No

1.

Dx

NOC

Nyeri Akut
Definisi

NIC

Knowledge:
:pengalaman

sensori dan emosional yang

tidak menyenangkan yang

disease process
Knowledge: health
behavior

Teaching : disease process

- Berikan penilaian tentang
tingkat
-

kerusakan Kriteria hasil :

jaringan yang actual atau Pasien
keluarga
potensial atau digambarkan
menyatakan
dalam
hal
kerusakan
munculakibat

sedemikian
(international

rupa
assoclation

penyakit,

for the study of pain):

kondisi, prognosis

awitan yang tiba tiba atau

dan

lambat dariintensitas ringan

hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
< 6 bulan

Perubahan

selera

makan

Perubahan tekanan
darah

keluarga

dan

prosedur

yang

mampu

dengan

cara

yang tepat
Gambarkan

tanda

dan

pada penyakit
Gambarkan

proses

dengan

cara

pasien
-

tentan

kondisi

dengan cara yang tepat

Diskusikan
perubahan
gaya hidup yang mungkin

kembali apa yang

-

Perubahan frekuensi
Perubahan frekuensi

fisiologi

penyebab
Sediakan informasi pada

diperlukan
Dukung pasien
mendapatkan

jantung

dan

menjelaskan
dijelaskan perawat

anatomi

yang tepat
Dentifikasi kemungkinan

benar Pasien dan

keluarga

berhubungan

dengan

penyakit

mampu

melaksanakan

ini

gejala yang biasa muncul

-

dijelaskan dengan

Batasan karakteristik:

hal

program

pengobatan
Pasien

pasien
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana

dan

pemahaman
tentang

pengetahuan

untuk
second

opinion
Instruksikan pada pasien
tentang tanda dan gejala

pernafasan

Laporan isyarat

Diaphoresis

Perilaku

distraksi

(mis.

Berjalan

dengan cara yang tepat

mondar

mandir

mencari orang lain

dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang
berulang)

Mengekspresikan
perilaku

(mis

gelisah, merengek,
menangis)

Masker wajah (mis

mata

kurang

bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap
pada

satu

focus

meringis)

Sikap

melindungi

area nyeri

Focus

menyempit

(mis.

Gangguan

persepsi

nyeri,

hambatan

proses

berfikir, penurunan
interaksi

dengan

orang

dan

linglkungan)

Indikasi nyeri yang

dapat diamati

Perubahan

posisi

untuk menghindari
nyeri

Sikap

tubuh

melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan

nyeri

secara verbal

Gangguan tidur

Factor

yang

berhubungan:

Agen cedera, (mis.

Biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)

2.

Ansietas :
Definisi : perasaan tidak
nyaman atau
kekhawatiran yang
samar disertai respon
autonom (sumber
sering tidak spesifik
atau tidak diketahui
oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini
merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan
individu akan adanya
bahaya dan
memampukan individu
untuk bertindak
menghadapi ancaman
Batasan
karakteristik:
Perilaku:
Penurunan
produktivitas
gerakan yang
ireleven
Gelisah
Melihat sepintas

Anxiety self
control
Anxiety level
Coping
Criteria Hasil
Klien mampu
mengidentifik
asi dan
mengungkapk
an gejala
cemas
Mengidentifika
si,
mengungkapk
an dan
menunjukan
tehnik untuk
mengontrol
cemas
Vital sign
dalam batas
normal
Postur tubuh,
ekspresi
wajah, bahasa
tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan

Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan
jelas harapan
terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua
prosedur dan
apayang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif
pasien terhadap
situasi stress
Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
Dorong keluarga
untuk menemani
anak
Lakukan back/neck
rub
Dengarkan
denganpenuh
perhatian

