KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI

NAMA

No Telp/HP

TEMPAT/TGL LAHIR

UMUR IBU

PEKERJAAN

: TIDAK BEKERJA

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN

STATUS PERKAWINAN

: KAWIN

STATUS GPA

: GRAVIDA

UMUR KEHAMILAN

TAKSIRAN PERSALINAN

NAMA PUSKESMAS

KODE SPECIMEN

CERAI HIDUP

Tahun

CERAI MATI

PARTUS

1. PNS

2. SWASTA

BLM KAWIN

ABORTUS

MINGGU

ALAMAT

PENDIDIKAN TERAKHIR :

1. SD

2. SMTP

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1.

Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis :

Ya

Tidak
Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Bila ya, gejalanya

Urine berwarna gelap (seperti teh)

Mata /kuku/kulit kuning

Gejala Lainnya
2.

:
:
:
:

Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?

Ya

Dimana :

Tidak

Kapan :
-

HBsAg
Anti HBs
Anti HBC
SGPT/ALT

Hasil
Hasil
Hasil
Hasil

:
:
:
:

.........
.........
.........
.........

- Anti Hbe
- HBeAg
- HBV DNA

Hasil : ........
Hasil : ........
Hasil : ........

3.

Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

4.

Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

5.

Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6.

Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

7.

Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

8.

Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?

1x

9.

Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

orang

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb?

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya?
(bila "tdk" langsung ke no. 11)
a. Bila ya, bagaimana hasilnya?
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4

2x

3x

Bila ya kapan :

Tidak

pasangan
Ya

lainnya

Dimana :

Tidak

Reaktif

Non Reaktif

Ya

c. Bila ya, bagaimana hasilnya?

< 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV

Ya

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir?

Tidak ada

Dimana :

Tidak
> 350 sel/ml

Kapan :

Ya

Tidak

Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat

NIP.

FORM : 9A

3. PEDAGANG

4. LAINNYA

3. SMTA

4. PT

NO

TGL REGISTRASI

NAMA

KODE
SPESIMEN

UMUR
(Th)

ALAMAT

PEKERJAAN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN (1.
PNS 2. Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

PENDIDIKAN ( 1.
SD 2. SLTP 3.
SLTA 4. PT

STATUS GPA
(GRAVIDA,
PARTUS,
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILAN
SEKARANG
(minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

PUSKESM

GEJALA
PERNAH PUNYA
GEJALA HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13

PERNAH TEST HEP B

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

HBV DNA

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

PERNAH TRANSFUSI
DARAH ( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

29

30

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan n

26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan n
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

29 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi da
30 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain

32 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah mengguna
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B

: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bil

37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan pe

38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, A
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4

43 - 44 : Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 se
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

KESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................
STATUS IMUNISASI HEP B
PUNYA PASANGAN
SEKS LAIN ( Ya/Tdk)

PERNAH MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM SUNTIK
BERSAMA (Ya/Tdk)

31

32

emeriksaan non reaktif

emeriksaan non reaktif

n transfusi darah

emodialisa

lain

ah menggunakan narkoba suntik bersama

HASIL TEST HIV

BELUM
PERNAH

1X

2X

3X

33

34

35

36

PERNAH SERUMAH
HUB DG
DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP
B (Ya/Tdk)
B SERUMAH

37

38

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

<= 350
sel/ml

>350sel/
ml

43

44

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

45

kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya

h dengan penderita Hepatitis

a, Saudara, Anak dll

Reaktif pada kolom 41

D4 > 350 sel/ml pada kolom 44

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

46

HBsAg

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

HBV DNA

TES HIV

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

NR

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs

F
F
(Ya/Tdk)
58

59

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

60

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TEMPAT
PERSALINAN

63

60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi

65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian

66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & WAKTU
BAYI DILAHIRKAN
(PUKUL)

64

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3
(BAYI)

65

66

67

68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET

75

(..)

FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR (TH)

VOLUME

TANGGAL
PENGAMBILAN
DARAH

TANGGAL
PEMISAHAN
DARAH

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

., ..tgltahun
Petugas Laboratorium puskesmas ...............

(..

Form : 9 C

g BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

....................................... PROPINSI
HUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

REAKTIF

NON REAKTIF

10

., ..tgltahun.
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(..)

No
: ..,./../..
Lamp
:
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan HBsAg metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

KODE SPESIMEN

VOLUME

TANGGAL
PENGAMBILAN DARAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

(......)

(......)

Form : 9 D

KETERANGAN
5

., ..tgltahun.

Pengirim Specimen,

(......)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPA
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN

NO

NAMA PUSKESMAS/
UNIT LAYANAN
KESEHATAN

KODE SPESIMEN

19
20
21

22
23
24
25
26

HBsAg
R
NR
4
5

ANTI HBs
(titer IU/L)
(titer IU/L)
6

Yuli
YULI87
IkehermIKEH87
19/5/2016
19/5/2016

20/5/2016
20/5/2016
20/5/2016
23/5/2016

Puji
PUJI830130HB191804018

Umiati UMIA82
SupartiSUPA79
Anggi ANGG92
Juwita JUWI94
WiwiwkWIWI89

36
29
33
34
36
24
23
26

HASIL PEMERIKSAAN
HBeAg
R
NR
7
8

Sri b tidak
Srimetidak
Sri P tidak
Warintidak
Bandatidak
Sri metidak
Sri P tidak
Sri P ya

ANTI HBe
R
NR
9
10

SMTA
SMTP
SMTP
SMTP
SMTP
SD
SMTA
SD

SGPT/ALT
(W : <32)
11

2,1,0
2,1,0
4,1,2
2,0,0
2,1,0
4,3,0
1,0,0
2,1,0
1,0,0

HBV DNA (IU/mL)

D
12

35
36
20
24

mg
mg
mg
mg

28 mg
24 mg
28 mg
32 mg
22 mg

27
28
29
30
31
32
33
34
35

24/5/2016
25/5/2016
26/5/2016
26/5/2016
27/5/2016
28/5/2016
28/5/2016
30/5/2016
30/5/2016

Tugina TUGI86
Sri wahSRIW79
Sri wahSRIW84
SudarmSUDA78
Novita NOVI94
SumartSUMA93
Sri rah SRIR86
Surti SURT85
Neli yu NELI89
T
TUMI77

30
36
32
38
21
23
30
30
26
39

Sri b tidak
Srimetidak
Sri b tidak
Sri b tidak
Sri b tidak
Sri P tidak
Sri P tidak
Sri Metidak
Sri b tidak
Sri P tidak

SMTP
SMTP
SMTP
SMTA
SMTP
SMTP
SMTP
PT
SMTA

3,1,1
2,1,0
2,1,0
2,1,0
1,0,0
2,1,0
3,2,0
2,1,0
1,0,0
3,2,0

20 mg
37 mg
32 mg
21 mg
38 mg
23 mg
22 mg
24 mg
37 mg
26 mg

Form : 9 E

UT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

..........

