Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
JL.Raya Sri Bhawono Kode Pos 34199 Telp. 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com
UPTD
Puskesmas
Sri Bhawono

Dinkes.Kab.
LampungTi
mur

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS


NO

TANGGAL

PETUGAS YANG
DIMONITORING

UNIT
PELAYANAN

PETUGAS
MONITORING

HASIL MONITORING

Pelaksana/Auditor

KET

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
JL.Raya Sri Bhawono Kode Pos 34199 Telp. 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com
UPTD
Puskesmas
Sri Bhawono

Dinkes.Kab.
LampungTi
mur

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT MONITORING DAN EVALUASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO

HASIL
MONITORING

HASIL EVALUASI

TINDAK LANJUT

TANGGAL
PELAKSANAAN

PELAKSANAAN

Pelaksana/Auditor
.

KET

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRI BHAWONO
JL.Raya Sri Bhawono Kode Pos 34199 Telp. 0725-660042 Email: pkmsbwono@gmail.com
UPTD
Puskesmas
Sri Bhawono

Dinkes.Kab.
LampungTi
mur

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN


NO

TANGGAL

PETUGAS YANG
DIMONITORING

UNIT
PELAYANAN

PETUGAS
MONITORING

HASIL MONITORING

Pelaksana/Auditor

KET

Anda mungkin juga menyukai