BIODATA PEGAWAI

LOKASI KERJA
01. NAMA UNIT KERJA
02. SUB UNIT KERJA

:
:

IDENTITAS
01. NIP
02. NAMA
03. TEMPAT/TANGGAL LAHIR
04. JENIS KELAMIN
05. AGAMA
06. STATUS
07. JENIS KEPEGAWAIAN
08. STATUS PERKAWINAN
09. KEDUDUKAN PEGAWAI

:
:
:
:
:
:
:
:
:

10.
11.
12.
13.
14.
15.

PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT RUMAH
NOMOR KARPEG
NOMOR KARTU ASKES
NOMOR KARIS/KARSU
NPWP

RS DR ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

:
:
:
:
:
:

PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01. NOMOR SK
02. TANGGAL SK
03. TMT CPNS
04. PANGKAT/GOLONGAN

:
:
:
:

PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01. NOMOR SK
02. TANGGAL SK
03. TMT PNS
04. PANGKAT/GOLONGAN
05. SUMPAH JANJI

:
:
:
:
:

PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
01. DITETAPKAN OLEH
02. NOMOR SK
03. TANGGAL SK
04. PANGKAT/GOLONGAN
05. TMT PANGKAT
06. MASA KERJA

:
:
:
:
:
:

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01. TMT GAJI BERKALA
:
02. MASA KERJA GAJI
:
03. GAJI POKOK
:
JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL/FUNGSIONAL UMUM
01. JENIS JABATAN
:
02. DITETAPKAN OLEH
:
03. NOMOR SK
:
04. TANGGAL SK
:
05. NAMA JABATAN
:
06. TMT JABATAN
:
07. ESELON
:

RIWAYAT PANGKAT (GOLONGAN RUANG)

NO
PANGKAT (GOL/RUANG)

RIWAYAT JABATAN
NO
NAMA JABATAN

RIWAYAT TANDA JASA

NO
NAMA PENGHARGAAN

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO
TINGKAT

NO SURAT KEPUTUSAN

TGL SK

TMT

ESELON

NOMOR SK

TGL SK

TMT JAB

NOMOR SK

TANGGAL

TAHUN

ASAL

JURUSAN

NAMA SEKOLAH

LULUS

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO
NAMA DIKLAT

TEMPAT

PENYELENGGARA

MULAI

SELESAI

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO
NAMA DIKLAT

TEMPAT

PENYELENGGARA

MULAI

SELESAI

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NO
NAMA DIKLAT

TEMPAT

PENYELENGGARA

MULAI

SELESAI

RIWAYAT PENATARAN
NO
NAMA PENATARAN

TEMPAT

PENYELENGGARA

JAM

MULAI

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA
NO
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT

PENYELENGGARA

JAM

MULAI

RIWAYAT KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NO
NAMA KURSUS

TEMPAT

PENYELENGGARA

JAM

MULAI

DATA ORANG TUA KANDUNG

DATA AYAH:
1. NAMA AYAH
2. TEMPAT/TGL LAHIR
3. ALAMAT

:
:
:

DATA IBU:
1. NAMA IBU
2. TEMPAT/TGL LAHIR
3. ALAMAT

:
:
:

DATA SUAMI
1. NAMA
2. TEMPAT/TGL LAHIR
3. TANGGAL MENIKAH
4. TUNJANGAN

:
:
:
:

DATA ANAK
NO

NAMA ANAK

TEMPAT LAHIR

TGL LAHIR

JNS KEL

STATUS

Bukittinggi,
Mengetahui,
Atasan Langsung

Yang bersangkutan,

SELESAI

SELESAI

SELESAI

TUNJANGAN