HBV DNA (IU/mL)

ND
13

12/6/2016
9/6/2016
8/9/2016
24/8/2016
/8/2016
22/8/2016
12/7/2016
10/6/2016
16/9/2016

x
x
x
x
x
x
x
x
x

INTERPRETASI
HASIL

SARAN TINDAK
LANJUT UNTUK KLIEN

SARAN TINDAK
LANJUT UNTUK BAYI

14

15

16

Tanggal : .......................

Penanggung Jawab
Pemeriksa,

23/12/2016x
7/6/2016 x
22/9/2016 x
29/8/2016 x
5/6/2016 x
22/7/2016 x
13/9/2016 x
17/9/2016 x
19/6/2016 x
22/8/2016 x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

R
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR

NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR

NR
NR

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

082385615229
082306186903
082307303220
085269035239
085218281172
0822826653238
085379429410
081212944959

085789908259
081272402771
085273632285
085379111795
081519373633
085269898180
085269972841
089632802844

GEJALA

NO

TGL
REGISTRAS NAMA
I

16-5-2016

3
Darwati

17-5-2016

Ambar

17-5-2016

Een Sasmita

17/5/2016

Supriati

17/5/2016

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

ALAMAT

PEKERJAAN
PEKERJA
(1. PNS 2.
AN
Swasta 3.
(Ya/Tdk)
Pedangan 4.
lainnya)
8

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

10

11

12

13

DARW760518HB191804018

40

Sri Pendowo

tidak

sma

2,1,0

12 mg

22-11-2016

AMBA880901HB191804018

28

Sri Pendowo

tidak

smp

3,1,1

22 mg

12/9/2016

21

Bandar Agung dusun 24

tidak

sma

1,0,0

5 mg

9/4/2016

SURP830328HB191984018

33

Sri bhawono

tidak

SMTP

5,2,2

17 mg

8/9/2016

Sumarni

SUMA751210HB191804018

41

Sri bhawono ds.8

tidak

SD

3,2,0

24 mg

/8/2016

17/5/2016

Sugiyanti

SUGI880905HB191804018

26

Bandar Agung dusun 19

tidak

1,0,0

32 mg

11/7/2016

17/5/2016

Yuliani

YULI831224HB191804018

33

Sri Pendowo ds.4

tidak

pt

2,1,0

35 mg

2/7/2016

17/5/2016

Karsini

KARS801211HB191804018

35

Sri Pendowo ds.3

tidak

SMTP

3,2,0

34 mg

27/3/2017

17/5/2016

Sutami

SUTA920404HB191804018

25

Sri Pendowo ds.4

tidak

SMTP

2,1,0

28 mg

22/8/2016

10

17/5/2016

Tuti suryani

TUTI960408HB191804018

20

Sri Bhawono ds.6

tidak

SMTP

1,0,0

26 mg

12/8/2016

11

18/5/2016

Sulastri

SULA940510HB191804018

22

Sri Pendowo ds.2

tidak

SD

3,1,1

24 mg

13/8/2016

12

18/5/2016

Juwariah

JUWA810515HB191804018

35

Sri Bhawono

tidak

PT

2,1,0

20 mg

11/9/2016

13

18/5/2016

Siti Sahara

SITI820812HB191804018

34

Sri Pendowo ds.5

tidak

4,3,0

32 mg

22/6/2016

14

18/5/2016

Aulia

AULI860812HB191804018

32

Sri Pendowo ds.6

tidak

SMTP

2,1,0

33 mg

20/6/2016

15

18/5/2016

Putri Eriyanti

PUTR940215HB191804018

22

Sri Pendowo ds.5

tidak

SMTA

1,0,0

35 mg

25/6/2016

16

19/5/2016

Lia Risky

LIAR901101HB191804018

25

Sri menanti ds.8

tidak

PT

1,0,0

28 mg

15/9/2016

17

19/5/2016

Sri sungwarti

SRIS780815HB191084018

37

Sri menanti ds.8

tidak

SMTA

2,1,0

21 mg

24/9/2016

18

19/5/2016

Maria Elly

MARI851204HB191804018

30

Bandar Agung

tidak

SMTA

2,1,0

35 mg

12/6/2016

19

19/5/2016

Yuli

YULI870714HB191804018

36

Sri bhawono ds.2

tidak

SMTP

2,1,0

36 mg

9/6/2016

20

19/5/2016

Ikeherminingsi

IKEH870104HB191804018

29

Srimenanti ds.6

tidak

SMTP

4,1,2

20 mg

8/9/2016

21

19/5/2016

Puji

PUJI830130HB191804018

33

Sri Pendowo ds.5

tidak

SMTP

2,0,0

24 mg

24/8/2016

22

19/5/2016

Umiati

UMIA820128HB191804018

34

Waringin jaya ds.3

tidak

SMTP

2,1,0

28 mg

/8/2016

23

20/5/2016

Suparti

SUPA790510HB191804018

36

Bandar Agung

tidak

SD

4,3,0

24 mg

22/8/2016

24

20/5/2016

Anggi

ANGG920725HB191804018

24

Sri menanti

tidak

SMTA

1,0,0

28 mg

12/7/2016

25

20/5/2016

Juwita

JUWI940205HB191804018

23

Sri Pendowo

tidak

SD

2,1,0

32 mg

10/6/2016

26

23/5/2016

Wiwiwk

WIWI890225HB191804018

26

Sri Pendowo ds.8

1,0,0

22 mg

16/9/2016

27

24/5/2016

Tuginah

TUGI860607HB191804018

30

Sri bhawono

tidak

SMTP

3,1,1

20 mg

23/12/2016

28

25/5/2016

Sri wahyuni

SRIW790525HB191804018

36

Srimenanti ds.6

tidak

SMTP

2,1,0

37 mg

7/6/2016

29

26/5/2016

Sri wahyuni

SRIW840805HB191804018

32

Sri bhawono

tidak

SMTP

2,1,0

32 mg

22/9/2016

EENS950408HB19180408

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

ya

PERNAH TEST HEP B

TEMPAT

14

15

16

30

26/5/2016

Sudarmini

SUDA781028HB191804018

38

Sri bhawono

tidak

31

27/5/2016

Novita

NOVI941102HB191804018

21

Sri bhawono ds.3

tidak

32

28/5/2016

Sumarti

SUMA930719HB191804018

23

Sri Pendowo ds.8

tidak

33

28/5/2016

Sri rahayu

SRIR860815HB191804018

30

Sri Pendowo ds.7

34

30/5/2016

Surti

SURT850722HB191804018

30

35

30/5/2016

Neli yuarda n

NELI891126HB191804018

36

30/5/2016

Tumilah

37

30/5/2016

38

2,1,0

21 mg

29/8/2016

1,0,0

38 mg

5/6/2016

SMTP

2,1,0

23 mg

22/7/2016

tidak

SMTP

3,2,0

22 mg

13/9/2016

Sri Menanti ds.2

tidak

SMTP

2,1,0

24 mg

17/9/2016

26

Sri bhawono ds.4

tidak

PT

1,0,0

37 mg

19/6/2016

TUMI770415HB191804018

39

Sri Pendowo ds.7

tidak

SMTA

3,2,0

26 mg

22/8/2016

Sri Riyanti

SRIR970221HB191804018

19

Sri pendowo

tidak

SMTP

1,0,0

16 mg

30/5/2016

Suparmi

SUPA770417HB191804018

39

Sri bhawono

tidak

SMTA

3,1,1

29 mg

1/8/2016

39

30/5/2016

Dwi

DWII930330HB191804018

22

Sri bhawono

tidak

SMTA

1,0,0

34 mg

21/6/2016

40

30/5/2016

Supini

SUPI760609HB191804018

40

Sri Pendowo

tidak

SD

2,1,0

15 mg

22/10/2016

41

30/5/2016

Diana

DIAN980211HB191804018

