PURWOREJO
A. DATA DEMOGRAFI
Nama klien
: Tn. S
Umur
: 74 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan lalu
: Pegawi bina marga
Pekerjaan sekarang : Petani
Alamat rumah
: Rt 01/I Kemiri lor, Purworejo
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keluarga
Tn. S dibantu istrinya mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai penyakit
hipertensi, DM maupun penyakit jantung.
2. Penyakit yang pernah diderita
Tn. S dibantu istrinya mengatakan klien belum pernah menderita sakit seperti DM,
hipertensi maupun penyakit jantung. Klien hanya menderita pegal-pegal pada kaki bila
kelelahan. Lima tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan karena terserempet
mobil sampai tidak sadar dan harus dirawat dirumah sakit namun klien bisa sembuh dan
pulih seperti sedia kala. Setahun kemudian klien mengalami kecelakaan kembali karena
terserempet sepeda motor serta mengalami retak pada tulang tangan kanan dan dirawat
dirumah sakit serta dilakukan tindakan gips.
3. Status kesehatan setahun yang lalu.
Sejak satu tahun yang lalu klien tidak mengalami sakit yang berat dan harus dirawat,
klien hanya mengalami pegal-pegal pada kaki dan sembuh setelah istirahat maupun
dipijat. Klien merasa lebih sehat sejak 2 tahun yang lalu tepatnya setelah klien berhenti
total dari morokok.
4. Status kesehatan lima tahun yang lalu
Tn.S dibantu istrinya mengatakan 5 tahun yang lalu pernah mengalami kecelakaan
sampai tidak sadar dan harus dirawat dirumah sakit, klien dirawat selama + 10 hari dan
diijinkan dalam kondisi sembuh. Setelah pulang dari rumah sakit orientasi klien terhadap
waktu, tempat dan orang baik. Istri klien mengatakan klien mengalami penurunan fungsi
pendengaran sejak 6 tahun yang lalu. Satu tahun dari kecelakaan klien mengalami
kecelakaan kembali terserempet sepeda motor dan mengalami retak pada tangan kanan
dan kembali dirawat dirumah sakit. Klien dilakukan tindakan gips pada tangan kanan
dan saat ini sudah dilepas dan bisa beraktivitas normal kembali.
C. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan saat ini
Tn. S di bantu istrinya mengatakan saat ini klien mengeluh mengalami penurunan
pendengaran dan harus dibantu orang lain dalam berkomunkasi/orang yang mengajak
berkomunikasi harus bersuara keras. Tampak klien selama berkomunikasi selalu
didampingi istrinya untuk memperjelas proses komunikasi. Disamping itu klien
mengeluh gatal-gatal pada punggung yang sudah berlangsung lama, hal ini terjadi karena
bila mandi klien lebih suka menggunakan sabun cuci daripada sabun mandi. Menurut
klien menggunakan sabun cuci lebih nyaman daripada sabun mandi. Menurut istri klien
Tn. S sudah diingatkan untuk menggunakan sabun mandi namun klien belum mau
menggunakan. Kebiasaan personal hygiene klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari
saat mandi pagi dan sore pakai pasta gigi, cuci rambut dilakukan sekalian saat mandi
menggunakan sabun cuci, gunting kuku dilakukan setiap kuku kelihatan panjang dan
mencuci tangan dilakukan saat tangan kotor.
2. Pengetahuan penyakit yang diderita dan cara perawatannya.
Klien belum mengetahui bahwa mandi menggunakan sabun cuci sangat berbahaya untuk
kondisi kulit dan sampai saat dilakukan pengkajian klien masih menggunakan sebagai
kebiasaan bila mandi. Untuk keluhan gangguan pendengaran klien sering melibatkan
istrinya untuk berkomunikasi dengan orang lain, istrinya berusaha melarang Tn. S bila
bepergian jauh menggunakan sepeda ontel.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :
Selama ini bila klien sakit bila dirasakan sakitnya todak berat klien membeli obat
diwarung bila tidak sembuh barulah klien pergi ke puskesmas atau ke petugas kesehatan
untuk berobat.
2. Nutrisi/metabolik.
Klien makan 3 x sehari jenis nasi, sayur, lauk dan buah bila ada, untuk lauk seadanya.
Disela-sela jam makan klien juga sering makan makanan kecil, menurut istri klien setelah
tidak merokok klien lebih sering makan makanan kecil. Klien mengatakan tidak
mempunyai pantangan terhadap makanan tertentu dan tidak alergi terhadap makanan
tertentu. Untuk minum klien minum + 8 gelas/hari jenis air putih dan teh kadang-kadang
kopi. BB 60 kg TB 165 cm.
