Klien lebih suka diam dan bila ditanya tatapan matanya kosong
Menarik diri
Tersenyum sendiri
Tiba-tiba marah
c. Etiologi
Adanya waham
d. Fase halusinasi
-
b.
b.
c.
b.
b.
III. Pengkajian
A. Pohon Masalah
Resiko tinggi kekerasan
Effect
Core Problem
Halusinasi dengar
Causa
diri
: Resti menciderai diri sendiri dan orang lain b/d halusinasi dengar
TUM
TUK :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
TUK 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
-
Intervensi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TUK 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-
Intervensi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.
4.
5.
TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
-
Intervensi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TUK 5 :
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria evaluasi :
- Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat obat, dosis dan efek
samping obat
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
- Klien dapat informasi tentang manfaat dan efek samping obat
- Klien memahami akibat berhentinya obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip lima benar penggunaan obat
Intervensi :
1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat
2. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek
samping obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 tepat
: 10 Januari 2006
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn. P
Umur
: 50 tahun
C.
FAKTOR PREDISPOSISI
1.
2.
Pengobatan sebelumnya
Menurut klien
Menurut keluarga
3.
Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, tindakan
kriminal atau tindakan kekerasan dalam keluarga
Masalah keperawatan : -
4.
5.
D.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
TTV
TD
: 120 / 80 mm Hg
: 84 x/menit
: 365 oC
RR
: 24 x / menit
UKUR
TB
: 163 cm
3.
BB
: 65 kg
Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik ataupun keluhankeluhan yang membuatnya tidak nyaman
E.
PSIKOSOSIAL
1.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
50
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
Penjelasan :
Klien adalah anak pertama dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal
sejak klien berumur 13 tahun. Klien tinggal dirumah sendiri, saudarasaudara klien merantau ke luar jawa dan sudah berumah tangga. Ibu klien
juga mengalami gangguan jiwa dan hidup sendiri di rumahnya
Masalah Keperawatan :
2.
Konsep diri
a.
Gambaran diri
Klien mengatakan menerima keadaan dirinya seperti sekarang ini
Masalah keperawatan : -
b.
Identitas diri
Klien mengatakan namanya Tn. P, umurnya sekitar 50-an, dan
alamatnya Gedok, klien mengatakan sampai lulus SMP
Masalah keperawatan : -
c.
Peran
Klien mengatakan bekerja di sawah kadang-kadang membantu
tetangganya yang membutuhkan tenaganya
Masalah keperawatan : -
d.
Ideal diri
Klien mengatakan ingin bekerja dan mencari uang banyak untuk
membantu ibunya
Masalah keperawatan : -
e.
Harga diri
Klien mengatakan malu sebagai anak tertua dia tidak bisa
membahagiakan ibu dan adik-adiknya
Masalah keperawata
3.
Hubungan sosial
a.
Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah saudarasaudaranya yang masih tinggal dekat rumahnya
Masalah keperawatan : b.
c.
4.
:-
Spiritual
a.
b.
Kegiatan ibadah
Klien mengatakan tidak pernah sholat karena rumahnya kotor dan
tidak baik buat sholat
Masalah keperawatan : Gangguan hubungan dengan Tuhan
F.
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
Keadaan tubuh klien mulai dari rambut dan kepala agak kotor, klien
berpakaian kurang rapi
Masalah keperawatan
2.
Klien berbicara pelan dan keras. Klien sering bicara sendiri dan tertawa
sendiri. Jika diajak berkomuniaksi, klien sering mengulang katanya dan
Aktivitas motorik
Aktifitas klien baik tidak ada masalah, setiap hari klien bekerja disawah
dan aktif dalam bekerja
Masalah keperawatan : -
4.
5.
Persepsi sensori
Klien mengatakan bila malam hari sering mendengar suara-suara, dan
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk selalu bekerja yang menurutnya
sangat mengganggu ketenangannya
Proses pikir
b.
c.
Isi pikir
Klien mengatakan tidak suka dengan suara-suara yang gaduh, atau
gabung di tempat keramaian
Masalah keperawatan :
-
2.
Tingkat kesadaran
Secara kuantitas kesadaran klien meninggi, klien selalu marah bila
mendengar suara-suara yang berisik, secara kualitas kesadaran berubah
Masalah keperawatan : Disorientasi waktu dan tempat
3.
Memori
Klien menagatakan jumlah saudaranya ada 5, Klien mengatakan tadi pagi
sarapan sayur lodeh, klien mengulang nama mahasiswa yang berbincangbincang dengannya
Masalah keperawatan : -
4.
Kemampuan penilaian
Klien mampu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan dan mampu
menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan
Masalah keperawatan :-
6.
G.
KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1.
Makan
Klien makan 3x/hari, klien makan drumah sudara-saudaranya dan kadang
dirumah tetangganya yang mengasih makanan. Klien tidak mau meminta
makanan tapi kalau disuruh makan klien mau
Masalah keperawatan :-
2.
