RESUME KEPERAWATAN

I.

II.

INDENTITAS
a. Klien
Nama
Umur
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal pengkajian

: Ny. G
: 40 tahun
: Komplek Manggis
: CKD
: 12 Agustus 2016

b. Penanggung jawab
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan klien

: Tn. N
: 45 tahun
: Komplek Manggis
: Swasta
: suami

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengatakan napasnya sesak, frekuensi napas 28 x/ menit
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan ini pertama kalinya klien melakukan hemodialisa,
klien mengatakan pertama-tama klien di rujuk ke RS Banjarbaru
dengan keluhan sesak pada hari minggu, kemudian pada hari selasa
klien di rujuk ke RS Ratu Zaleha untuk dilakukan hemodialisa karena
di diagnosa mengalami GGK dan baru hari ini klien dijadwalkan untuk
dilakukan hemodialisa.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk RS dengan keluhan asma
dan hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang diderita klien sekarang, namun ayah klien menderita hipertensi
dan asma.

III.

PENGKAJIAN
a. Aktivitas dan istirahat
Klien beraktivitas dari pagi sampai sore, kadang klien dikebun kadang
di warung dan istirahat malam sekitar jam 22.00 05.00 WITA.
b. Sirkulasi
Nadi klien teraba kuat yaitu 98x/menit, konjungtiva tidak anemis, CRT
< 2 detik.
c. Integritas ego
Klien merasa sedih karena menderita penyakit seperti ini dan klien
merasa sangat khawatir dengan kondisinya terutama pada kedua
anaknya, klie takut tidak ada yang mengurus anaknya karena tidak ada
orang lain dirumah klien selain suami klien, sedangkan suami klien
harus bekerja.
d. Eliminasi
Klien mengatakan : BAK 3-4x/hari 450 500 cc dan BAB : 1x/hari.
e. Makanan dan cairan
Klien mengatakan makan 3x/hari terdiri dari nasi dan lauk pauknya,
dan klien minum 6-7 gelas/hari 1450 ml .
f. Neurosensori
Klien mengatakan sering sakit kepala, namun setelah minum obat anti
hipertensi nyerinya berkurang.
g. Nyeri / kenyamanan
Klien mengatakan tangan dan kakinya sering kesemutan dan kram, dan
kaki mulai bengkak.
h. Pernafasan
Klien mengatakan nafasnya terasa sesak, RR 28x/menit, nafas cepat
dan dangkal, klien juga mengatakan sering mengalami kondisi seperti
ini terutama bila asmanya kambuh.
i. Keamanan
Klien mengatakan sering gelisah di malam hari dan merasa haus,
terutama saat sakit sekarang dan klien juga mengatakan takut dan
gugup ketika pertama kali melihat alat HD.

j. Seksualitas
Klien berjenis kelamin wanita, klien mempunyai 2 anak dan suami,
klien masih menjalankan fungsinya sebagai istri dengan normal tanpa
ada gangguan.
IV.

DATA FOKUS
Inspeksi
: Keadaan umum klien lemah
Edema pada ekstremitas bawah
Nafas klien tampak sesak
Frekuensi napas 28x/ menit
Klien tidak terlihat menggunakan otot bantu napas
Tidak terlihat pernapasan cuping hidung
Terpasang O2 dengan Nasal Kanul 3 Lpm
Palpasi

: Nadi teraba cepat dan kuat

Taktil Fremitus teraba seimbang

Perkusi

: Sonor pada paru

Pekak pada jantung
Tympani pada abdomen kecuali paada kuadran kanan atas
(pekak)

Auskultasi

: Suara paru/nafas vesikuler

Suara jantung s1 s2 tunggal
Peristaktik usus 8x /menit

Data tambahan
Jam
14.00
15.00
16.00
17.00

TD
180/120
200/110
200/100
190/100

AP
20
40
40
40

Hasil Laboratorium.
Ureum

: 138

Creatinine

: 8,40

Data tambahan

VP
60
40
40
40

TMP
100
100
100
120

QB
195
150
150
150

UFG
1300
1300
1300
1300

UF
0048
0868
1000
1232

UBV
1,71
15,71
23,3
25,8

BB

: 48 kg

Intake

: 1450

Ouput

: 550 cc

IWL

: 720 / hari

Balance cairan

: + 180 cc

V.

ANALISA DATA
no

DATA
DS : klien mengatakan
nafasnya terasa sesak
Klien mengatakan

Problem
Ketidakefektifan

Etiologi
Hiperventilasi

pola nafas

memiliki riwayat asma

DO : Klien tampak sesak
Nafas cepat dan dangkal
Klien tampak gelisah.
TTV :
RR : 28x/menit
HR : 98x/menit
TD : 180/120 mmHg
DS : -

Kelebihan

Gangguan

volume cairan

Mekanisme

DO :

regulasi

Terlihat edema derajat 2 pada

ektremitas bawah
BB

: 48 kg

Intake

: 1450

Ouput

: 550 cc

IWL

: 720 / hari

Balance cairan : + 180 cc

DS :
Klien mengatakan cemas,

Ansietas

Kurang
pengetahuan

khawatir dan takut karena ini

pertama kalinya klien
melakukan HD dan melihat
alat HD.
DO:
Klien tampak khawatir
Klien selalu bertanya tentang
bagaimana proses HD dan
bagaimana rasanya.

