PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Jetis Telp: (0321) 363084
Email: pkmjetis.kabmojokerto@gmail.com
MOJOKERTO- 61352

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Pegawai (NIP) :
Jabatan :
Kecamatan Jetis
Kab. Mojokerto
Alamat :

Memberikan / melimpahkan Kewenagan, kepada :

Nama :
Nomor Induk Pegawai (NIP) :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Untuk melaksanakan pemberian pelayanan pengobatan medik dasar kepada Masyarakat,

dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Dilaksanakan sesuai prosedur yang termasuk dalam Algoritma Klinik (Clinical
Algorithm) bagi Perawat dan Bidan di Puskesmas, Depkes dan Kessos RI, 2001.
2. Merujuk kepada Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
192;
3. Dilakukan di Lingkungan Wilayah Kerja UPT Puskesmas Jetis ; sesuai dengan SOP PKM
Baebunta.
4. Pemberi kewenangan bertanggung jawab penuh terhadap semua akibat kegiatan
pelayanan pengobatan yang diberikan oleh penerima kewenangan selam sesuai dengan
poin (1), (2), dan (3) di atas, dan tidak bertanggung jawab terhadap akibat pelanggaran
yang terjadi terhadapnya;
5. Surat pemberian / pelimpahan kewenangan ini akan terakhir dengan sendirinya apabila
pemberi dan penerima kewenangan sudah tidak lagi bekerja pada UPT Puskesmas Jetis
Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat pelimpahan wewenang ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baebunta,.........................201....
Mengesahkan / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Jetis Pemberi Wewenang

............................................... .......................................
NIP. NIP.