KUESIONER

HUBUNGAN FAKTOR PERILAKU MASYARAKAT (PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK) DENGAN KEJADIAN DBD
IDENTITAS RESPONDEN
A. Nama responden :.....................................................................
B. Desa/Kelurahan :......................................................................
C. Umur responden :......................................................................
D. Pendidikan Responden :
F. Pekerjaan Responden :
1. Tidak tamat SD
1. Buruh
2. Tamat SD
2. Petani
3. Tamat SMP
3. Wisaswasta
4. Tamat SMA
4. Pensiunan
5. Diploma
5. Pegawai swasta
6. Sarjana
6. PNS
E.
7. ABRI
G. LingkarilahjawabanAnda!!!!!
H.
I. PENGETAHUAN
J. Apakah saudara pernah mendengar tentang penyakit demam berdarah?
1. Ya
2. Tidak
K. Manakah yang merupakan tanda/gejala penyakit demam berdarah?
1. Panas tinggi mendadak, timbul bintik-bintik merah di kulit
2. Panas dan batuk
3. Panas, muntah dan mencret
L. Binatang apa yang dapat menularkan penyakit DBD?
1. Nyamuk
3. Tidak tahu
2. Lalat
M. Apakah nama nyamuk tersebut?
1. Nyamuk Aedes Aegypti
3. Nyamuk Malaria
2. Nyamuk Anopheles
N. Apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah?
1. Warna hitam bintik-bintik putih
3. Tidak tahu
2. Warna hitam
O. Kapan waktu nyamuk DBD biasanya menyebarkan penyakit?
1. Siang hari
3. Pagi hari
2. Malam hari
P. Pada musim apa penyakit DBD biasanya menyerang?
1. Musim hujan
3. Tidak mengenal musim
2. Musim kemarau
Q. Dimana jentik nyamuk demam berdarah dapat hidup?
1. Di tempat-tempat yang dapat menampung air bersih
2. Di tempat-tempat yang berair kotor dan keruh
3. Di tempat-tempat yang mengalir lancer dan berarus deras
R. Penampungan air bersih yang mana dapat menjadi tempat perindukan nyamuk DBD di rumah?
a. Tempayan
1. Ya
2. Tidak
b. Bak mandi
1. Ya
2. Tidak
c. Tempat minum burung
1. Ya
2. Tidak
d. Vas bunga
1. Ya
2. Tidak
S. Manakah cara pemberantasan DBD yang paling baik dan efektif?
1. Dengan PSN-DBD melalui penerapan perilaku 3M secara efektif
2. Dengan pengasapan/fogging di lingkungan sekitar rumah
3. Dengan menaburkan bubuk abate di bak air
4. Dengan memakai obat nyamuk bakar
T.
U. SIKAP RESPONDEN
V.
W. Pernyataan
X.
Y.
Z.
N
S
S
T

AB.

AC. Tempat penampungan air seperti drum, bak mandi, tempayan

perlu dikuras setiap minggu

AD.

AE.

AF.

AA. Sa
ng
at
tid
ak
set
uju
AG.

AH.

AI. Menurut saudara, cara pencegahan penyakit DBD yangpaling

mudah adalah dengan 3 M

AJ.

AK.

AL.

AM.

AN.

AO. Tempat penampungan air sebaiknya selalu ditutup agar nyamuk

AP.

AQ.

AR.

AS.

tidak berkembang biak

AT.

AU. Melakukan 3M adalah salah satu bentuk pencegahan penyakit

DBD

AV.

AW.

AX.

AY.

AZ.

BA. Praktek 3M sebaiknya dilakukan secara rutin agar nyamuk tidak

berkembang biak

BB.

BC.

BD.

BE.

BF.
F

BG. Barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya

BH.
BI.
BJ.
dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk
BL.
BM.
Keterangan
BN. 1. Sangat setuju : skor 4
BP. 3. Tidak setuju
: skor 2
BO. 2. Setuju
: skor 3
BQ. 4. Sangat tidak setuju
: skor 1

BK.