19

Waringin jaya ds.3

tidak

SMTA

1,0,0

32 mg

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

SMTA

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI

PUSKESMAS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PRO
TAHUN 2016

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

STATUS IMUNISASI HEP

B

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

33

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

PERNAH
SERUMAH DG
PENDERITA
BELUM
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk)
PERNAH

34

35

36

37

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
29 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
30 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
32 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
43 - 44 : Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

G MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

A LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
UN 2016

HASIL TEST HIV

HUB DG
PENDERITA
HEP B
SERUMAH

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

38

39

REAKTIF

40

NON
REAKTIF

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

41

42

<= 350
sel/ml

>350sel/ml

43

44

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

HBV DNA

TES HIV

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

48

49

50

51

52

53

54

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)

45

46

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

58

59

tidak

60

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak
NR

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

NR

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

FORM : 9 B

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3
(BAYI)

65

66

67

68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET/NO HP

75
082373068760
085268961275
082176405422
085383073186
082371378800
082282615262
085381165666
085383103253
085273049171
085764788830
085279103088
082177249200
085269051237
082388538458
085379235443
082385615229
082306186903
082307303220
085269035239
085218281172
0822826653238
085379429410
081212944959
085789908259
081272402771
085273632285

085379111795
081519373633
085269898180
085269972841
089632802844
085268122315
08237526111
082281653140

Sri Bhawono, 4 Juni 2016

Pengelula Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

NO

TGL
REGISTRASI

NAMA

6/1/2016

3
Mey Eka

6/2/2016

Mey Indriyani

6/2/2016

Yunanik

6/3/2016

Yuli setiyani

6/3/2016

6/6/2016

7
8

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

MEYE960507HB191804018

20

MEYI931015HB191804018

23

YUNA850409HB191804018

31

YULI850802HB191804018

31

Siti Nafsiah

SITI800309HB191804018

35

Syifa

SYIF970301HB191804018

28

6/7/2016

Sariani

SARI741004HB191804018

42

6/7/2016

Siti Rohatun

SITI830826HB191804018

33

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

30

10

6/9/2016

Siti Aminah

SITI850509HB191804018

31

11

6/9/2016

Mira asih

MIRA811112HB191804018

35

12

6/10/2016

TITIK

TITI880806HB191804018

28

13

6/9/2016

Ana Leviana

ANAL921225HB191804018

28

14

6/13/2016

Tutik Winingsih

TUTI820610HB191804018

30

15

6/13/2016

Rohani Retnowati

ROHA940327HB191804018

23

16

6/17/2016

Tri komsiati

TRIK880416HB191804018

28

17

6/17/2016

Fidini Khasanah

FIDI930401HB191804018

24

18

6/15/2016

Masita

MASI860404HB191804018

35

19

6/15/2016

Susi susanti

SUSI960527HB191804018

20

20

6/17/2016

Oktalia

OKTA920619HB191804018

24

21

6/18/2016

Nailul fadilah

NAIL921120HB191804018

23

22

6/20/2016

Nuryani

NURY821111HB191804018

34

23

6/23/2016

Parni

PARN801018HB191804018

38

24

6/23/2016

Suisti

SUIS870623HB191804018

28

25

6/20/2016

Antini

ANTI771212HB191804018

40

26

6/23/2016

Sri Ayu

SRIA970831HB191804018

19

27

6/23/2016

Eka Septiani

EKAS970902HB191804018

18

28

6/24/2016

Widi P

WIDI870419HB191804018

28

29

6/21/2016

Rosita

ROSI860820HB191804018

32

30

6/21/2016

Supiati

SUPI770706HB191804018

39

31

6/25/2016

Sukatmi

SUKA750401HB191804018

40

32

6/24/2016

Siti Fatimah

SITI800801HB191804018

36

33

6/24/2016

Lia tri Wahyuni

LIAT940820HB191804018

22

34

6/24/2016

Naila wati

NAIL920429HB191804018

24

35

6/27/2016

Apriani

Apri930416HB191804018

23

36

6/24/2016

Siti Dwi Astuti

SITI990301HB191804018

17

37

6/25/2016

Desi tri Wahyu

DESI971231HB191804018

19

38

6/25/2016

Mariyati

MARY870525HB191804018

26

39

6/25/2016

Maryanti

MARY871005HB191804018

28

40

6/29/2016

Juarseh

JUAR851115HB191804018

31

41

6/29/2016

Astiah

ASTI911021HB191804018

24

42

6/29/2016

Sri Utami

SRIU860712HB191804018

28

43

6/13/2016

Tutik winingsih

TUTI820610HB191804018

30

44

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

28

45

6/22/2016

Endang

ENDA811010HB191804018

35

46

6/22/2016

Siti Khoiriah

SITI881030HB191804018

26

47

6/22/2016

Muslimah

MUSL860205HB191804018

30

48

6/25/2016

Suliyanti

SULI780324HB191804018

38

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik d

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (1

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pem

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pem

ALAMAT

PEKERJA
AN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN
(1. PNS 2.
Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

