SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini. Nama Nim Ternpat, Tanggal Lahir Program Studi Fakultas ‘Alamat + [DWI ANGEUN PRATIOL : Busy GT al ‘ALANG LEAK, 2¢ 1 19) S14 PEsp FKP DESA TALANG LEAE 1, KECBINDIN KUNING, KAB LEONG, Feoy BENckuLu. No. HP: O& U4 BEWB3Ed i Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesaderan, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi ‘akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari sumber lainnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa Prestasi Tahun 2016, Desi Angaun Pretii NIM 5u999%9 PraHal: Permohonan Beasiswa Prestasi UT 2016 we Cgebeton rates Regasan. dan (uu Pendidikan Jl. Cabe Raya, Pondok Cal ‘Tangerang Selatan, Banten Sehubungan dengan diadakannya program Beasiswa Prestasi UT Tahun 2016, bersama ini Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama » (Dit ANigeunr PRAT NIM + (B25497647 Program Studi : [61 Peso aa upBuL-UT : RENGKULG POKoAR LepONG Masa Registrasi Awal : [POIS- (PK =) [SjOOmomeeatuai: | No. Telp/HP [Ob2 863 “a Alamat : [DESA TALANG LEAK T, Kec. Bingen KuDane, KAB, L LEBONG, PROV. BEMGKULY ‘Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi mahasiswa penerima Beasiswa Prestasi UT Tahun 2016. tas perhatian dan kebijakannya, Saya sampaikan terima kasih. Leben, Pemohon, Tang; san ee Anggun Prativsi basuyr ay