MPO 1

MPO 1.1

MPO 2

MPO 2.1

MPO 2.2

MPO 3

ceklis documen akrediatasi - 1

MPO 3.1

MPO 3.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
MPO 3.3

MPO 4

MPO 4.1

MPO 4.2

MPO 4.3

MPO 5
ceklis documen akrediatasi - 2

MPO 5.1

MPO 5.2

MPO 6

MPO 6.1

MPO 6.2

MPO 7

MPO 7.1

ceklis documen akrediatasi - 3

ceklis documen akrediatasi - 4

REKOMENDASI
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masigmasing staf
Dokumen Implementasi:
Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
Bukti review system manajemen obat

Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)

SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise
Memiliki Formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
MOU dengan pemasok
Formularium dan Daftar stok obat RS
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
Dokumen implementasi :
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
oSPO bila persediaan obat/stok kosong
oSPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS

Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

oKebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
oKebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat
oLaporan narkotik & psikotropik
oBukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
oDokumen/catatan inspeksi berkala

ceklis documen akrediatasi - 5

Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise/penggantian obat emergensi
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa
dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
Berita acara pemusnahan obat

Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan

SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
Dokumen implementasi :
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat

Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen

Dokumen implementasi :
Resep sesuai kebijakan

Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan

Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal bila perlu)

ceklis documen akrediatasi - 6

Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
Dokumen implementasi :
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk updating
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat

Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Dokumen Implementasi
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :

Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasienRS

ceklis documen akrediatasi - 7

SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan

IKP/medication error
Dokumen implementasi :
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan proses

ceklis documen akrediatasi - 8

STD

EP

PMKP 1

1
2
3
4

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di

PMKP 1.1

1
2.
3.

4.

5
PMKP 1.2

1.
2.
3.

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadika

dijadikan satu di buku pedoman PMK
PMKP 1.3.

1.
2.

PMKP 1.4.

1.
2.
3.

PMKP 1.5

1.
2.
3.

PMKP 2

1.

ceklis documen akrediatasi - 9

2.
3.
4.
PMKP 2.1

1.
2.
3.
4.

PMKP 3

1
2
3

PMKP 3.1

1.
2.
3.
4.
5.
6.

PMKP 3.2

1.
2.
3.
4.
5.

PMKP 3.3

1.
2.
3.

PMKP 4

1.
2.
3.
4.

PMKP 4.1.

1.
2.

PMKP 4.2

1.
2.
3.

ceklis documen akrediatasi - 10

4.
PMKP 5

1.
2.
3.

PMKP 5.1

1.
2.

PMKP 6

1.
2.
3.
4.

PMKP 7

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PMKP 8.

1.
2.
3.
4.

PMKP 9.

1.
2.
3.

PMKP 10.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PMKP 11

1.
2.
3.

ceklis documen akrediatasi - 11

DOKUMEN
Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP
Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP
Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP
Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
Program PMKP
Program PMKP terdiri dari minimal :
PPK dan clinical pathway
Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
Insiden Keselamatan Pasien
Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
Program PMKP koordinasi dng yang lain :
Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI
Program PMKP
SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk
dibuatkan PPK dan clinical pathway
SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

atatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan satu di buku pedoman PMKP
Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
Software untuk analisa data
Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP
termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan
Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan
pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP
Program diklat PMKP para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
CV nara sumber diklat PMKP
Bukti diklat PMKP undangan, daftar hadir, materi
Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan
Pengertian
Kebijakan
Pengorganisasian

ceklis documen akrediatasi - 12

Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)

Metode
Pencatatan dan Pelaporan
Monitoring dan Evaluasi
Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu
Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
Laporan program PMKP
5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM
Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang
Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS lihat
di buku pedoman PMKP
Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
5 indikator dari JCI
Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
Profil indikator
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
Profil indikator
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
CV petugas pengumpul dan analisa data
Hasil analisis data dengan metoda statistik
Laporan hasil analisis
Lihat profil indikator
Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
Hasil analisis berdasarkan trend RS
Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
Hasil analisis yang dibandingkan dng standar

ceklis documen akrediatasi - 13

Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
Definisi operasional sentinel
Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
Hasil analisis RCA
RTL dari RCA
Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
Hasil analisis reaksi transfus
Hasil analisis reaksi obat
Hasil analisis kesalahan obat
Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
Hasil analisis kegiatan lainnya.
Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
SPO pencatatan dan pelaporan
Hasil analisis dan tindak lanjut
Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
Hasil PDSA/PDCA
Hasil PDSA/PDCA
Laporan PMKP capaian indikator mutu
Hasil PDSA/PDCA
Laporan kegiatan
Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
FMEA
RTL dari FMEA

ceklis documen akrediatasi - 14

STD
PPI 1

PPI 2.