BAB / BAK
Klien BAB 1x/hari, BAK 4-5 x/hari Klien mampu membersihkan diri
sendiri sehabis BAB/BAK
Masalah keperawatan : -
3.
Mandi
Klien mandi 1 x/hari mampu sendiri, klien mandi setiap sore hari di sungai
Masalah keperawatan
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
4.
Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian sendiri, ganti pakaian 1 x/hri,
Masalah keperawatan : -
5.
6.
Penggunaan Obat
Klien tidak minum obat dan tidak kontrol untuk gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Koping individu inefektif
7.
Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit minta obat ke puskesmas
Masalah keperawatan : -
8.
9.
H.
:-
MEKANISME KOPING
Klien mengatakan bila ada masalah klien tidak menceritakan masalahnya
kepada orang lain, klien lebih suka menyendiri dan menanggung masalahnya
sendiri
Masalah keperawatan : - Koping individu inefektif
- Kerusakan interaksi sosial
I.
Klien tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, klie pandai begaul
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien jarang ke puskesmas, dan jarang minum obat saat sakit jiwa. Kalau
sakit klien hanya suntik ke mantri dekat rumanya
J.
KURANG PENGETAHUAN
Penyakit / gangguan jiwa
Klien mengatakan jika ada masalah tidak pernah dibicarakan dengan orang
lain. Klien mengatakan lebih suka memendam masalahnya dan menyendiri
Masalah keperawatan : Koping indifidu inefektif
K.
ASPEK MEDIS
Diagnosa medis :
Gangguan
sensori
Halusinasi dengar
L.
Terapi medis
:-
2.
3.
4.
5.
persepsi
M.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
POHON MASALAH
Resiko tinggi kekerasan
Effect
Core Problem
Halusinasi dengar
Causa
(Menarik diri)
N.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
Perubahan
Halusinasi dengar b.d kerusakan interaksi sosial
sensori
persepsi
ANALISA DATA
NO
1
DATA
MASALAH
Resiko tinggi menciderai
DS :
DS :
hari
sering
mendengar
suara-suara
dan
menurutnya
sangat
mengganggu
ketenangannya
DO :
NO
3
DATA
MASALAH
Kerusakan interaksi sosial
tertawa sendiri
Kontak mata ada tapi jarang
DS :
Klien mengatakan bila ada
orang
lain,
klien
lebih
suka
No
Dx
1.
Nama
: Tn. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tgl
Tujuan
Tujuan Umum :
Klien
mampu
mengendalikan
ada
diri
berjabat
sehingga
klien
tidak
kontak
mata,
tangan,
mau
komunikasi
terapeutik
sendiri,
duduk
berdampingan
Tunjukkan sikap
dan
lingkungan.
mau
dihadapi.
2006
Klien
dapat
membina
hubungan
antara
klien pa adanya.
Tujuan Khusus:
1.
terjadinya
salam,
saling
percaya merupakan
mau
menjawab
orang
Hubungan
dasar
menciderai diri
lain
10/01
Rasional
isi,
frekuensi
No
Dx
Tgl
Tujuan
saling
percaya.
2.
halusinasinya
Klien
stimulus
Rasional
sehingga
mengurangi
frekuensi
10/01
dapat
2006
mengenal
halusinasinya
halusinasi.
serta
klien
dapat
aktif
sangat
menentukan
efektifitas tindakan
bahwa
perawat
percaya
klien
keperawatan
yang
dilakukan
terjadinya
halusinasi
halusinasinya tidak
dan
berlanjut.
No
Dx
Tgl
Tujuan
Rasional
perasaan
terhadap
halusinasinya
senang)
beri
kesempatan
mengungkapkan perasaannya.
3. Klien
dapat
11/01
mengontrol
2006
halusinasinya
3.1.
Klien
dapat 3.1.1
menyebutkan
tindakan
merupakan
untuk
mengatasi
mengendalikan
Klien
yang
dilakukan biasanya
3.2.
upaya
halusinasi.
dapat 3.2.1
No
Dx
Tgl
Tujuan
Rasional
oleh
resiko
klien
maka
kekerasan
keluarga/
teman/
perawat
halusinasi
yang
telah
Klien
dapat 3.4.1
dipilih
mengendalikan
klien
pada
untuk
peningkatan harga
kesempatan
memutus tindakan
didiskusikan.
3.4.
Memberikan
untuk
diri
No
Dx
Tgl
Tujuan
3.5.
Klien dapat mengikuti 3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas Akan
terapi aktivitas kelompok.
4. Klien
dapat
12/01
dukungan
2006
keluarga
Rasional
Intervensi
kelompok,
orientasi
realita,
stimulasi
klien
persepsi.
4.1 Keluarga
melupakan
halusinasinya
Dukungan
dari
mengungkapkan masalah
akan
klien
beri
roses
kesempatan
untuk
mengungkapkna membantu
masalah
4.2
membantu
penyembuhan
Keluarga mengerti cara 4.2.1 Beri pendidikan kesehatan tentang cara klien
merawat klien
4.3 Keluarga merasa berguna 4.3.1 Beri reinforcment terhadap dukungan keluarga
bagi kesembuhan klien
dari
IMPLEMENTASI
Nama
: Tn. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
10/01
I
TUK I
2006
Evaluasi
Bina
S:
hubungan
klien
klien
senangnya
dipanggil siapa
c.
