BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. IntervensI
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat
jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan
dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah dokter umum yang diharapkan membantu manajemen dalam koordinasi
pelayanan medis, serta penghubung pasien/keluarga dengan DPJP.
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
B. ALUR
RAWAT JALAN
ASESMEN PASIEN
BAB II
ASESMEN PASIEN
A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal
yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw
thrust pada pasien trauma)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
3. Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada &
nilai kecepatan dan kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi
tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan
menunda defibrilasi (jika diperlukan)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure) dengan kassa bersih
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat, normal,
cepat), teratur atau tidak
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status
kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu
cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.
B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah
sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak
yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti
gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan di Rumah Sakit Multazam mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/2008 dan
pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit,edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
BAB III
KUALIFIKASI PETUGAS YANG MELAKUKAN ASESMEN PASIEN
Dokter spesialis :
DPJP DPJP bertugas memimpin dan
Konsulen bertanggungjawab dalam pelayanan
Mitra pasien dan anggota lain.
Menentukan asesmen awal sesuai
keahliannya
Melaksanakan asesmen ulang
Melengkapi asesmen tambahan
Merencanakan dan memberi terapi
sesuai dengan bidang keahliannya
Melakukan tindak lanjut / rujukan
Rehabilitasi
Melakukan atau menjawab konsultasi /
rawat bersama
Perawat/Bidan
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
Keperawatan / Kebidanan
Menentukan diagnosis keperawatan /
Kebidanan
Menentukan rencana Keperawatan /
Kebidanan
Mengusulkan pemeriksaan penunjang
untuk penegakan diagnosis
Melakukan tindak lanjut / rujukan
Mengevaluasi respon pasien terhadap
terapi dan tindakan
Melakukan konsultasi / kordinasi
dengan mitra
Sosial worker /
Pekerja sosial Anamnesis
Membuat rencana pemecahan masalah
atas problem yang ada pada pasien
Memberikan arahan / motivasi atas
problem yang ada pada
pasienngevaluasi
Mengusulkan tindak lanjut
Melakukan konsultasi dengan staf yang
lain