22

../10/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

37

6/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

36

7/2/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

2,1,0

14

12/3/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

3,2,0

28

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

28

Sri Menanti

tidak

SMA

4,3,0

16

../11/2016

Sri Bhawono

tidak

PT

3,1,0

16

11/24/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

11/15/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

3,2,0

19

10/31/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,0

32

7/28/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

21

10/18/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

24

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

34

10/10/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

30

8/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

33

7/27/2016

Sri Menanti

tidak

SMA

1,0,0

30

8/23/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

3,2,0

20

11/17/2016

Sri Pendowo

tidak

SMP

1,0,0

35

7/5/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

35

7/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

40

6/20/2016

Sri Bhawono

ya

PT

3,2,0

36

7/2/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

28

9/5/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,1

31

8/20/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,3,0

32

7/10/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

28

../8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

31

7/12/2016

Sri Pendowo

tidak

PT

1,0,0

30

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SD

2,1,0

24

10/12/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

14

12/8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

4,2,1

36

../6/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,2,1

16

12/18/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

7/23/2016

Waringim Jaya

tidak

SMA

1,0,0

31

7/25/2016

8/3/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

8/13/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0.0

33

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

20

10/19/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

30

8/22/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

35

7/11/2016

Sadar Sriwijaya

tidak

SD

2,1,0

30

8/16/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

16

11/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

29

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

34

7/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

34

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

16

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

37

Sri Pendowo

tidak

SMP

4,3,0

24

9/24/2016

ri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

o fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

ah untuk ditindaklanjuti
atau Tidak, bila tidak bekerja

aat bumil datang

ng dalam minggu
hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

elap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

olom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

ksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

asil pemeriksaan

saan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

GEJALA
PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

18

19

20

21

22

23

24

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

23 : Tulis di kolom dengan an

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila

28 : Tulis di kolom dengan an

29 : Contreng () bila pernah
30 : Contreng () bila pernah

31 : Contreng () bila punya p

32 : Contreng () bila pernah

33 - 36 : Tulis status imunisasi He

: Contreng [] status imuni

37 : Tulis Ya bila pernah seru

38 : Bila no 37 Ya , maka tuli

39 : Tulis Ya, bila pernah tes H

40 - 41 : Contreng () bila hasil te

42 : Tulis Ya, bila pernah tes C

43 - 44 : Contreng () bila hasil te

45 : Tulis Ya, bila bumil perna

46 : Tulis Ya, bila bumil perna

FORMULIR REGISTRASI IBU HA

PUSKESMAS SRI BHAWONO

ANTI HBe

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

NR

(IU/ml)

25

26

27

28

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
: Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
: Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
: Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
: Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
: Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
: Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

AS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2016
STATUS IMUNISASI HEP
B

BELUM
PERNAH

33

HASIL TEST HIV

PERNAH
HUB DG
SERUMAH DG PENDERITA
PENDERITA
HEP B
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH

34

35

36

37

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

38

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

<= 350
sel/ml

43

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

eng [] sesuai status nya

HASIL PERIKSA CD4

>350sel/ml

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

44

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

48

49

50

51

52

53

54

45

46

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriks
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemerik

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriks
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan n

58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pe
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs

61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau

62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis ob
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pem
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

ETELAH DETEKSI DINI

HBV DNA

TES HIV

(IU/ml)

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)
58

59

60

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

f dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif

hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif

itif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

onitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

aktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

k mendapat konseling

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

65

66

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3
(BAYI)

67

68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

73

Sri Bhawono, 4 J

Friday, July 01, 2016

Pengelula Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

FORM : 9 B

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

74

KET/NO HP

75
081367542764
085213558479
0
085213306071
0
085783192250
082372000665
085269554578
082376907123
082282951614
0
085273477891
085377902000
082213960233
0
082176580697
085768220156
085267737466
085669811184
081368358576
081325200460
085269976060
085380265880
08537852214
085269712560
085841355046
081367052992
082176580171
085381797628
081311399097
081279558810
082371799254
0
085774008748

081272914056
085208030068
081541297120
081350023529
082306006453
082306038968
082375951203
085366430029
0
0
0
0
0
0

NO

TGL
REGISTRASI

NAMA

9/14/2016

3
siti handayani

9/19/2016

Janah wati

9/16/2016

SITI Nurjanah

9/15/2016

Narti

9/15/2016

9/22/2016

9/20/2016

9/26/2016

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

SITI900915HB191804018

32

JANA920828HB191804018

35

SITI961005HB191804018

20

NART760505HB191804018

40

Vina lestari

VINA950101HB191804018

22

Kurniati

KURN970818HB191804018

19

Ani prihatin

ANIP810424HB191804018

36

Dian kumala sari

DIAN940803HB191804018

22

9/27/2016

Indah dwi rahayu

INDA910801HB191804018

24

10

9/22/2016

Atini

ATIN831206HB191804018

33

11

9/26/2016

Ema kurniawati

EMAK950604HB191804018

21

12

9/28/2016

Sri kusrini

SRIK821028HB191804018

34

13

9/29/2016

Tri hartati

TRIH951209HB191804018

22

14

9/29/2016

Rini Suhartati

RINI950216HB191804018

21

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik d

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (1

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pem

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pem

ALAMAT

PEKERJA
AN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN
(1. PNS 2.
Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