BR.
BS. TINDAKAN
A. Bila tersiar sudah ada yang terkena penyakit demam berdarah, apa yang akan saudara lakukan?
1. Melakukan kegiatan PSN-DBD dengan cara 3 M di lingkungan tempat tinggal
2. Tidak melakukan apa-apa
B. Sehubung dengan PSN-DBD , apa yang akan saudara lakukan bila mendapati barang-barang bekas yang dapat
menjadi tempat perindukan nyamuk di sekitar rumah Bapak/Ibu?
1. Dikubur/ditimbun/dibakar
2. Dibiarkan saja, menunggu petugas kebersihan mengambilnya
C. Sehubungan dengan PSN-DBD, apa yang akan saudara lakukan terhadap bak mandi di rumah?
1. Dikuras/diberi bubuk abate/dimasuki ikan yang hidup
2. Tidak melakukan apa-apa
D. Apa yang akan saudara lakukan terhadap tempat penampungan air/tempayan yang ada di rumah, sehubungan
dengan PSN-DBD?
1. Dikuras/diberi bubuk abate
2. Tidak dilakukan apa-apa
E. Bila ada sampah yang menumpuk di bak sampah umum di sekitar lingkungan saudara, apa yang akan
dilakukan?
1. Mengajak warga di lingkungan saudara untuk kerja bakti membersihkannya
2. Menunggu saja sampai petugas kebersihan mengangkutnya
F. Apa yang akan saudara lakukan bila melihat di halaman rumah tetangga terdapat tumpukan barang bekas yang
dapat menjadi tempat perindukan nyamuk?
1. Menjelaskan bahwa tumpukan tersebut dapat menjadi tempat perindukan nyamuk demam berdarah
2. Dibiarkan saja
G. Bila melihat selokan di sekolah lingkungan tergenang, apa yang akan saudara lakukan?
1. Segera mengalirkannya sampai tidak tergenang
2. Membiarkannya saja
H. Bila ada tetangga/warga di sekitar tempat tinggal saudara yang terkena penyakit demam berdarah, apa yang
akan saudara lakukan?
1. Mengingatkan dan menggerakkan warga untuk bergotong-royong melaksanakan PSN-DBD dengan
strategi 3M secara kontinyu dan konsisten
2. Tidak melakukan apa-apa
I. Bila ada anggota keluarga saudara (yang tinggal satu rumah) diketahui menderita penyakit demam berdarah,
apa yang akan saudara lakukan sehubungan dengan upaya pencegahan penularan penyakit tersebut?
1. Melakukan PSN-DBD sendiri di rumah
2. Tidak melakukan tindakan apa-apa
J. Apa yang akan saudara lakukan terhadap anggota keluarga sehubungan adanya musim penularan DBD?
1. Mengingatkan dan menggalakkan perilaku PSN-DBD dengan melakukan 3M atau 3M plus pada semua
anggota keluarga
2. Tidak melakukan apa-apa
BT.
BU. PERILAKU RESPONDEN
A. Apa yang telah saudara lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit DBD di dalam keluarga?
1. Menetapkan perilaku 3 M pada seluruh anggota keluarga
2. Tidak melakukan apa-apa
B. Apakah tempat-tempat penampungan air yang ada di rumah saudara selalu ditutup?
1. Ya
2. Tidak
C. Berapa kali saudara menguras bak mandi?
1. Selalu dibersihkan seminggu sekali
2. Dibersihkan bila sudah kotor saja
D. Apakah saudara melakukan praktek 3M secara rutin?
1. Ya
2. Tidak
E. Apa yang saudara lakukan terhadap barang-barang bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk
DBD?
1. Dikubur/ditimbun/dibakar
2. Tidak melakukan apa-apa
F. Apa yang saudara lakukan terhadap selokan yang ada di sekitar rumah selama ini?
1. Selalu dipantau kebersihan dan kelancaran airnya
2. Tidak pernah diperhatikan