EP
1.
2.
3.
1.

PPI 3

2.
3.
4.
5.
6.
1.

PPI 4

PPI 5

PPI 5.1

2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.

PPI 6

1.

ceklis documen akrediatasi - 15

PPI 6

PPI 7

1.

2.
3.
4.
1.
2.

3.

PPI 7.1

1.
2.
3.
4.

PPI 7.1.1

1.
2.

PPI 7.2

3.
4.
1.
2.

PPI 7.3

PPI 7.4

3.
1.
2.
3.
1.

2.
PPI 7.5
PPI 8.

1.
2.
1.

ceklis documen akrediatasi - 16

PPI 8.

1.

2.
3.

PPI 9

PPI 10

PPI 10.1

PPI 10.2
PPI 10.3
PPI 10.4

PPI 10.5

PPI 10.6
PPI 11

4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
3.
4.

5.
ceklis documen akrediatasi - 17

5.

ceklis documen akrediatasi - 18

DOKUMEN
SK Penetapan IPCN/ICN
CV IPCN/ICN
Uraian tugas IPCN/ICN
Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota
Ada dokter sbg anggota Komite PPI
Ada perawat sbg anggota Komite PPI
Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui
Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku
Program PPI sesuai standar sanitasi RS
IPCN & IPCLN cukup
Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan
Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
Program PPI untuk pasien
Program PPI untuk tenaga kesehatan
Program PPI, ada kegiatan surveilance
Program PPI, ada investigasi outbreak
Program PPI sesuai pedoman Kemkes
Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
Program sesuai dng kondisi RS
Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran
program
Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran
program
Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran
program
Kebijakan surveilance di RS
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

ceklis documen akrediatasi - 19

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis
dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB
Hasil surveilance, evaluasi/analisis
RTL hasil analisis data surveilance
ICRA setahun sekali
Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan reuse, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi
Panduan Sterilisasi RS
Panduan Sterilisasi RS
Panduan manajemen laundry dan linen
Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
Bukti kegiatan/laporan
Hasil monitoring/audit oleh IPCN
Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen
darah
Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
ICRA untuk renovasi/demolisi
Pelaksanaan ICRA
Kebijakan kewaspadaan isolasi
Kebersihan tangan
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien

ceklis documen akrediatasi - 20

Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed
Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
Kebijakan APD di setiap unit kerja
Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
Kebijakan dan prosedur cuci tangan
Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
Buku hand hygiene WHO
Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
Hasil analisis data surveilance PPI 6
Hasil analisis data surveilance PPI 6
Hasil analisis data surveilance PPI 6
Kegiatan surveilance dan profil indikator
Hasil analisis data surveilance PPI 6
RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
RTL dari hasil analisis data surveilance PPI 6
Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. lihat PMKP
4.2
Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
Laporan PPI ke kemkes
Feed back laporan dari Kemkes
Program PPI lihat PPI 5
Laporan kegiatan
Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain
Laporan pelaksanaan kegiatan
Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan
Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan
Program edukasi staf
ceklis documen akrediatasi - 21

Laporan pelaksanaan kegiatan

ceklis documen akrediatasi - 22

STAD
TKP 1

TKP 1.1

TKP 1.2

TKP 1.3

TKP 1.4

TKP 1.5

TKP 2

TKP 3

ceklis documen akrediatasi - 23

TKP 3

TKP 3.1

TKP 3.2

TKP 3.2.1

TKP 3.3

TKP 3.3.1

TKP 3.3.2

TKP 3.4

TKP 3.5

TKP 4
TKP 5

ceklis documen akrediatasi - 24

TKP 5

TKP 5.1

TKP 5.1.1

TKP 5.2

TKP 5.3
TKP 5.4
TKP 5.5

TKP 6

TKP 6.1

TKP 6.2

ceklis documen akrediatasi - 25

DOKUMEN
Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
HBL RS memuat ketentuan
-Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
-Siapa yang melakukan review berkala
-Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
SK Misi rumah sakit oleh pemilik
Dokumen review berkala
SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
HBL memuat ketentuan :
-Siapa yang meneyetujui rencana tahunan
-Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
-Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws

Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

HBL memuat ketentuan :
Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
Yang mengalokasikan sumber daya

RKA
HBL memuat ketentuan :
Yang menetapkan Direktur rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja

Laporan bulanan & rapat evaluasi

Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Catatan :
HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur
RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Uraian tugas Direktur
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik

Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal

Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
SK pengangkatan para pimpinan RS
Dokumen bukti proses penetapan misi RS

ceklis documen akrediatasi - 26

Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg
dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal
perkumpulan diabet,
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS
Daftar alat dan obat standar (formularium RS)

Daftar mutasi alat dan obat.

Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak
klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis

Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite
mutu
Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
Dokumen kredensial

Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent

Hasil monitoring
Program diklat mutu utk para pimpinan RS
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan
pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)
Ketentuan RS tentang penerimaan staf

Program pelatihan seluruh unit

Program retensi pegawai
Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)

ceklis documen akrediatasi - 27

Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam

pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
Pola ketenagaan di setiap unit kerja

Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.

Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal
transfer pasien, operan, dll
Rapat rutin

Rapat koordinasi
Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaan

Regulasi standar ruangan
nRegulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya regulasi agar
dimasukkan ke ped pengorganisasiani
Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi

Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi

Program PMKP unit kerja/instalasi
Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf.
SK Komite/Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
Hak Pasien
Kode etik RS
Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS
Dokumen Inform consent
SK tarif RS
SPO penagihan
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
Panduan/Pedoman dilema etik klinis
Panduan/pedoman dilema etik manajemen
Notulen rapat
Laporan insiden

ceklis documen akrediatasi - 28

STD
MFK 1

MFK 2

MFK 3

MFK 3.1

MFK 4

MFK 4.1

MFK 4.2
MFK 5

MFK 6

MFK 6.1.

ceklis documen akrediatasi - 29

MFK 7

MFK 7.1
MFK 7.2

MFK 7.3
MFK 8

MFK 8.1

MFK 8.2
MFK 9
MFK 9.1

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1
MFK 10.2
MFK 11

ceklis documen akrediatasi - 30

MFK 11.1
MFK 11.2

MFK 11.3

ceklis documen akrediatasi - 31

DOKUMEN
Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program MFK RS atau rencana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk
Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
Program monitoring manajemen risiko
Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring
Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
SPO identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
Monitoring kepatuhan unit independen
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)
Disaster plan
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Pelatihan kewaspadaam disaster
Program dissater
Post test
Sertifikasi

ceklis documen akrediatasi - 32

Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
Regulasi tentang larangan merokok
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
Bukti penarikan produk/alat
Dokumen (-)
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
Rencana Kerja dan Anggaran
Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

ceklis documen akrediatasi - 33

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan

kedaruratan
Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi
Program pelatihan MFK
Pre/post test
Sertifikasi

ceklis documen akrediatasi - 34

STANDAR
KPS 1
KPS 1.1
KPS 2

KPS 3

KPS 4
KPS 5
KPS 6

KPS 6.1
KPS 7
KPS 8

KPS 8.1

KPS 8.2

KPS 8.3
KPS 8.4

KPS 9

ceklis documen akrediatasi - 35

KPS 9.1

KPS 10

KPS 11

KPS 12

KPS 13
KPS 14

KPS 15

KPS 16
KPS 17

ceklis documen akrediatasi - 36

REKOMENDASI
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
File kepegawaian
Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan
Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktudiklat untuk staf
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
SK clinical instructor
Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file
kredensial dan unit pelayanan)
Proses dan data kredensialing
ceklis documen akrediatasi - 37

Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik
(RKK) oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan
Kedokteran
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan
mutu RS

ceklis documen akrediatasi - 38

STD
MKI 1

MKI2

MKI 3

MKI 4

MKI 5

MKI 6

MKI 7

MKI 8

MKI 9
ceklis documen akrediatasi - 39

MKI 9
MKI 10

MKI 11

MKI 12

MKI 13

MKI 14

MKI 15
MKI 16

MKI 17
MKI 18

MKI 19
MKI 19.1
MKI
19.1.1
MKI 19.2

ceklis documen akrediatasi - 40

MKI 19.3
MKI 19.4

MKI 20
MKI 20.1
MKI 20.2
MKI 21

ceklis documen akrediatasi - 41

DOKUMEN
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
Brosur, leaflet dsb.
Website
Dan lain-lain
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
Regulasi RS:
SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis
Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen transfer
Sumber informasi yang tersedia, misalnya:

ceklis documen akrediatasi - 42

Pola penyakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
Dokumen permintaan informasi
Evaluasi pelaksanaannya
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data
Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis
Regulasi RS:
Kode diagnosis
Kode prosedur/ tindakan
Definisi yang digunakan
Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
Dokumentasi rapat
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
Dokumen bukti pelatihan
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan regulasi
Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
Regulasi RS:
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang
berlaku di RS
Dokumen rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 43

Dokumen rekam medis

Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
Dokumen data
Dokumen pelaporan data

Struktur organisasi RS

ceklis documen akrediatasi - 44

STD
SMDGs 1

SMDGs 2

SMDGs 3

ceklis documen akrediatasi - 45

ceklis documen akrediatasi - 46

DOKUMEN
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
b.Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
c.Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d.Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e.Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f.Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g.Pelaksanaan Rujukan
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
Pelatihan Tim PONEK
Dokumen implementasi :
a.Laporan kegiatan
b.Sertifikasi pelatihan PONEK
c.MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
Dokumen implementasi :
a.Laporan kegiatan
b.Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c.MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Acuan:

SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB

Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a.Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
b.Pelaksanaan Rujukan
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran

ceklis documen akrediatasi - 47

Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :
a.Laporan kegiatan
b.Sertifikasi pelatihan DOTS
c.MoU Rujukan dengan RS Rujukan

ceklis documen akrediatasi - 48

Std
AP.1

AP.1.1

AP.1.2

AP.1.3

AP.1.3.1

AP.1.4

AP.1.4.1
AP.1.5

ceklis documen akrediatasi - 49

AP.1.5.1
AP.1.6

AP.1.7

AP.1.8

AP.1.9

AP.1.10

AP.1.11

AP.2

AP.3

AP.4
AP.4.1

ceklis documen akrediatasi - 50

DOKUMEN
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 51

Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 52

Std
AP.5

AP.5.1

AP.5.2

AP.5.3

AP.5.3.1

AP.5.4

AP.5.5

ceklis documen akrediatasi - 53

AP.5.6
AP.5.7
AP.5.8
AP.5.9

AP.5.9.1
AP.5.10

AP.5.11

ceklis documen akrediatasi - 54

DOKUMEN
Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
Acuan:
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
Acuan:

Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

Dokumen:
Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

ceklis documen akrediatasi - 55

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
Dokumen:
Bukti PME laboratorium
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraian tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
MoU dengan laboratorium luar/lain
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

ceklis documen akrediatasi - 56

Std
AP.6

AP.6.1
AP.6.2

AP.6.3

AP.6.4

AP.6.5

AP.6.6

AP.6.7

AP.6.8
AP.6.9

AP.6.10

ceklis documen akrediatasi - 57

DOKUMEN
Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
Regulasi RS :
Kebijakan/
Program
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
SK penunjukan
Dokumen:
Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
Dokumen:
Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi
Regulasi RS:
SK Kepala unit radiologi
SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
Hasil evaluasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
Dokumen:
SK penunjukan beserta uraian tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
MoU dengan unit radiologi luar/lain
Dokumen:
SK penugasan klinis

ceklis documen akrediatasi - 58

STD
PPK 1

PPK 2

PPK 2.1

PPK 3
PPK 4

PPK 5

PPK 6

ceklis documen akrediatasi - 59

DOKUMEN
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat

:
a.Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b.Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif
c.Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen
a) sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Dokumen:
Materi edukasi kolaboratif
Sertifikat kompetensi
Bukti pemberian edukasi

ceklis documen akrediatasi - 60

Std
PAB.1

PAB.2
PAB.3

PAB.4

PAB.5

PAB.5.1

PAB.5.2
PAB.5.3

PAB.6

PAB.7
PAB.7.1

PAB.7.2
PAB.7.3

PAB.7.4

ceklis documen akrediatasi - 61

DOKUMEN
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur
Regulasi pelayanan anestesi
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Surat kompetensi
Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dlam rekam medis
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis
Regulasi peesetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
Materi edukasi
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
Dokumen :
Rekam medis pasien
Dokumen :
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
Dokumen :
Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis
Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi
Dokumen :
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
Formuir informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis pasien
Dokumen :
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 62