Insomnia
Kontak mata
yang buruk
Affektif
Gelisah, distress
Kesedihan yang
mendalam
Ketakutan
Perasaan tidak
adekuat
Berfokus pada
diri sendiri
Fisiologis
Wajah tegang,
tremor tangan
Peningkatan
keringat
Peningkatan
ketegangan
Gemetar, tremor
Suara bergetar
Simpatik
Anoreksia
Eksitasi
kardiovaskuler
Diare, mulut
kering
Wajah merah
Jantung
berdebar-debar
Peningkatan
tekanan darah
Parasimpatik :
Nyeri abdomen
Penurunan
tekanan darah
Penurunan
denyut nadi
Diare, mual,
vertigo
Letih, gangguan
tidur
Kognitif

berkurangnya
kecemasan

Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkankece
masan
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

3.

Menyadari gejala
fisiologis
Bloking fikiran,
konfusi
Penurunan
lapang persepsi
Kesulitan
berkonsentrasi
Factor yang
berhubungan :
Perubahan dalam
(status ekonomi,
lingkungan,
status kesehatan,
pola interaksi,
fungsi peran,
status peran)
Pemanjaan toksin
Terkait keluarga
Herediter
Infeksi/kontamina
n interpersonal
Krisis maturasi,
krisis situasional
Stress, ancaman
kematian
Penyalahgunaan
zat
Ancaman
pada( status
ekonomi,
lingkungan,
status kesehatan,
pola interaksi,
fungsi peran,
status peran,
konsep diri)
Nyeri Akut
Definisi :pengalaman
sensori dan emosional
yang tidak
menyenangkan yang
munculakibat
kerusakan jaringan
yang actual atau

Pain level
Pain control
Comfort level
Criteria hasil:
Mampu
mengontrol
nyeri (tahu

Pain management
Lakukan pengkajian
nyeri secara
kompherensip
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor

potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa (international
assoclation for the
study of pain): awitan
yang tiba tiba atau
lambat dariintensitas
ringan hingga berat
dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung < 6 bulan
Batasan karakteristik:
Perubahan selera
makan
Perubahan
tekanan darah
Perubahan
frekuensi jantung
Perubahan
frekuensi
pernafasan
Laporan isyarat
Diaphoresis
Perilaku distraksi
(mis. Berjalan
mondar mandir
mencari orang
lain dan atau
aktivitas lain,
aktivitas yang
berulang)
Mengekspresikan
perilaku (mis
gelisah,
merengek,
menangis)
Masker wajah
(mis mata kurang
bercahaya,
tampak kacau,
gerakan mata
berpencar atau
tetap pada satu

penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakolo
gi untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
menejemen
nyeri
Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
Gunakan teknik
komunikasib
bterapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
control nyeri masa
lampau
Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
Control lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi factor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan
nyeri( farmakologi,
non farmakologi
dan interpersonal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan

focus meringis)
Sikap melindungi
area nyeri
Focus menyempit
(mis. Gangguan
persepsi nyeri,
hambatan proses
berfikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
linglkungan)
Indikasi nyeri
yang dapat
diamati
Perubahan posisi
untuk
menghindari
nyeri
Sikap tubuh
melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri
secara verbal
Gangguan tidur
Factor yang
berhubungan:
Agen cedera,
(mis. Biologis, zat
kimia, fisik,
psikologis)

intervensi
Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan
control nyeri
Tingkat istirahat
Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor
penerimaan pasien
tentang
manejemen nyeri

Analgesic administration
Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
Cekinstruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih
dari Satu
Tentukan analgesic
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian

Defisit
(hygiene,

perawatan
atau

diri

toileting)

berhubungan dengan traksi.