VI.

Rencana tindakan keperawatan

no

Diagnosa

Tujuan

keperawatan
Ketidakefekti

Setelah

fan pola
nafas b/d
hiperventilasi

intervensi

dilakukan 1. Kaji pola nafas klien

2. Ukur TTV
tindakan
3. Atur
posisi
klien
keperawatan selama
senyaman
mungkin
1x30
menit
untuk memaksimalkan
diharapkan
pola
ventilasi
nafas klien kembali 4. Ajarkan tekhnik nafas
normal

dengan

kriteria hasil :
- Klien
tampak
tenang
- RR dalam batas
normal

(16-

20x/menit)
- Tidak

ada

dalam
5. Kolaborasi

dengan

dokter dalam pemberian

oksigen

retraksi dinding
dada
2

Kelebihan

Setelah

dilakukan

volume

tindakan keperawatan

1. Monitor
vital

tanda-tanda

cairan b/d

selama 1 x 4 jam

2. Monitor

Gangguan

diharapkan

masalah

Mekanisme

kelebihan

volume

gejala dari edema

3. Monitor berat badan
4. Monitor
masukan

regulasi

cairan

kembali

normal

dengan

kriteria hasil :
- Terbebas

Ansietas b/d Setelah

dilakukan

kurang

tindakan keperawatan

pengetahuan

selama 1x15 menit

diharapkan
tidak

klien

cemas

lagi

dengan kriteria hasil :

- Klien
mampu
mengidentifikasi
dan mengungkap
kan

gejala

dan

penyebab cemas.
- Klien
mampu
menunjukkan
tehnik

dan

makanan dan cairan

5. Pertahankan
catatan
intake dan output yang

dari

edema
- Berat badan turun
3.

tanda

untuk

mengontrol nyeri
- Vital sign dalam
batas normal

akurat.
6. Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

melakukan hemodialisa.
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
3. Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
4. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis dan
tindakan prognosis
5. Libatkan keluraga
untuk mendampingi
klien
6. Ajarkan klien
tentang tekhnik
relaksasi napas
dalam

VII.

Implementasi dan evaluasi

Hari/

waktu

tgl
Selasa,

08.00

No.

implementasi

evaluasi

diagnosa
1. Mengkaji pola

15

nafas.
Pola nafas klien

agustus

cepat dan

2016

dangkal
2. Mengukur TTV
TD
:
180/120 mmHg
RR
:
28x/menit
HR
:
98x/menit
3. Mengatur posisi
klien senyaman
mungkin untuk
memaksimalkan
ventilasi, yaitu
dengan
memposisikan
semi fowler.
4. Mengajarkan
klien tekhnik
nafas dalam,
yaitu dengan
cara tarik nafas
dalam lewat
hidung tahan 3
detik lalu
hembuskan dari
mulut.
5. Berkolaborasi
dengan dokter

S : Klien
mengatakan
sesaknya sudah
berkurang
setelah di
pasang oksigen.
O : Klien tampak
tenang
TTV : TD :
200/110 mmHg
RR : 25 x/menit
HR :
100x/menit
A: Masalah
Ketidakefektifa
n pola nafas
teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
(1,2,3,4,5)

dalam
pemberian
oksigen melalui
Nasal Kanul 3
Lpm
1.Memonitor
tanda vital.
TD :

tanda- S : O: edema pada

180/120mmHg
RR : 28x/menit
HR : 98x/menit
2.Memonitor tanda

II

dan gejala dari

edema.
Edema derajat II
3.Memonitor
berat
badan.
BB 48 kg
4.Memonitor masukan
makanan dan
cairan. Klien
mengatakan makan
3x/hari terdiri dari
nasi dan lauk
pauknya, dan klien
minum 6-7
gelas/hari 1450
ml
5.Mempertahankan
catatan intake dan
output yang akurat.
Intake : 1450
Ouput : 550 cc

ektremitas
bawah klien
tampak
berkurang.
Derajat edema
I
BB pre HD :
48 kg
BB post HD :
46, 6 kg.
A: masalah
kelebihan
volume cairan
teratasi.
P: intervensi
dihentikan

IWL

: 720 / hari

Balance cairan +
180 cc
6.Berkolaborasi
dengan dokter
dalam melakukan
tindakan
hemodialisa
1.Melakukan
pendekatan yang
menenangkan.
2.Menjelaskan semua

III

prosedur dan apa

yang dirasakan
selama prosedur.
3.Menemani pasien

S: klien
mengatakan
ketakutannya
berkurang dan
mulai merasa
tenag.
O: klien tampak

untuk memberikan

tenang.
Klien mengerti

keamanan dan

tentang

mengurangi takut.
4.Memberikan

prosedur HD.
Klien mampu

informasi faktual

melakukan

mengenai

tekhnik

diagnosis dan

relaksasi napas

tindakan prognosis
dalam.
5.Melibatkan keluraga A: masalah
untuk

ansietas teratasi
P:intervensi

mendampingi klien
6. Mengajarkan klien
dihentikan
tentang tekhnik
relaksasi napas
dalam yaitu dengan
cara tarik nafas
dalam lewat

hidung tahan 3
detik lalu
hembuskan dari
mulut.