Std
PP.1

PP.2

PP.2.1

PP.2.2

PP.2.3
PP.2.4

PP.3

PP.3.1

PP.3.2

PP.3.3

ceklis documen akrediatasi - 63

PP.3.3

PP.3.4

PP.3.5

PP.3.6

PP.3.7

PP.3.8

PP.3.9
PP.4

PP.4.1

PP.5

ceklis documen akrediatasi - 64

PP.5

PP.6

PP.7

PP.7.1

ceklis documen akrediatasi - 65

DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan tentang :
oPemberian asuhan pasien;
oPermintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
oTiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
oKompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
odilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :

ceklis documen akrediatasi - 66

Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan komponen darah.

Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak
dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi

ceklis documen akrediatasi - 67

Prosedur pemberian terapi nutrisi

Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
omemastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
omemastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
omelakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
omerencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
omenyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
omenghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
omengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
omemberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
omendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
oRekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
omemastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
omemastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
omelakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
omerencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
omenyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
omenghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
omengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
omemberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
omendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
oRekam medis

ceklis documen akrediatasi - 68

STD/EP
HPK 1
HPK 1.1
HPK 1.2
HPK 1.3
HPK 1.4

HPK 1.5

HPK 2

HPK 2.1

HPK 2.1.1

HPK 2.2

HPK 2.3

HPK 2.4

HPK 2.5

ceklis documen akrediatasi - 69

HPK 3

HPK 4
HPK 5

HPK 6

HPK 6.1

HPK 6.2

HPK 6.3

HPK 6.4
HPK 6.4.1

HPK 7.

HPK 7.1

HPK 8

HPK 9

ceklis documen akrediatasi - 70

HPK 9

HPK 10

HPK 11

ceklis documen akrediatasi - 71

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM)
cek general consent)

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 72

Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan

pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP

Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general
concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi
atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian
klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian

Program kerja komite etik penelitian

ceklis documen akrediatasi - 73

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)

ceklis documen akrediatasi - 74

SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6

ceklis documen akrediatasi - 75

Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

SPO pemasangan gelang identifikasi

SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisan via telp
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi

Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien
operasi
Kebijakan / Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera
akibat jatuh

ceklis documen akrediatasi - 76

EP
APK1

APK 1.1

APK 1.1.1

APK 1.1.2

APK 1.1.3

APK 1.2

APK 1.3

APK 1.4

APK 2

ceklis documen akrediatasi - 77

APK 2.1

APK 3

APK 3.1

APK 3.2

APK 3.2.1

APK 3.3

APK 3.4

APK 3.5

APK 4

APK 4.1

ceklis documen akrediatasi - 78

APK 4.1

APK 4.2

APK 4.3

APK 4.4
APK 5

ceklis documen akrediatasi - 79

DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat
inap
Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Prosedur pemberian informasi tentang :
opelayanan yang dianjurkan
ohasil pelayanan yang diharapkan
operkiraan biaya
Dokumen implementasi :

rekam medis , website/ brosur/ leaflet

Regulasi RS :
kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data cakupan RS
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Dokumen implementasi :
Proses penyusunan kriteria
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 80

Regulasi RS : Staf yang kompeten

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Regulasi RS : Pemulangan pasien
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti
Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a.Alasan masuk rumah sakit.
b.Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c.Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d.Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e.Status/kondisi pasien waktu pulang.
f.Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
Regulasi RS :
Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan
rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
MoU rujukan

Rekam medis
Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu

ceklis documen akrediatasi - 81

Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien

Dokumen implementasi :
Daftar RS dengan pelayanannya

MoU rujukan
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
Dokumen implementasi : Rekam medis
Regulasi RS : Transportasi
Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan transportasi

MoU

ceklis documen akrediatasi - 82