PENOLAKAN RESUSITASI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama

Umur/kelamin

:...

Alamat

:...

Buktidiri /KTP

:...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Terhadap

: Dirisendiri /Istri /Suami /Anak /ayah /ibu

Nama

Umur/kelamin

:...

Alamat

:...

Buktidiri /KTP

:...

Dirawat di

: Rumah Sakit Ibu dan Anak Kumala Siwi

Nomor rekam medis

:...

Alasan penolakan

: ..

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah memahami sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan.

Pecangaan,
Saksi

()

Dokter

(.)

Yang membuat pernyataan

()