Batasan karakteristik :
-

Ketidakmampuan
melakukan

hygiene

toilet

atau

kursi buang air

Ketidakmampuan

naik

toilet
Ketidakmampuan
memanipulasi

pakaian

untuk eliminasi
Ketidakmampuan

berdiri dari toilet

Ketidakmampuan untuk
duduk ditoilet

Self-care assistance :
- Pertimbangkan budaya
pasien

mobilitas fisik
Fatique level
Anxiety
self
control
Ambulasi
Defisit perawatan

incontinence

mempromosikan
aktivitas perawatan diri
Lepaskan pakaian yang
untuk

memungkinkan

:
-

Kriteria hasil :

penghapusan
Membantu pasien

ke

toilet pada selang waktu

tertentu

diri:

sehari-hari (AD\L)

kurangnya privasi
Menyediakan
privasi

selama eliminasi
Ganti pakaian

untuk

melakukan
aktivitas perawatan

pertimbangkan

respon pasien terhadap

aktivitas kehidupan
mamou

ketika

penting

functional

Perawatan

aktivitas perawatan diri

Pertimbangkan
usia
pasien

diri hygiene
Urinary

ketika

mempromosikan

diri toileting
Defisit perawatan

eliminasi yang tepat

Ketidakmampuan
menyiram

Intoleran aktivitas
Gangguan

secara IV, IM,

untukpengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi aktivitas
analgesic, tanda
dan gejala

setelah eliminasi

fisik dan pribadi Menyiram

pasien

seara

mandiri/alat

bantu
Perawatan
hygiene:

diri
mampu

untuk
mempertahankan
kebersihan

dan

penampilan

yang

rapi

secara

mandiri/tanpa alat
bantu
Perawatan

diri

eliminasi: mampu
untuk

melakukan

aktivitas eliminasi
secara mandiri
Mampu duduk dan
turun dari kloset
Membersihkan diri
setelah eliminasi
Mengenali
dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan proses penyakit
dan traksi.
Resiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan
pertahanan

primer

dengan
tidak

Tissue
Pressure Management
intergrity : skin
- Anjurkan pasien untuk
and
mucous
mmenggunakan pakaian
membranes
yang longgar
Hemodyalis

efektif, pembedahan.

akses

Hindari kerutan pada

tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air
hangat

Definisi : perubahan atau Kriteria hasil :

gangguan
epidermis
Integritas kulit
dan/dermis
yang baik bisa
Batasan karakteristik :
dipertahankan
Kerusakan lapisan
(sensasi,
kulit (dermis)
elastisitas,
Gangguan
temperature,
permukaan
kulit
hidrasi,
(epidermis)
pigmentasi)
Invasi
struktur
Tidak
ada
tubuh
luka/lesi
pada
kulit
Factor yang berhubungan
Menunjukkan
:
pemahaman
Eksternal :
dalam
proses
- Zat
kimia,
perbaikan kulit Insision site care
radiasi
dan mencegah
- Membersihkan,
- Usia
terjadinya
memantau
dan
- Kelembapan
cedera berulang
meningkatkan
proses
- Hipertermia,
Mampu
penyembuhan pada luka
hipotermia
melindungi kulit
yang ditutup dengan
- Lembab
dan
- Imobilitas fisik
jahitan,
klip
atau
mempertahanka
Internal :
strapless
n
kelembaban
- Monitor
proses
- Perubahan
kulit
kesembuhan area insisi
status cairan
Monitor tanda dan
- Perubahan
gejala infeksi pada area
pigmentasi
insisi
- Factor
Bersihkan area sekitar
perkembangan
jahitan atau strapless,
- Penurunan
menggunakan lidi k
imunologis
- Gangguan
sensasi
- Perubahan
turgor
- Kondisi
ketidakseimban
gan nutrisi (mis:
obesitas,

eliminasi)

F. Predisposisi
Kelainan pertumbuhan sejak lahir,
Trauma akibat kecelakaan,
Trauma akibat pembedahan otapendi,
Terjadi infeksi disekitar sendi
TRAKSI
Tulang saling bergesekan

Nyeri pada tulang

Status kesehatan

Kontur sendi berubah

deformitas

Tubuh tidak dapat bergerak

kehilangan mobilitas normal

mengalami kekakuan

MK : Ansietas
MK : Gangg.
Mobilitas
MK : Nyeri
Akut