PENGURUS BESAR IKATAN

DOKTER INDONESIA
No. Dokumen IDI-SMKI.FRM-13.01
Formulir Permohonan Akses
Tanggal 01 Juni 2018
Versi 01
Halaman 1 dari 1

Tanggal Permohonan :

Identitas Pemohon

Nama :

NPA IDI :

Institusi : IDI Cabang/IDI Wilayah

Alasan Kebutuhan : Verifikasi Berkas/Upload Bukti Bayar P2kb & Perpanjang KTA IDI

Tingkat Akses : Verifikator Cabang/Admin Cabang

Jakarta, .......................................

Atasan Pemohon Pemohon

( ________________________ ) ( ________________________ )

Permohonan Hak Akses ini : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI*

Jakarta, .......................................

Sekretaris Jendral PB IDI

( )

* coret yang tidak perlu