SKKMIGAS

KONTRAKTOR KKS PERTAMINA HULU ENERGI ONWJ

PERMOHONAN PRAKTEK LAPANGAN
PADA KONTRAKTOR PRODUCTION SHARING
NO :
/PPL/KPS/2013

SEMUA PERMOHONAN PRAKTEK LAPANGAN PADA

KONTRAKTOR PRODUCTION SHARING PERTAMINA
HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI
FORMULIR TEA 1 INI
UNIVERSITAS/AKADEMI
FAKULTAS & JURUSAN
ALAMAT & TELEPON

:
:
:

A. MAHASISWA
1. Nama
:
2. Tanggal Lahir
3. Alamat & Telpon
:
4. Tanggal masuk
:
universitas / akademi
5. Keterangan mengenai tingkat yang sudah dicapai saat ini (jika system kredit, agar
dijelaskan persentase yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun akademi
sekarang).
-isi disini6. Keterangan mengenai Orangtua & Wali
A. Nama
:
B. Alamat
:
C. Pekerjaan/Instansi :
D. Jabatan
:
7. Jika pernah Kerja Praktek /Thesis Lapangan
Instansi / Perusahaan
:
Waktu
:

SKKMIGAS
KONTRAKTOR KKS PERTAMINA HULU ENERGI ONWJ
B. Keterangan mengenai Kerja Praktek / Thesis Lapangan yang diinginkan
(diisi oleh Dosen Pembimbing)

1. Bidang Studi / Judul Skripsi

2. Ikhtisar Permasalahan (singkat; jelas; spesifik)

3. Jangka Waktu (coret yang bukan)

a. Kerja Praktek, durasi 1 bulan
b. Tugas Akhir, durasi 2 bulan
C. Keterangan lain-lain yang dianggap perlu ditambahkan :

D. Pernyataan mengenai Tanggungan Resiko

Perusahaan tidak akan menanggung segala resiko kecelakaan/kematian selama mahaasiswa
melakukan Praktek Lapangan. Pernyataan ini mengandung arti bahwa Perusahaan tidak
akan dituntut di kemudian hari oleh mahasiswa ataupun pihak lainnya.
(Kota, tanggal bulan tahun)
Dosen Pembimbing
Tanda dan Cap Fakultas

Mahasiswa Pemohon

(.)

(..)
Dekan Fakultas
Tanda tangan dan Cap Fakultas

()