TB.

15
INDONESIA/2015

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
PELACAKAN KONTAK ANAK

Unit Pelayanan Kesehatan :

Tahun:

Kabupaten/Kota:

Triwulan:

Tanggal Wawancara : ___ / ___ / ______

NIK:

1. Identitas kontak
a. Rontgen dada : dilakukan / tidak
Nama
: ________________________
Hasil :
Tgl lahir
: ________________________
_________________________
Jns kelamin : L/ P
_________________________
b. Bakteriologis: dilakukan / tidak
2. Riwayat kontak TB
Kontak serumah: ya/tidak
Kontak erat: ya/tidak

Pemeriksaa
n
BTA

Demam (suhu > 38 C ) selama lebih dari

2 minggu meskipun telah diberikan
antibiotika atau anti malaria (sesuai
dengan indikasi).
Berat badan turun atau menetap dalam 2
bulan terakhir yang tidak membaik dengan
pemberian nutrisi yang adekuat.
Lesu dan tidak seaktif biasanya.

Hasil

__/__/____
__/__/____

3. Gejala khas TB (lingkari yang sesuai)

Batuk lebih dari 2 minggu yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotika
atau tata laksana asma (sesuai indikasi).

Tanggal

__/__/____
Tes cepat
Xpert
MTB/RIF
Biakan

__/__/____

__/__/____
5. Hasil akhir (lingkari yang sesuai)
a. Sakit TB
b. Infeksi Laten TB
c. Tidak ada bukti sakit dan infeksi

6. Faktor risiko (lingkari yang sesuai)

Status HIV: positif/negatif/tidak

Lain-lain, sebutkan:
_____________________

diperiksa
Risiko lain: gizi

Tidak ada gejala

buruk/DM/keganasan/lain-lain,

Jika salah satu gejala ditemukan, lakukan

pemeriksaan penunjang
4. Pemeriksaan penunjang
a. Uji tuberkulin : dilakukan / tidak dilakukan
Tanggal
penyuntikan

Tanggal
baca

Diameter
indurasi (mm)

__/__/____

__/__/____

__________

sebutkan _____________