FormulirIsian CalonPenulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah ini
yang tidak dipilih!

Informasi

Dokumen yang
diserahkan/uplo
ad

Nama Pendaftar

DR.H.ASFAR AMIR TANJUNG, MM.

PHD

No. KTP

1371040205620002

Copy/scanKTP/SIM

NIP

196205021990011001

Silahkan diisi jika

memiliki NIP, jika
tidak kosongkan
saja

Jabatan Struktural

PENGAWAS PENDIDIKAN

Lingkari pilihan jawaban dibawah atau isi

keterangan dengan informasi yang akurat

Keterangan

1)

Jenis Kelamin

1. Laki laki

2)

Tempat dan
Tanggal Lahir

BULAAN PARIAMAN/ 2 MEI 1962)

3)

Profesi

1. PENGAWAS PENDIDIKAN
2. WARTAWAN
3. PEMERHATI PENDIDIKAN

Pilihan dapat lebih

dari satu.
Untuk dosen,
mohon ditambah
keterangan
jurusan dan
fakultas

4)

Nama, Alamat,
dan Kontak
Instansi

Nama :
.DR.H.ASFAR AMIR TANJUNG, MM,
PHD
Alamat Lengkap :
JL.BAKTI 2 NOMOR 25 ALAI PARAK
KOPI PADANG Sumatera barat
Kontak Hp/Telp :
0811667187 / 081266300100
Email Instansi:

Silakan diisi
selengkap
mungkin. Data ini
akan digunakan
untuk pengiriman
barang yang
diorder.
Jika profesi Anda
adalah pengajar,
mohon
menyertakan
lampiran logo dan
deskripsi institusi
secara terpisah
(jpg)

5)

Alamat dan
Kontak Tempat
Tinggal Saat Ini

6)

Jenis buku yang

ingin ditulis

7)

Beberapa bidang
ilmu yang
dikuasai

8)

Rencana Judul
Buku, Kategori
Buku dan Ukuran

Alamat Lengkap :
Jl. Nakti 2 nomor 25 Alai Parak
Kopi Padang, Sumatera Barat
Kontak HP dan Telp :
0811667187
Email Penulis:
asfartanjung@gmail,com

1.

Buku Refenrensu
Untuk guru

1.

Ilmu
Kependidikan

2.
3.
4.

Jurnalistik
Perhajian

..
5.

..
Judul :
Kategori :
Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4

9)

Rencana Buku
di-Launching /
dipasarkan /
deadline wajib
selesai

(tanggal, bulan, tahun)

10)

Buku ini
digunakan pada
semester

(silakan diisi pada semester

berapa saja buku ini akan
digunakan)

11)

Foto Profil
Profesional

Ya

Silakan diisi
selengkap
mungkin. Data ini
akan digunakan
untuk alternatif
pengiriman barang
yang diorder. (jika
penulis ingin
dikirim ke rumah)
Informasi lebih
lanjut silakan akses
www.deepublish.co.
id
Silakan tulis
seluruh bidang ilmu
yang Anda kuasai

Disesuaikan
dengan bidang
keilmuan yang
akan Anda tulis di
buku ini
Deadline bahwa
buku anda harus
sudah dicetak dan
dipasarkan
(bertujuan agar
dalam proses
penulisan dan
penerbitan tepat
waktu)

Foto yang
digunakan untuk
database Website
Penerbit
Deepublish
(bisa dilampirkan
terpisah dari

dokumen/file
tersendiri)

12)

Diskripsi diri
(dapat
mendiskripsikan
pendidikan,
prestasi, dll)

Deskripsi terlampir

13)

Nama Saksi 1
(nama lengkap
dan gelar)

......................................................
....

14)

Nama Saksi 2
(nama lengkap
dan gelar)

......................................................
....

Silahkan diisi
selengkap
mungkin. Data ini
akan digunakan
untuk melengkapi
diskripsi penulis
pada website.
Lampirkan juga CV
lengkap Anda
secara terpisah.
Nama saksi 1 dan 2
akan digunakan
untuk melengkapi
dokumen MOU
yang akan kami
kirimkan kepada
penulis.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi

mitra bisnis penerbit deepublish, dengan posisi sebagai penulis
buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua peraturan dan
ketentuan penerbit deepublish.
Tanggal : ......................................
Nama Lengkap

Profesi dan Jabatan

Tanda Tangan

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi
pilihan kolom dibawah ini yang tidak dipilih.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian
tandatangan dapat di scan (jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan
CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau dibuat file tersendiri (jpeg).
Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke alamat:
cs@deepublish.co.id
3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan,
silakan menghubungi:
Vivi : 0822 5757 8687
Alvin : 0877 05555676

Anto : 0857 4349 2880