SMP

2,1,0

14

2/2/2017

Tidak

PT

2,0,1

35

8/28/2016

Tidak

SMA

1,0,0

36

9/23/2016

Bandar Agung

Tidak

SMP

6,5,0

31

11/7/2016

Sripendowo

Tidak

SMA

1,0,0

33

11/2/2016

Bandar Agung

Tidak

SMP

1,0,0

24

11/10/2016

Sribhawono

Tidak

SMA

3,2,0

20

7/8/2017

Sribhawono

Tidak

SMA

1,0,0

10

4/15/2017

Sribhawono

Tidak

SMA

1,0,0

26

10/5/2016

Sadar sriwijaya

Tidak

SD

2,1,0

24

9/22/2016

Bandar Agung

Tidak

SMA

1,0,0

27

12/9/2016

Sribhawono

Tidak

SMA

2,1,0

12

3/15/2017

Bandar Agung

Tidak

SMA

1,0,0

37

10/1/2016

Sri pendowo

Tidak

SMA

1,0,0

37

10/31/2016

Bandar Agung

Tidak

Sripendowo
Bandar Agung

ri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

o fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

ah untuk ditindaklanjuti
atau Tidak, bila tidak bekerja

aat bumil datang

ng dalam minggu
hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

elap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

olom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

ksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

asil pemeriksaan

saan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

GEJALA
PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

18

19

20

21

22

23

24

23 : Tulis di kolom dengan an

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila

28 : Tulis di kolom dengan an

29 : Contreng () bila pernah
30 : Contreng () bila pernah

31 : Contreng () bila punya p

32 : Contreng () bila pernah

33 - 36 : Tulis status imunisasi He

: Contreng [] status imuni

37 : Tulis Ya bila pernah seru

38 : Bila no 37 Ya , maka tuli

39 : Tulis Ya, bila pernah tes H

40 - 41 : Contreng () bila hasil te

42 : Tulis Ya, bila pernah tes C

43 - 44 : Contreng () bila hasil te

45 : Tulis Ya, bila bumil perna

46 : Tulis Ya, bila bumil perna

FORMULIR REGISTRASI IBU HA

PUSKESMAS SRI BHAWONO

ANTI HBe

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

NR

(IU/ml)

25

26

27

28

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
: Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
: Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
: Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
: Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
: Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
: Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

MAS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2016
STATUS IMUNISASI HEP
B

BELUM
PERNAH

33

HASIL TEST HIV

PERNAH
HUB DG
SERUMAH DG PENDERITA
PENDERITA
HEP B
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH

34

35

36

37

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

38

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

<= 350
sel/ml

43

eng [] sesuai status nya

HASIL PERIKSA CD4

>350sel/ml

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

44

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

48

49

50

51

52

53

54

45

46

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriks
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemerik

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriks
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan n

58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pe
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs

61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau

62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis ob
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pem
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

ETELAH DETEKSI DINI

HBV DNA

TES HIV

(IU/ml)

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)
58

59

60

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak
tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

f dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif

hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif

itif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

onitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

aktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

k mendapat konseling

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

65

66

HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3 (BAYI)

67

68

69

Sri Bhawono

HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

Saturday, October 01, 2016

Pengelola Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

FORM : 9 B

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET/NO HP

75
085269586977
0823756602208
0
085377981254
081271847316
082281417613
081371145770
0
081373719866
0
08566982280
0
085213280912
085210883434

NO

TGL
REGISTRASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik d

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (1

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pem

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pem

ALAMAT

PEKERJA
AN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN
(1. PNS 2.
Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

tidak

SMP

1,0,0

22

../10/2016

tidak

SMP

1,0,0

37

6/17/2016

tidak

SMP

2,1,0

36

7/2/2016

tidak

SMP

2,1,0

14

12/3/2016

tidak

SMP

3,2,0

28

tidak

SMP

1,0,0

28

tidak

SMA

4,3,0

16

../11/2016

tidak

PT

3,1,0

16

11/24/2016

tidak

SMP

2,1,0

18

11/15/2016

tidak

SMP

3,2,0

19

10/31/2016

tidak

SMA

3,2,0

32

7/28/2016

tidak

SMA

2,1,0

21

10/18/2016

tidak

SMA

2,1,0

24

../7/2016

tidak

SMP

2,1,0

34

10/10/2016

tidak

SMA

1,0,0

30

8/17/2016

tidak

SMP

2,1,0

33

7/27/2016

tidak

SMA

1,0,0

30

8/23/2016

tidak

SD

3,2,0

20

11/17/2016

tidak

SMP

1,0,0

35

7/5/2016

tidak

SMA

1,0,0

35

7/7/2016

tidak

SMP

1,0,0

40

6/20/2016

ya

PT

3,2,0

36

7/2/2016

tidak

SMA

2,1,0

28

9/5/2016

tidak

SMA

3,2,1

31

8/20/2016

tidak

SD

4,3,0

32

7/10/2016

tidak

SD

1,0,0

28

../8/2016

tidak

SD

1,0,0

31

7/12/2016

tidak

PT

1,0,0

30

8/27/2016

tidak

SD

2,1,0

24

10/12/2016

tidak

SMP

3,2,0

14

12/8/2016

tidak

SD

4,2,1

36

../6/2016

tidak

SD

4,2,1

16

12/18/2016

tidak

SMA

1,0,0

28

7/23/2016

tidak

SMA

1,0,0

31

7/25/2016

8/3/2016

tidak

SMA

1,0,0

28

8/13/2016

tidak

SMP

1,0.0

33

../7/2016

tidak

SMP

1,0,0

20

10/19/2016

tidak

SMP

2,1,0

30

8/22/2016

tidak

SMP

2,1,0

35

7/11/2016

tidak

SD

2,1,0

30

8/16/2016

tidak

SMA

1,0,0

16

11/7/2016

tidak

SMP

3,2,0

29

8/27/2016

tidak

SMP

3,2,0

34

7/17/2016

tidak

SMP

2,1,0

18

tidak

SMP

2,1,0

34

tidak

SMA

2,1,0

16

tidak

SMA

2,1,0

37

tidak

SMP

4,3,0

24

9/24/2016

ri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

o fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

ah untuk ditindaklanjuti
atau Tidak, bila tidak bekerja

aat bumil datang

ng dalam minggu
hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

elap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

olom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

ksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

asil pemeriksaan

saan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

GEJALA
PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

18

19

20

21

22

23

24

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

23 : Tulis di kolom dengan an

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila

28 : Tulis di kolom dengan an

29 : Contreng () bila pernah
30 : Contreng () bila pernah

31 : Contreng () bila punya p

32 : Contreng () bila pernah

33 - 36 : Tulis status imunisasi He

: Contreng [] status imuni

37 : Tulis Ya bila pernah seru

38 : Bila no 37 Ya , maka tuli

39 : Tulis Ya, bila pernah tes H

40 - 41 : Contreng () bila hasil te

42 : Tulis Ya, bila pernah tes C

43 - 44 : Contreng () bila hasil te

45 : Tulis Ya, bila bumil perna

46 : Tulis Ya, bila bumil perna

FORMULIR REGISTRASI IBU HA

PUSKESMAS SRI BHAWONO

ANTI HBe

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

NR

(IU/ml)

