PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien
Alamt Lengkap
Kab/ Kota
Nama Ayah/ Ibu

:
:
:
:

No. Telp/ HP
Provinsi

Kreteria Pengobatan Pencegahan

Anak < 5 Tahun

Parut BCG:

:
:
:
:

L
___ /___ /___

P
Umur

:
Kasus Indeks

ODHA
Pemeriksaan Lain-lain:
Uji Tuberkulin
Foto Rontgen Dada

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
No. Register PPTB Kab/ Kota
Nama Faskes

:
:

Lainnya, sebutkan:______________________

Nama
Alamat

____________________________
____________________________

Ya

No.Reg TB

Tidak

Pemeriksaan Bakteriologis
Tanggal Pemeriksaan

Tinggi Badan: _______________

No reg Lab

BTA

Biakan

Berat Badan: ______________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat

Program

Bayar Sendiri

Asuransi

Lain-lain

20 mg/kgBB (dosis tinggi)

PENGOBATAN
Bulan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

TB.01 P
INDONESIA/ 2015

Tahun

gis
Biakan

Tes Cepat

30

31

Jumlah dosis

Bulan