Menjelaskan tujuan
c.
tentang
kejadian dirumah
d.
Membuat kontrak
klien
dibangku
sosong
itu ?
Bapak ingin berapa lama
kita ngobrol, bagaimana
kalau 15 menit ?
e.
Dorong
kesempatan
dan
pada
Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
untuk
mengungkapkan
masalahnya
Evaluasi
malam hari, dan seperti
dan
yang dihadapinya
terus
O:
a. Klien
memperhatikan
menatap
lawan
bicara
c. Klien tersenyum
A:
TUK I tercapai
10/01
TUK II
2006
Klien
P:
dapat
mengenali
halusinasinya
Pertahankan TUK I,
lanjutkan TUK II
klien
untuk
S:
a. Nggak ada apa-apa
mas
mengenal halusinasinya
Kok Bapak diam, apa
suara-suara
itu
datang
lagi ?
c. Mendiskusikan
dengan
b.
terjadinya
halusinasi
Kapan bapak mendengar
suara-suara itu ? apakah
masih sering ?
sekarang
jarang
Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
d. Mendiskusikan
perasaan
klien
jika
Evaluasi
mendengar
halusinasinya
Apa yang bapak rasakan d. Saya merasa ingin
bila
suara-suara
itu
marah
muncul ?
O:
a.
Wajah
klien
tampak
serius
b.
A:
TUK II tercapai
P:
Pertahankan TUK I dan II
11/01
TUK III
2006
Klien
mengontrol
halusinasinya
a. Mengidentifikasi bersama
klien
tindakan
yang
a.
lakukan
mendengar
Saya
menyuruhnya pergi
saat
suara-suara
itu ?
b. Mendiskusikan
dengan
klien
mengendalikan
halusinasinya itu
berusaha
untuk
b.
Gitu ta mas
Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
Bagaimana kalau mulai
hari
ini
bapak
Evaluasi
sering
bercakap-cakap
dengan
keluarga / tetangga
c. Bersama
klien
merencanakan
kegiatan
untuk
mencegah
halusinasinya
c.
(pertemuan)
pujian
mampu
jika
klien
mengendalikan
emosinya
Bagus, sekarang bapak
sudah
mulai
bisa
mengendalikan
jika
klien
tampak
tegang
b. Klien tampak tersenyum
A:
12/01
2006
P:
TUK V
Klien dapat dukungan keluarga
a.
buk
Selamat
malam
perkenalkkan
nama
Tanggal No Dx
Tindakan keperawatan
saya Verry saya mahasiswa
Evaluasi
saya Bu S
Ibu
saudaranya
Pak P ya?
c.
pendengaran
Pak P.
Jadi
diharapkan
lakukan?
memberikan
melamun
aktivitas
e.
Bagus
ibu
keluarga
sudah
membantu
Pak
kesembuhannya
dia
yang
dan
bermanfaat
agar
dia
mau
demi O :
a. Keluarga kooperatif
b. Keluarga terlihat senang
A. TUK V tercapai
P:
keluarga
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PSP : HALUSINASI PENDENGARAN
(PERTEMUAN PERTAMA, 10 Januari 2006)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK II : Klien dapat mengenali halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya
b. Bantu klien mengenal halusinasinya
B. Strategi Komunikasi dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1. Orientasi
1) Salam terapiutik
Selamat pagi Pak.! Perkenalkan nama saya Verry Octavianto, saya
biasa dipanggil Verry Saya mahasiswa Prodi Kep Blitar. nama bapak
siapa . ? dan lebih suka dipanggil apa ?
2) Evaluasi / validasi
Bapak apa yang membuat bapak marah-marah dan selalu gelisah
3) Kontrak
Topik
Waktu
lagi ?
muncul ?
3. Terminasi
1) Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien subyektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang ?
Evaluasi perawat obyektif :
Coba ulangi lagi tentang isi dari suara-suara yang ibu dengar ?
2) Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan).
Untuk pertemuan selanjutnya saya harap bapak mau menyampaikan
tentang isi dari suara-suara yang ibu dengar dan tanda-tanda yang
bapak rasakan saat suara itu kapan muncul
3) Kontrak yang akan datang
Topik
Waktu
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK III : Klien dapat mengendalikan halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
berikan pujian
3) Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya
halusinasi
-
Menemui orang lain (teman / anggota keluarga ) untuk bercakapcakap / mengatakan halusinasi yang didengar
: Bagaimana kalau pada pertemuan kali ini kita ngomongngomong tentang cara mengendalikan suara-suara itu,
seperti janji kita kemarin ?
Waktu
Waktu
2. Diagnosa Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori (halusinasi dengar)
3. Tujuan Khusus
TUK V : Klien dapat dukungan dari keluarga jika terjadi halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
1.
2.
Topik
Waktu
Waktu