LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT MULTAZAM

NOMOR : 411/SK/BRSU/2013

TENTANG : ASESMENT PASIEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP DI BADAN RUMAH SAKIT MULTAZAM

Isi Minimal Penilaian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap meliputi :

1. riwat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi social ekonomi, penilaian
nyeri, penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif, uji tapis nutris, pemeriksaan
fisik, penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut serta elemen lain yang diperlukanm
sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual di masukan kedalam form
pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap sesuai SMF masing-masing.
2. penilaian resiko jatuh uji tapis resiko kulit dan perencanaan pemulangan masing-masing
dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian awal pasien rawat inap.

Penilaian awal medis dan keperawatan rawat jalan terintegritasi :

1. pengkajian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu keluhan;
2. asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau
rawat jalan tidak lebih dari 30 hari;
3. jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, asesmen medis dan keperawatan
awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus merevew pengkajian awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau
hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat
dalam lembar terintegrasi;
4. isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan pengobatan,
psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh. diagnosa dan
rencana tindak lanjut serta menyertakan pengkajian pada populasi khusus seperti anak dan
ibu hamil serta geriatric;
5. pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara lengkap dan
jelas sesuai dengan standar medis masing-masing SMF;
6. pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan siisi secara terpadu oleh perawat dan
dokter.

penilaian awal medis dan keperawatan rawat inap :

1. semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit harus diidentifikasi
melalui proses penilaian yang dilakukan di rawat inap;
2. jika pada saat penerimaan sebagai pasien rrawat inap, assesmen medis awal sudah lebih dari
30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharuidan dicatat
dalam lembar terintegrasi pasien;
3. penilaian awal pasien di rawat inap harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam.

penilaian ulang pasien rawat inap :

 1. penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu-waktu
terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
2. penilaian ulang medis dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
3. dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terlebih dahulu dan memutuskan
pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi
menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi.
4. isi penilaian ulang meliputi subjective, objective, assesment dan planning.
5. pencatatan pada formulir rawat inap dilakukan dengan menggunakan hruf cetak yang dapat
dibaca minimal oleh 2 orang.

penilaian pasien menjelang ajal :

1. semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal, yang menjalani
perawatan di rumah sakit harus diidentifikasi melalui proses assemen;
2. pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi:
a. gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik;
c. manajemen gejala saat itu dan respon paien;
d. pengaruh spritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana diperlukan;
e. kebutuhan spiritual pasien keluarganya seperti keputusan, perasaan bersalah,
kebutuhan untuk dimaafkan;
f. kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya;
g. kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative;
h. faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan;
3. assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu-waktu jika pasien
mengalami perubahan yang signifikan

penilaian pada populasi khusus :

pada populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang didokumentasikan pada form yang
sesuai dengan kebutuhannya. yang termasuk populasi khusus :

1. anak- anak;
2. geriartri
3. pasien palliative;
4. pasien kebidanan dan kandungan;
5. pasien gangguan emosi/jiwa
6. pasien ketergantungan obat/alkohol;
7. korban penganiyaan dan penelantaran;

penilaian ulang pasien rawat inap :

 1. penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shif dan bila sewaktu-waktu
terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
2. penilaian ulang medis dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang di tulis pada
catatan perkembangan terintegrasi.
3. dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terlebih dahulu dan memutuskan
apakah perlu pengkajian awal terlebih dahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian
awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut
keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi.
4. isi penilaian ulang meliputi subjective, objective, assesment dan planning.
5. pencatatan pada formulir rawat inap dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang
dapat di baca minimal oleh 2 orang.

penilaian pasien menjelang ajal :

1. semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal, yang menjalani
perawatan di rumah sakit harus diidentifikasi melalui proses assesmen;
2. pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi :
a. gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas;
b. faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik;
c. manajemen gejala saat itu dan respon pasien;
d. pengaruh spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana diperlukan;
e. kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan bersalah,
kebutuhan untuk dimaafkan;
f. kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya;
g. kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative;
h. faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan;
3. assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu-waktu jika pasien
mengalami perubahan yang signifikan.

penilaian pada populasi khusus :

populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang didokumentasikan pada form yang sesuai
dengan kebutuhannya. yang termasuk pada populasi khusus :

1. anak-anak;
2. geriartri;
3. pasien palliative;
4. pasien kebidanan dan kandungan;
5. pasien gangguan emosi/jiwa;
6. pasien ketergantungan obat/ alkohol;
7. korban penganiayaan dan penelantaran;