POMR

(Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Alamat

: Tn. A
: 29 tahun 29 tahun
: Ds. Santul Dsn. Karangrejo Kendal RT 01/ RW 05, Kediri

Summary of Database
Tn. A/ 29 th
KU: Nyeri pada tungkai kanan
RPS :
- Mengalami KLL jam 08.00 pagi hari ini
- penderita
menabrak
pengendara
sepeda
motor lain dengan
kecepatan tinggi di perempatan karangrejo,
penderita
akhirnya
jatuh dengan posisi
lutut kanan tertekan
dengan keras. Kaki kanan terasa nyeri
posisi menekuk ke
dalam, semakin nyeri jika digerakkan dan
ditekan
sehingga
posisi
badan
menyamping ke kiri
- luka babras di, siku
kanan, lutut kanan,

Clue and Cue

Problem List

Initial Diagnosis

Tn. A/ 29 th
Nyeri tungkai kanan
Post KLL: jatuh
dengan posisi lutut
kanan tertekan
dengan keras.
panggul fleksi,
adduksi, internal
rotasi hip joint,
shortening (+)
panggul kanan lebih
hangat
dari
sebelah kiri, nyeri
tekan (+), krepitasi
(-)
eksternal rotasi hip
joint dextra -,
ROM terbatas
Foto
Pelvis:
dislokasi
caput
femur dextra + fr.
Accetabulum
dextra

dislokasi
caput femur
dextra + fr.
Accetabulum
dextra

CF Accetabulum
dextra + Dislokasi
Posterior
Hip
Joint Dextra

masuk Tanggal : 21/8/2016 jam 09.00

Planning
Diagnosis
Theraphy
Monitoring
Educations
Nonmedikament - Tanda-tanda
- Menjelaskan dan
osa:
vital
memberi
- MRS
- Pulsasi
arteri
pemahaman
- Imobilisasi
dorsalis
kepada pasien dan
tungkai kanan
pedis,
keluarga tentang
tanpa
perubahan
penyakit pasien
mengembalika
warna kulit,
n ke posisi
pembengkaka - Menjelaskan kepada
anatomis
n,
pasien tentang
dengan
- Evaluasi fungsi
terapi
bantalan dan
sensorik dan
yangdiberikan,
bidai
motorik N.
serta pemeriksaan
Ischiadicus
penunjang yang
Medikamentosa: - Keluhan pasien
akan dilakukan
Infuse RL 30
tpm
- Inj Ketorolac
3x1 amp
- Inj Ceftriaxone
2x1 gr
- Inj ATS 1500
IU (sediaan 2,5
mg/mL)

telapak kaki kanan dan

punggung bawah.
Kepala tidak terbentur,
nyeri kepala (-), mual
(-), muntah (-), cairan
dari telinga dan hidung
(-).

RPD : RPK : Rsos : Pem. Fisik Status

Generalis:
- Keadaan Umum: tampak
kesakitan
A: Jalan nafas baik
- Look : tidak ada tanda
sianosis dan tidak ada
penggunaan otot nafas
tambahan
- Listen : tidak ada suara
nafas
tambahan
(snoring,
gurgling,
crowing dan stridor (-))
- Feel : tidak ada tandatanda deviasi trakea
dan tidak ada nyeri
tekan
B:
- Inspeksi
:
Nafas
spontan,
RR
:
20x/menit, jejas (-),

sesak
(-),
retraksi
dinding
dada
(-),
pergerakan
dinding
dada simetris
Palpasi : nyeri tekan
(-),expansi
dinding
dada simetris
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler
+/+, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)

C:
- Inspeksi : anemis (-),
sianosis (-)
Palpasi : CRT<2detik,
Nadi : 100x/menit,
Akral hangat (+)
Auskultasi : suara
jantung S1S2 tunggal
TD : 120/80 mmHg
D:
- GCS : 456, pupil
isokor, RC (+/+)
E:
- Kepala:
Anemis
(-),jejas (-),pupil isokor
- Leher:
jejas (-)
- Abdomen:
Inspeksi
:
jejas
(-),udem (-)
Palpasi: flat supel,nyeri
tekan (-)
Auskultasi: Bising usus

(-) normal
Status Lokalis :
Extremitas Inferior Dextra
- Look : panggul fleksi,
adduksi, internal rotasi
hip joint, shortening (+),
vulnus ekskoriatum at
regio elbow dextra uk
3x2 cm, genue dextra
4x3 cm , pedis dextra
1x1 cm , dan punggung
bawah 4x12 cm, bone
expose (-), radang (-),
perubahan warna (-)
- Feel : panggul kanan lebih
hangat dari sebelah kiri,
nyeri tekan (+), krepitasi
(-), udem (-)
- Move : eksternal rotasi hip
joint dextra -, ROM
terbatas
Pemeriksaan penunjang:
Foto Pelvis AP