25

26

27

28

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
: Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
: Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
: Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
: Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
: Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
: Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

MAS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2016
STATUS IMUNISASI HEP
B

BELUM
PERNAH

33

HASIL TEST HIV

PERNAH
HUB DG
SERUMAH DG PENDERITA
PENDERITA
HEP B
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH

34

35

36

37

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

38

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

<= 350
sel/ml

43

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

eng [] sesuai status nya

HASIL PERIKSA CD4

>350sel/ml

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

44

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

48

49

50

51

52

53

54

45

46

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriks
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemerik

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriks
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan n

58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pe
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs

61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau

62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis ob
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pem
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

ETELAH DETEKSI DINI

HBV DNA

TES HIV

(IU/ml)

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)
58

59

60

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

f dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif

hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif

itif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

onitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

aktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

k mendapat konseling

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

65

66

HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3 (BAYI)

67

68

69

HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

Sri Bhawono

Saturday, October 01, 2016

Pengelola Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

FORM : 9 B

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET/NO HP

75
081367542764
085213558479
0
085213306071
0
085783192250
082372000665
085269554578
082376907123
082282951614
0
085273477891
085377902000
082213960233
0
082176580697
085768220156
085267737466
085669811184
081368358576
081325200460
085269976060
085380265880
08537852214
085269712560
085841355046
081367052992
082176580171
085381797628
081311399097
081279558810
082371799254
0
085774008748

081272914056
085208030068
081541297120
081350023529
082306006453
082306038968
082375951203
085366430029
0
0
0
0
0
0

NO

TGL
REGISTRASI

NAMA

6/1/2016

3
Mey Eka

6/2/2016

Mey Indriyani

6/2/2016

Yunanik

6/3/2016

Yuli setiyani

6/3/2016

6/6/2016

7
8

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

MEYE960507HB191804018

20

MEYI931015HB191804018

23

YUNA850409HB191804018

31

YULI850802HB191804018

31

Siti Nafsiah

SITI800309HB191804018

35

Syifa

SYIF970301HB191804018

28

6/7/2016

Sariani

SARI741004HB191804018

42

6/7/2016

Siti Rohatun

SITI830826HB191804018

33

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

30

10

6/9/2016

Siti Aminah

SITI850509HB191804018

31

11

6/9/2016

Mira asih

MIRA811112HB191804018

35

12

6/10/2016

TITIK

TITI880806HB191804018

28

13

6/9/2016

Ana Leviana

ANAL921225HB191804018

28

14

6/13/2016

Tutik Winingsih

TUTI820610HB191804018

30

15

6/13/2016

Rohani Retnowati

ROHA940327HB191804018

23

16

6/17/2016

Tri komsiati

TRIK880416HB191804018

28

17

6/17/2016

Fidini Khasanah

FIDI930401HB191804018

24

18

6/15/2016

Masita

MASI860404HB191804018

35

19

6/15/2016

Susi susanti

SUSI960527HB191804018

20

20

6/17/2016

Oktalia

OKTA920619HB191804018

24

21

6/18/2016

Nailul fadilah

NAIL921120HB191804018

23

22

6/20/2016

Nuryani

NURY821111HB191804018

34

23

6/23/2016

Parni

PARN801018HB191804018

38

24

6/23/2016

Suisti

SUIS870623HB191804018

28

25

6/20/2016

Antini

ANTI771212HB191804018

40

26

6/23/2016

Sri Ayu

SRIA970831HB191804018

19

27

6/23/2016

Eka Septiani

EKAS970902HB191804018

18

28

6/24/2016

Widi P

WIDI870419HB191804018

28

29

6/21/2016

Rosita

ROSI860820HB191804018

32

30

6/21/2016

Supiati

SUPI770706HB191804018

39

31

6/25/2016

Sukatmi

SUKA750401HB191804018

40

32

6/24/2016

Siti Fatimah

SITI800801HB191804018

36

33

6/24/2016

Lia tri Wahyuni

LIAT940820HB191804018

22

34

6/24/2016

Naila wati

NAIL920429HB191804018

24

35

6/27/2016

Apriani

Apri930416HB191804018

23

36

6/24/2016

Siti Dwi Astuti

SITI990301HB191804018

17

37

6/25/2016

Desi tri Wahyu

DESI971231HB191804018

19

38

6/25/2016

Mariyati

MARY870525HB191804018

26

39

6/25/2016

Maryanti

MARY871005HB191804018

28

40

6/29/2016

Juarseh

JUAR851115HB191804018

31

41

6/29/2016

Astiah

ASTI911021HB191804018

24

42

6/29/2016

Sri Utami

SRIU860712HB191804018

28

43

6/13/2016

Tutik winingsih

TUTI820610HB191804018

30

44

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

28

45

6/22/2016

Endang

ENDA811010HB191804018

35

46

6/22/2016

Siti Khoiriah

SITI881030HB191804018

26

47

6/22/2016

Muslimah

MUSL860205HB191804018

30

48

6/25/2016

Suliyanti

SULI780324HB191804018

38

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik d

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (1

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pem

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pem

ALAMAT

PEKERJA
AN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN
(1. PNS 2.
Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

