DAFTAR : PENERIMAAN JASA / PETUGAS JAGA PENANGGULANGAN

AVIAN INFLUENSA DAN FLU BURUNG H1N1 DARI TGL. 22 Maret S/D 6 April
PADA RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

JUMLAH
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

NAMA
Ns. Misfatria Noor,SKp
Ns.Netti jusefa,S.Kep
Elvi Ismail,Amd Kep
Yussi Yusman,AMK
Poppy Sulastri,AMK
Enni G AMD.Kep
Ns.Adriani,S.Kep
Ismaizar Ramli,Amd Kep
Syafdelinur
Yurlinis
Yasmi,Skp,M.Kep
Muslimatul Husna
Adrisman,AMAK
Afdal.N
Romi Selma Fesla
Zulkiflli
Katrin Afriadi

22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,1,2,4,5,6
22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,2,3,4,6
22,23,24,25,26,27,28,29,30,1,2,3,5
22,24,27,28,30,31
25,1,2,3,5,
23,24,26,27,28,30,31,1,3,4,5
23,24,25,28,29,31,1,2,4,5
22,23,24,26,27,28,29,30,31,2,3,4,6
22,24,25,26,28,29,30
22,23,25,26,28,29,31,1,3,4,5
23,25,27,29
22,24,28
23,24,25,27,28,29,30,31,1,2,
23,30,31,2,
23
26,2,
27

Mengetahui :
Tim Flu Burung RSUD Dr.Achmad Mochtar
Bukittinggi
Ketua,

dr.H.Metrizal,Sp.A

HONOR

TANGGAL

JUMLAH
JUMLAH KOTOR

HARI
HARI
15
75,000
14
75,000
13
75,000
6
75,000
5
75,000
11
75,000
10
75,000
13
75,000
7
75,000
11
75,000
4
75,000
3
75,000
10
75,000
4
75,000
1
75,000
2
75,000
1
75,000
130 1,275,000

2011

PPh.Ps.21

1,125,000
1,050,000
975,000
450,000
375,000
825,000
750,000
975,000
525,000
825,000
300,000
225,000
750,000
300,000
75,000
150,000
75,000
9,750,000

56,250
52,500
48,750
22,500
18,750
41,250
37,500
48,750
26,250
41,250
45,000

15,000
7,500
461,250

Bukittinggi, September 2011

Yang Menerima,

Ns.Netti jusefa,S.Kep
Nip. 19711001 199503 2 002

TANDA TANGAN
DITERIMA
1,068,750
997,500
926,250
427,500
356,250
783,750
712,500
926,250
498,750
783,750
255,000
225,000
750,000
285,000
75,000
142,500
75,000
9,288,750

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18

NIP.19521225 198002 1 002

DAFTAR : PENERIMAAN JASA / PETUGAS JAGA PENANGGULANGAN

AVIAN INFLUENSA DAN FLU BURUNG H1N1 DARI TGL. 14 S/D 22 JUNI 2011
PADA RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
JUMLAH
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NAMA
Ns. Misfatria Noor,SKp
Ns.Netti jusefa,S.Kep
Elvi Ismail,Amd Kep
Yurlinis,Amd.Kep
Yussy yusman,AMK
Poppy Sulastri,AMK
Enni G AMD.Kep
Ns.Adriani,S.Kep
Yasmi,Skp,M.Kep
Adrisman,AMAK
Afdal
Zulkifli,AMK
Hendra Rusli
Muslimatul Husna

HONOR

TANGGAL
14,14,15,16,17,20,21,22
15,16,17,18,20,21,22
14,15,16,17,19,20,21
14,16,17,18,19,20,21
18,19,21
15,16,18,19,20,21
14,15,17,18,19,20,21
14,15,16,17,18,19,20,22
15,18,20
15,16,17,18
15,16,17
7,9,10,13
19,20
18

Mengetahui :
Tim Flu Burung RSUD Dr.Achmad Mochtar
Bukittinggi
Ketua,

JUMLAH
JUMLAH KOTOR

HARI
8
7
7
7
3
6
7
8
3
4
3
4
2
1
70

HARI
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
1,050,000

PPh.Ps.21

600,000
525,000
525,000
525,000
225,000
450,000
525,000
600,000
225,000
300,000
225,000
300,000
150,000
75,000
5,250,000

