MEMO

To

: Mbak Wulan

From : Rio Hardiatma

Date : 19 September 2016
Sifat

: Terbuka dan Segera

Hal

: Kelengkapan Dokumen Izin KRIPH

Assalamualaikum ,
Selamat pagi mbak Wulan, saya minta tolong disiapkan dokumen/ berkas
berikut :
1. Fotocopy Akta notaris PT Prima Husada
2. Data Pemohon
- Fotocopy KTP (4x)
- Fotocopy NPWP Pemohon (4x)
- Pas Foto 4x6 (4 lembar) dan 3x4 (4 lembar)
3. Surat Keterangan Notaris bukti kepemilikan tanah
4. Fotocopy bukti Kepemilikan tanah
5. Surat perjanjian kerjasama pengelolahan sampah medis dengan pihak ke3 untuk KRIPH
6. Surat Akta notaris dengan apoteker
Keterangan tambahan :
Nama Klinik : Klinik Rawat Inap Prima Husada
Alamat KRIPH : Jl.Wukir no.2 Torongrejo Junrejo Batu RT.03 RW.04

NB : apabila sudah selesei mohon di infokan ke saya

Malang , 19 September 2016

Rio Hardiatma

MEMO
To

: Mbak Daning

From : Rio Hardiatma

Date : 19 September 2016
Sifat

: Terbuka dan Segera

Hal

: Kelengkapan Dokumen Izin KRIPH

Assalamualaikum ,
Selamat pagi mbak Daning, saya minta tolong disiapkan dokumen/ berkas
berikut :
1. Profil Klinik Rawat Inap Prima Husada
- Daftar Ketenagaan
- Daftar Struktur Organisasi yang disahkan
- Daftar Peralatan medis, penunjang medis dan non medis
- Daftar formularium obat
- Daftar pelayanan & tarif yang disahkan
- Daftar sarana & prasarana
2. Data Kepegawaian Dokter dan Penanggung jawab Klinik
- Fotocopy SIP dokter
- Surat pernyataan diatas kertas bermaterai 6000
o Sanggup menjadi dokter penanggung jawab
o Sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3. Data tenaga pelaksana harian
- FC Ijazah , STR, SIP bagi dokter dan Apoteker
- FC Ijazah , STR bagi perawat dan bidan dan AA
- Surat pernyataan sanggup menjadi tenaga pelaksana harian ber
materai 6000
4. SOP Klinik (Bekerja sama dengan mbak Faiza)
Keterangan tambahan :
Nama Klinik : Klinik Rawat Inap Prima Husada
Alamat KRIPH : Jl.Wukir no.2 Torongrejo Junrejo Batu RT.03 RW.04

NB : apabila sudah selesei mohon di infokan ke saya

Malang , 19 September 2016
Rio Hardiatma
Date : 19 September 2016

Sifat

: Terbuka dan Segera

Hal

: Kelengkapan Dokumen Izin KRIPH

1. Formulir permohonan izin klinik pratama /utama sesuai permenkes no.9

(BPM)
2. Formulir permohonan SIP Dokter (BPM)
3. Surat permohonan rekomendasi puskesmas Beji
4. IMB, KRK, HO, UKL UPL, TDP Cabang (TDP belum)
5. Denah Lokasi , Listrik Air
6. Denah Bangunan
7. Perijinan TDP Cabang (Segera)
8. Acara Jalan Sehat , STNK Balik Nama ambulance PT
9. Silaturahmi ke kelurahan untuk surat domisili dan ijin acara jalan sehat
Keterangan tambahan :
Nama Klinik : Klinik Rawat Inap Prima Husada
Alamat KRIPH : Jl.Wukir no.2 Torongrejo Junrejo Batu RT.03 RW.04

Malang , 19 September 2016