22

../10/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

37

6/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

36

7/2/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

2,1,0

14

12/3/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

3,2,0

28

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

28

Sri Menanti

tidak

SMA

4,3,0

16

../11/2016

Sri Bhawono

tidak

PT

3,1,0

16

11/24/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

11/15/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

3,2,0

19

10/31/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,0

32

7/28/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

21

10/18/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

24

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

34

10/10/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

30

8/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

33

7/27/2016

Sri Menanti

tidak

SMA

1,0,0

30

8/23/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

3,2,0

20

11/17/2016

Sri Pendowo

tidak

SMP

1,0,0

35

7/5/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

35

7/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

40

6/20/2016

Sri Bhawono

ya

PT

3,2,0

36

7/2/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

28

9/5/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,1

31

8/20/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,3,0

32

7/10/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

28

../8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

31

7/12/2016

Sri Pendowo

tidak

PT

1,0,0

30

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SD

2,1,0

24

10/12/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

14

12/8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

4,2,1

36

../6/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,2,1

16

12/18/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

7/23/2016

Waringim Jaya

tidak

SMA

1,0,0

31

7/25/2016

8/3/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

8/13/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0.0

33

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

20

10/19/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

30

8/22/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

35

7/11/2016

Sadar Sriwijaya

tidak

SD

2,1,0

30

8/16/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

16

11/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

29

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

34

7/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

34

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

16

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

37

Sri Pendowo

tidak

SMP

4,3,0

24

9/24/2016

ri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

o fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

ah untuk ditindaklanjuti
atau Tidak, bila tidak bekerja

aat bumil datang

ng dalam minggu
hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

elap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

olom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

ksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

asil pemeriksaan

saan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

GEJALA
PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

18

19

20

21

22

23

24

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

23 : Tulis di kolom dengan an

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila

28 : Tulis di kolom dengan an

29 : Contreng () bila pernah
30 : Contreng () bila pernah

31 : Contreng () bila punya p

32 : Contreng () bila pernah

33 - 36 : Tulis status imunisasi He

: Contreng [] status imuni

37 : Tulis Ya bila pernah seru

38 : Bila no 37 Ya , maka tuli

39 : Tulis Ya, bila pernah tes H

40 - 41 : Contreng () bila hasil te

42 : Tulis Ya, bila pernah tes C

43 - 44 : Contreng () bila hasil te

45 : Tulis Ya, bila bumil perna

46 : Tulis Ya, bila bumil perna

FORMULIR REGISTRASI IBU HA

PUSKESMAS SRI BHAWONO

ANTI HBe

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

NR

(IU/ml)

25

26

27

28

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
: Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
: Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
: Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
: Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
: Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
: Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

MAS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2016
STATUS IMUNISASI HEP
B

BELUM
PERNAH

33

HASIL TEST HIV

PERNAH
HUB DG
SERUMAH DG PENDERITA
PENDERITA
HEP B
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH

34

35

36

37

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

38

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

<= 350
sel/ml

43

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

eng [] sesuai status nya

HASIL PERIKSA CD4

>350sel/ml

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

44

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

48

49

50

51

52

53

54

45

46

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriks
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemerik

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriks
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan n

58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pe
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs

61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau

62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis ob
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pem
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

ETELAH DETEKSI DINI

HBV DNA

TES HIV

(IU/ml)

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)
58

59

60

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

f dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif

hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif

itif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

onitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

aktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

k mendapat konseling

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

65

66

HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3 (BAYI)

67

68

69

HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

Sri Bhawono

Saturday, October 01, 2016

Pengelola Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

FORM : 9 B

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET/NO HP

75
081367542764
085213558479
0
085213306071
0
085783192250
082372000665
085269554578
082376907123
082282951614
0
085273477891
085377902000
082213960233
0
082176580697
085768220156
085267737466
085669811184
081368358576
081325200460
085269976060
085380265880
08537852214
085269712560
085841355046
081367052992
082176580171
085381797628
081311399097
081279558810
082371799254
0
085774008748

081272914056
085208030068
081541297120
081350023529
082306006453
082306038968
082375951203
085366430029
0
0
0
0
0
0

NO

TGL
REGISTRASI

NAMA

6/1/2016

3
Mey Eka

6/2/2016

Mey Indriyani

6/2/2016

Yunanik

6/3/2016

Yuli setiyani

6/3/2016

6/6/2016

7
8

KODE SPESIMEN

UMUR
(Th)

MEYE960507HB191804018

20

MEYI931015HB191804018

23

YUNA850409HB191804018

31

YULI850802HB191804018

31

Siti Nafsiah

SITI800309HB191804018

35

Syifa

SYIF970301HB191804018

28

6/7/2016

Sariani

SARI741004HB191804018

42

6/7/2016

Siti Rohatun

SITI830826HB191804018

33

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

30

10

6/9/2016

Siti Aminah

SITI850509HB191804018

31

11

6/9/2016

Mira asih

MIRA811112HB191804018

35

12

6/10/2016

TITIK

TITI880806HB191804018

28

13

6/9/2016

Ana Leviana

ANAL921225HB191804018

28

14

6/13/2016

Tutik Winingsih

TUTI820610HB191804018

30

15

6/13/2016

Rohani Retnowati

ROHA940327HB191804018

23

16

6/17/2016

Tri komsiati

TRIK880416HB191804018

28

17

6/17/2016

Fidini Khasanah

FIDI930401HB191804018

24

18

6/15/2016

Masita

MASI860404HB191804018

35

19

6/15/2016

Susi susanti

SUSI960527HB191804018

20

20

6/17/2016

Oktalia

OKTA920619HB191804018

24

21

6/18/2016

Nailul fadilah

NAIL921120HB191804018

23

22

6/20/2016

Nuryani

NURY821111HB191804018

34

23

6/23/2016

Parni

PARN801018HB191804018

38

24

6/23/2016

Suisti

SUIS870623HB191804018

28

25

6/20/2016

Antini

ANTI771212HB191804018

40

26

6/23/2016

Sri Ayu

SRIA970831HB191804018

19

27

6/23/2016

Eka Septiani

EKAS970902HB191804018

18

28

6/24/2016

Widi P

WIDI870419HB191804018

28

29

6/21/2016

Rosita

ROSI860820HB191804018

32

30

6/21/2016

Supiati

SUPI770706HB191804018

39

31

6/25/2016

Sukatmi

SUKA750401HB191804018

40

32

6/24/2016

Siti Fatimah

SITI800801HB191804018

36

33

6/24/2016

Lia tri Wahyuni

LIAT940820HB191804018

22

34

6/24/2016

Naila wati

NAIL920429HB191804018

24

35

6/27/2016

Apriani

Apri930416HB191804018

23

36

6/24/2016

Siti Dwi Astuti

SITI990301HB191804018

17

37

6/25/2016

Desi tri Wahyu

DESI971231HB191804018

19

38

6/25/2016

Mariyati

MARY870525HB191804018

26

39

6/25/2016

Maryanti

MARY871005HB191804018

28

40

6/29/2016

Juarseh

JUAR851115HB191804018

31

41

6/29/2016

Astiah

ASTI911021HB191804018

24

42

6/29/2016

Sri Utami

SRIU860712HB191804018

28

43

6/13/2016

Tutik winingsih

TUTI820610HB191804018

30

44

6/9/2016

Kartini

KART860311HB191804018

28

45

6/22/2016

Endang

ENDA811010HB191804018

35

46

6/22/2016

Siti Khoiriah

SITI881030HB191804018

26

47

6/22/2016

Muslimah

MUSL860205HB191804018

30

48

6/25/2016

Suliyanti

SULI780324HB191804018

38

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sri Bhawono,

Suwanto, SKM., M.Kes

NIP 19730402 199703 1 004

dst.
Ket :
1

: Tulis Nomor urut

: Tulis tgl registrasi klien

: Tulis nama lengkap klien

: Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan

: Tulis umur klien saat ini dengan angka

: Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti

: Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja

: Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

: Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil

10

: Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang

11

: Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu

12

: Tulis taksiran partus bumil

13

: Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

14 - 15

: Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik d

16 - 17

: Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (1

18 - 19

: Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pem

20

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

21 - 22

: Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pem

ALAMAT

PEKERJA
AN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN
(1. PNS 2.
Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

