BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
b.
c.
Profil Organisasi
Puskesmas Gayungan sebagai salah satu Puskesmas dari 62 puskesmas di Kota
Surabaya mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota Surabaya
untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan
meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas Gayungan memiliki 2 Puskesmas Pembantu, 4 Pos Kelurahan siaga
(Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Puskesmas Gayungan beralamat di Jln. Gayungsari Barat 124 A Surabaya dengan jumlah
penduduk 46.676 orang penduduk.
Puskesmas Gayungan dengan karyawan sejumlah 47 orang, yang terdiri dari 5 orang
dokter umum, 3 orang dokter gigi, 6 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 5 orang bidan
puskesmas (1 bidan merangkap sebagai tenaga promkes), 4 orang bidan kelurahan, 1 orang
Apoteker, 1 orang tenaga tekhnis kefarmasian, 1 orang tenaga analis/laboratorium, 1 orang
tenaga gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang tenaga IT, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1
orang tenaga D 3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata usaha,
loket, petugas kebersihan, sopir, linmas).
STRUKTUR ORGANISASI
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
I A. 3
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
B. RUANG LINGKUP
2.
mencakup:
C TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
maupun untuk upaya kesehatan masyarakat
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8.
9.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang
Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran
Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota
9
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
10
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
11
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A.
PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Gayungan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang
dicapai,
monitoring
dan
evaluasi
serta
upaya
penyempurnaan
yang
B.
Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
1.
Kebijakan/SK
2.
Pedoman/Manual Mutu
3.
Rekaman-rekaman
5.
b)
c)
d)
2.
Pembuatan dokumen
3.
Pemeriksaan dokumen
4.
Pengesahan dokumen
5.
Penerbitan dokumen
6.
7.
8.
9.
e)
C.
Pengendalian rekaman
Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .
a.
Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b.
c.
Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d.
13
A.
KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
B.
14
KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
a.
Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Gayungan.
b.
c.
D.
upaya
kesehatan
masyarakat.
Perencanaan
disusun
dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
a.
b.
15
2)
3)
4)
Dokumen
uraian
tugas
harus
dikendalikan,
isinya
a.
Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kota Surabaya
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas serta
menyusun rencana evaluasi
16
b.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c.
17
d.
e.
18
f.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas Gayungan
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan
ketua tim akreditasi/wakil manajemen
g.
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa
silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi dari sumb
sumber
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
h.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan
hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
i.
Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
Tanggung Jawab :
-
Tugas :
-
Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
F.
G.
Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A.
Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
B.
2)
C.
2)
berkepentingan
Hasil
keputusan/kesimpulan
tinjauan
manajemen
memuat
keputusan-
Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
2.2
24
Menentukan
pelatihan yang
diperlukan
oleh setiap
bawahannya
2)
Memastikan
pelatihan
dilaksanakan.
Pelatihan
dapat
4)
5)
6)
yang
memuat
informasi
b.
c.
4. Lingkungan Kerja
a.
25
Pengendalian
lingkungan
kerja
dimaksudkan
agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c.
d.
untuk
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A.
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
Puskesmas Gayungan dikecualikam karena hanya berkisar pada pembelian bahan
promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses
penyelenggaraan
upaya
kesehatan
masyarakat
agar
secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
28
b)
c)
d)
2. Audit Internal
30
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakantindakan yang telah diambil.
Metode-metode
yang
digunakan
harus
dapat
dibuktikan
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
Analisa
data
dilakukan
oleh
Tim
Survey
Kepuasan
e. Peningkatan berkelanjutan
g. Tindakan Preventif
1.
2.
b)
B.
1.
c)
d)
e)
menetapkan,
melaksanakan dan
memelihara
Rencana
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada perubahan
pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
masing meliputi
1.
2.
3.
4.
5.
dengan
pelanggan
diarahkan
untuk
memahami
4.
agar
kemampuan untuk
c.
Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
36
d.
e.
penyuluhan
Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll
f.
5.
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
setiap bulan dan ditindak lanjuti
b.
c.
d.
Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e.
6.
Umum
a)
b)
c)
d)
B.
2. Audit Internal
Tujuan
audit
adalah
untuk
memastikan
sistem
mutu
di
Rencana
audit
direncanakan
oleh
tim
audit
dengan
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakantindakan yang telah diambil.
Metode-metode
yang
digunakan
harus
dapat
dibuktikan
C.
Pelayanan
tidak sesuai
D.
Analisa Data
dengan baik.
Analisa
data
dilakukan
oleh
Tim
Survey
Kepuasan
Analisa
ketidaksesuaian,
data
harus
ketidakefektifan
dan
mengarah
pada
pengidentifikasian
tindakan-tindakan
perbaikan
yang
diperlukan.
E.
Peningkatan berkelanjutan
42
Tindakan Perbaikan/Korektif
1.
2.
3.
G.
Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas
menentukan
tindakan
untuk
mengurangi
penyebab
potensial
tindakan
yang
dibutuhkan
untuk,
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
43
mencegah
peristiwa
serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
HISTORIS PERUBAHAN
No
Isi Perubahan
44
Tanggal Berlaku
Sekarang
45