30,000
26,250
26,250
26,250
11,250
22,500
26,250
30,000
33,750
11,250
15,000

258,750

Bukittinggi, September 2011

Yang Menerima,

Ns.Netti jusefa,S.Kep
Nip. 19711001 199503 2 002
dr.H.Metrizal,Sp.A
NIP.19521225 198002 1 002

TANDA TANGAN
DITERIMA
570,000
498,750
498,750
498,750
213,750
427,500
498,750
570,000
191,250
300,000
213,750
285,000
150,000
75,000
4,991,250

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

REKAPITULASI PASIEN FLU BURUNG

PRC PROPINSI
SUMATERA BARAT
KAE Kabupaten / KotaBukittinggi
RU / Rumah Sakit
RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Biaya
NO NAMA PENDERITA

NO RM

1`
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

268858 5,5 bln.

269236 5,7 bln
268994
2 th
269647 45 th
269673 54 th
277245
9 th
277244 5,5 th
277527 7,5 th
273610 73 th
277243 14 th
277742 43 th

Hayatul Rahmi
Bunga Putri
Saufa Namiah
Nem Sudarmi
R Boru Ninggolan
Gilang Ramadahan
Nuzuli Rahmani
Ikhwan
H Masri
Adi
Efizal
TOTAL
Terbilang

UMUR

SEX

P
P
P
P
L
L
L
L
L
L
L

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sumatera Barat

Dr.Hj.Rosnini Safitri.M.Kes
NIP.19561207 198310 2 001

ALAMAT

Parik Bawah PYK

Tj.Haro 50 Kota
Mungo Pyk
Lampasi
Tj Pauh PKY
Kt.Panjang kapau
Kt.Panjang kapau
Kt.Panjang kapau
Silaing PP
Kt.Panjang kapau
Kt.Panjang kapau

RAWAT Rawat
INAP
Jalan
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru
Paru

DIAGNOSA

Susp Plu Burung

Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung
Susp Plu Burung

Akomodasi

Tindakan
Visite

Konsul

Biaya

Tindakan
Perawat Pemeriksaan Pemeriksaan Oksigen
Pendelegasian Mandiri
radiologi
Laboratorium

400,000 100,000 200,000

12,000
160,000
40,000
80,000
200,000
50,000 100,000
12,000
240,000
60,000
60,000
240,000
60,000
60,000
24,000
360,000
80,000
360,000
80,000
360,000
80,000
320,000
50,000
12,000
360,000
80,000
360,000
60,000
24,000
3,360,000 740,000 500,000
84,000
Empat belas juta tiga ratus lima belas ribu empat ratus tujuh puluh enam rupiah

60,000
36,000
30,000
36,000
48,000
89,000
66,000
84,000
94,000
90,000
88,000
721,000

108,000
216,000
144,000
126,000
126,000
168,000
114,000
144,000
126,000
168,000
126,000
1,566,000

241,500
31,000
26,000
241,500
42,000
241,500
241,500
26,000
107,500
26,000
241,500
1,466,000

120,000
120,000
120,000
120,000
120,000

600,000

BHP+APD

Obat

Biaya
Biaya
Peti
Rujukan Ambulance Jenazah

224,610
411,373
627,319
230,484
555,320
334,812
309,793
294,873
779,718
537,102
973,072
5,278,476

BUKITTINGGI, SEPTEMBER 2011

DIREKTUR RSUD DR.ACHMAD MOCHTAR
BUKITTINGGI

Dr. Hj. ERMAWATI, M.Kes

Nip.19610423 198710 2 001

Jumlah

1,466,110
1,094,373
1,309,319
1,113,984
1,275,320
1,273,312
1,171,293
988,873
1,489,218
1,261,102
1,872,572
14,315,476

KWITANSI
SUDAH TERIMA
BANYAKNYA UANG
UNTUK PEMBAYARAN
JUMLAH

:
: Empat belas juta tiga ratus lima belas ribu empat ratus tujuh puluh enam rupiah
: Penggantian biaya perawatan 11 (sebelas ) orang suspec H1N1
Periode Maret 2011 s/d Juni 2011 di RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi
: 14.315.476,-