STATUS
PENDIDIKAN
GPA
( 1. SD 2.
(GRAVIDA,
SLTP 3.
PARTUS,
SLTA 4. PT
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILA
N
SEKARAN
G (minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

22

../10/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

37

6/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

36

7/2/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

2,1,0

14

12/3/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

3,2,0

28

Sri Bhawono

tidak

SMP

1,0,0

28

Sri Menanti

tidak

SMA

4,3,0

16

../11/2016

Sri Bhawono

tidak

PT

3,1,0

16

11/24/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

11/15/2016

Sri Menanti

tidak

SMP

3,2,0

19

10/31/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,0

32

7/28/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

21

10/18/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

24

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

34

10/10/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

30

8/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

33

7/27/2016

Sri Menanti

tidak

SMA

1,0,0

30

8/23/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

3,2,0

20

11/17/2016

Sri Pendowo

tidak

SMP

1,0,0

35

7/5/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

35

7/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

40

6/20/2016

Sri Bhawono

ya

PT

3,2,0

36

7/2/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

28

9/5/2016

Sri Bhawono

tidak

SMA

3,2,1

31

8/20/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,3,0

32

7/10/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

28

../8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

1,0,0

31

7/12/2016

Sri Pendowo

tidak

PT

1,0,0

30

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SD

2,1,0

24

10/12/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

14

12/8/2016

Bandar Agung

tidak

SD

4,2,1

36

../6/2016

Sri Bhawono

tidak

SD

4,2,1

16

12/18/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

7/23/2016

Waringim Jaya

tidak

SMA

1,0,0

31

7/25/2016

8/3/2016

Sri Pendowo

tidak

SMA

1,0,0

28

8/13/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0.0

33

../7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

1,0,0

20

10/19/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

2,1,0

30

8/22/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

35

7/11/2016

Sadar Sriwijaya

tidak

SD

2,1,0

30

8/16/2016

Bandar Agung

tidak

SMA

1,0,0

16

11/7/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

29

8/27/2016

Bandar Agung

tidak

SMP

3,2,0

34

7/17/2016

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

18

Sri Bhawono

tidak

SMP

2,1,0

34

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

16

Sri Bhawono

tidak

SMA

2,1,0

37

Sri Pendowo

tidak

SMP

4,3,0

24

9/24/2016

ri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,

o fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen

ah untuk ditindaklanjuti
atau Tidak, bila tidak bekerja

aat bumil datang

ng dalam minggu
hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis

elap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15

olom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)

ksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif

asil pemeriksaan

saan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

GEJALA
PERNAH
PUNYA
GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

18

19

20

21

22

23

24

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

23 : Tulis di kolom dengan an

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila
26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila

28 : Tulis di kolom dengan an

29 : Contreng () bila pernah
30 : Contreng () bila pernah

31 : Contreng () bila punya p

32 : Contreng () bila pernah

33 - 36 : Tulis status imunisasi He

: Contreng [] status imuni

37 : Tulis Ya bila pernah seru

38 : Bila no 37 Ya , maka tuli

39 : Tulis Ya, bila pernah tes H

40 - 41 : Contreng () bila hasil te

42 : Tulis Ya, bila pernah tes C

43 - 44 : Contreng () bila hasil te

45 : Tulis Ya, bila bumil perna

46 : Tulis Ya, bila bumil perna

FORMULIR REGISTRASI IBU HA

PUSKESMAS SRI BHAWONO

ANTI HBe

HBeAg

NO

HBV DNA

NR

NR

(IU/ml)

25

26

27

28

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
( Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

29

30

31

32

: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

: Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan non reaktif
: Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
: Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah
: Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
: Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain
: Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama
: Tulis status imunisasi Hep B
: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya
: Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita Hepatitis
: Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, Anak dll
: Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
: Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada kolom 41
: Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4
: Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44
: Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
: Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

MAS SRI BHAWONO KAB/KOTA LAMPUNG TIMUR PROPINSI LAMPUNG
TAHUN 2016
STATUS IMUNISASI HEP
B

BELUM
PERNAH

33

HASIL TEST HIV

PERNAH
HUB DG
SERUMAH DG PENDERITA
PENDERITA
HEP B
1 X 2 X 3 X HEP B (Ya/Tdk) SERUMAH

34

35

36

37

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

38

HASIL PERIKSA CD4

PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

<= 350
sel/ml

43

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

eng [] sesuai status nya

HASIL PERIKSA CD4

>350sel/ml

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

44

PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

HBsAg

R
47

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

48

49

50

51

52

53

54

45

46

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

tidak

tidak

NR

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriks
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemerik

53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriks
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan n

58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pe
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs

61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau

62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis ob
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3

70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pem
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

ETELAH DETEKSI DINI

HBV DNA

TES HIV

(IU/ml)

55

56

NR
57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSI NEGA PERIKSA ANTI HBs

TIF
TIF
(Ya/Tdk)
58

59

60

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TANGGAL &
TEMPAT
WAKTU BAYI
PERSALINA
DILAHIRKAN
N
(PUKUL)

63

64

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

NR

tidak

dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

f dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif

dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif

hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif

itif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

onitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

aktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif

k mendapat konseling

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

65

66

HASIL PEMERIKSAAN

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3 (BAYI)

67

68

69

HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

Sri Bhawono

Saturday, October 01, 2016

Pengelola Program DDHBC

Meiriyanti
NIP. 19780325 201407 2 001

., ..tgltahun.
Petugas ...............................................

(..)

FORM : 9 B

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET/NO HP

75
081367542764
085213558479
0
085213306071
0
085783192250
082372000665
085269554578
082376907123
082282951614
0
085273477891
085377902000
082213960233
0
082176580697
085768220156
085267737466
085669811184
081368358576
081325200460
085269976060
085380265880
08537852214
085269712560
085841355046
081367052992
082176580171
085381797628
081311399097
081279558810
082371799254
0
085774008748

081272914056
085208030068
081541297120
081350023529
082306006453
082306038968
082375951203
085366430029
0
0
0
0
0
0