IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Alamat
No Telp
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ..
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanggal
Tanggal