SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MENIKAH

SELAMA 1 TAHUN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:___________________________
Tempat/tanggal lahir
: ___________________________
Pendidikan
: ___________________________
Alamat
: ___________________________
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum menikah dan
bersedia untuk tidak menikah selama 1 tahun terhitung mulai tanggal saya
diterima bekerja. Jika dikemudian hari ditemukan bukti bahwa pernyataan saya
ini tidak benar maka saya bersedia menerima konsekwensi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di lingkungan Yarsi Sumbar
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, Oktober 2016
Yang menyatakan
Materai 6000

(.......................................)