BUKITTINGGI, SEPTEMBER 2011

RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi
Direktur

Dr.Hj. ERMAWATI,M.Kes
Nip. 19610423 198710 2 001

DAFTAR : PENERIMAAN JASA / PETUGAS JAGA PENANGGULANGAN

AVIAN INFLUENSA DAN FLU BURUNG H1N1 DARI TGL. 22 Maret s/d 22 Juni 2011
PADA RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
JUMLAH
NO

NAMA

HONOR

TANGGAL
HARI
18

HARI
125,000

1 Dr.H.Metrizal,Sp.A

22 Maret,23 Maret,24 Maret,25 Maret,

26 Maret,27 Maret,28 Maret,29 Maret,
30 Maret,31 Maret,
13 Mei,15 Juni,16 Juni,17 Juni,19 Juni
20 Juni,21 Juni,22 Juni

2 Dr.H.Deddy Herman,Sp.P

1 April,3 April,8 April

125,000

3 Dr.Taufik,Sp.P

6 April,12 Mei,18 Juni

125,000

4 Dr.Hj.Sabrina.E.Sp.P

6 Mei.7 Mei.10 Mei

125,000

5 Dr.H.Khairullah,Sp.PD

14 Juni

125,000

28

625,000

Mengetahui :
Tim Flu Burung RSUD Dr.Achmad Mochtar
Bukittinggi
Ketua,

dr.H.Metrizal,Sp.A
NIP.19521225 198002 1 002

JUMLAH
JUMLAH KOTOR

PPh.Ps.21

2,250,000
375,000
375,000
375,000
125,000
3,500,000

Bukittinggi, September
Yang Menerima,

337,500

TANDA TANGAN
DITERIMA
1,912,500 1

18,750

356,250

18,750

356,250 3

18,750

356,250

18,750

106,250 5

412,500
2011

Dr.H.Khairullah,Sp.PD
Nip. 19530320 198211 1 001

3,087,500

DAFTAR : PENERIMAAN JASA / PETUGAS JAGA PENANGGULANGAN

AVIAN INFLUENSA DAN FLU BURUNG H1N1 DARI TGL. 6 S/D 14 MEI 2011
PADA RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
JUMLAH
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

NAMA
Ns. Misfatria Noor,SKp
Ns.Netti jusefa,S.Kep
Elvi Ismail,Amd Kep
Yurlinis,Amd.Kep
Poppy Sulastri,AMK
Enni G AMD.Kep
Ns.Adriani,S.Kep
Yenni Fitrina,S.Kep
Ismaizar Ramli,Amd Kep
Yasmi,Skp,M.Kep
Katrin Afriadi
Syamsul Bahri
Zulkifli,AMK
Hendra Rusli
Adrisman,AMAK
Muslimatul Husna

6,7,9,10,11,12,13,14,
6,7,8,9,11,12,13
6,7,9,10,11,13
6,8,9,10,12,13
8,9,10,12,13
7,8,10,11,12.14
7,9,10,11,13
8,9,11,12,13
7,8,10,11,12,14
6,8,11,14
6
6
7,9,10,13
7
8,9
8

Mengetahui :
Tim Flu Burung RSUD Dr.Achmad Mochtar
Bukittinggi
Ketua,

dr.H.Metrizal,Sp.A
NIP.19521225 198002 1 002

HONOR

TANGGAL

JUMLAH
JUMLAH KOTOR

HARI
8
7
6
6
5
6
5
5
6
4
1
1
4
1
2
1
68

HARI
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
1,200,000

PPh.Ps.21

600,000
525,000
450,000
450,000
375,000
450,000
375,000
375,000
450,000
300,000
75,000
75,000
300,000
75,000
150,000
75,000
5,100,000

Bukittinggi, September
Yang Menerima,

30,000
26,250
22,500
22,500
18,750
22,500
18,750
18,750
22,500
45,000

15,000

262,500

2011

Ns.Netti jusefa,S.Kep
Nip. 19711001 199503 2 002

TANDA TANGAN
DITERIMA
570,000
498,750
427,500
427,500
356,250
427,500
356,250
356,250
427,500
255,000
75,000
75,000
285,000
75,000
150,000
75,000
4,837,500

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16