3. Aktifitas
Saat ini klien beraktivitas sebagai petani dan aktivitas sehari-hari disawah ataupun
diladang. Selain itu klien juga berjualan onderdil sepeda ontel dan berjualan di pasar
kemiri tiap hari rabu dan sabtu. Selain itu klien juga pergi untuk mencari bahan onderdil
yang mau di pasarkan. Untuk bepergian jauh klien sudah dilarang istrinya untuk
menggunakan sepeda ontel, tapi untuk pergi ketempat yang dekat klien biasa
menggunakan sepeda ontel.
4. Tidur dan istirahat
Klien biasa tidur malam jam 21.00 sampai subuh, klien bangun dan melaksanakan sholat
shubuh di masjid. Tapi saat malam hari klien sering terbangun untuk ke kamar mandi
karena ingin BAK, rata-rata klien BAK malam hari + 3x. untuk tidur siang + 1 jam yaitu
setelah klien pulang dari sawah atau dari lading. Klien tidak mempunyai kebiasaan
sebelum tidur.
5. Eliminasi
Klien biasa BAB 1 x / hari konsistensi lembek warna kuning, klien BAK siang hari + 3
x/hari dan malam hari saat tidur klien terbangun untuk BAK + 3 x. klien mengatakan
tidak ada keluhan pada BAK dan BAB.
6. Pola hubungan
Istri klien mengatakan klien selalu berhubungan baik dengan lingkungan disekitarnya.
Klien aktif sholat jamaah di masjid dekat rumahnya maupun mengikuti kegiatan yasin
tahlil dikampungnya. Istri klien mengatakan bila klien dan istrinya ada yang sakit
tetangganya akan membantu merawat klien ataupun istrinya dirumah dikarenakan ketiga
anak klien hidup diluar kota semua.
7. Koping / toleransi stress
Bila klien mengalami masalah klien akan mengatakan pada istrinya dan juga meminta
pertimbangan pada anak-anaknya diluar kota.
8. Persepsi dan kognitif
Klien sudah mengalami gangguan fungsi pendengaran sudah + 6 tahun, sehingga bila
berkomunikasi dengan orang lain klien harus ditemani istrinya atau yang berkomunikasi
dengan klien harus mengeraskan suara. Untuk orientasi waktu, orang dan tempat masih
baik. Klien juga tidak mengalami gangguan bicara, perabaan, pembauan dan penglihatan.
9. Konsep diri
a. Identitas diri
Klien sebagai suami, ayah dan sebagai kepala rumah tangga
b. Gambaran diri
Klien merasa bangga dengan keadaanya, walaupun sudah usia senja masih bisa
bekerja dan menghidupi keluarganya. Sedangkan ketiga anaknya sudah bisa hidup
mandiri dan bekerja.
c. Ideal diri
Klien menyadari keadaannya yang sudah pada usia senja dan kurangnya pendengaran
klien sebagai proses menua.
d. Peran
Klien berperan sebagai suami, ayah dan sebagai kepala rumah tangga yang melindungi
dan menghidupi keluarganya.
e. Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya.
10. Seksual
Klien seorang laki-laki sudah pada usia lansia dan berkeluarga serta mempunyai anak 3.
11. Nilai
Klien menganut agama islam dan rajin menjalankan sholat 5 waktu di samping ibadah
yang lain.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
:KU baik .
2. Kesadaran
: Komposmentis.
3. Tanda-tanda vital
: N : 88 x/ mnt, RR : 20 x/mnt
SB : 360C,
TD:130/70mmHg.
4. Kepala
: bentuk normo cephal, kulit kepala bersih.
5. Rambut
:Distribusi rambut tidak rata, tampak kusut, terdapat botak
dibagian tengah, rambut ikal, sebagian sudah beruban.
6. Mata
:Cowong (-), palpebrae tak edema, konjungtiva anemis(-), sklera
tak ikterik, pupil simetris, reflek cahaya +/+, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
7. Hidung
: bersih, discharge (-), epitaksis (-), tidak ada gangguan
pernafasan.
8. Telinga
: Bersih, simetris, terdapat gangguan pendengaran.
9. Mulut dan gigi
: Membran mukosa lembab, tak ada stomatitis, tidak ada gangguan
menelan, lidah bersih, gigi sebagian sudah tanggal, bibir tidak cyanosis.
10. Paru-paru
:
o I: Simetris, tidak tampak gangguan pernafasan, RR 20 x/mnt.
o P:Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tak ada nyeri tekan, tak teraba masa.
o P: Suara paru sonor.
o A: Tak terdapat ronchi, maupun wheezing.
11. Jantung
:
I : Dada tampak simetris, ictus cordis (+).
P : Ictus cordis (+).
P : Batas jantung (+).
o A : BJ 1 dan BJ 2 normal
12. Perut
:
I : Kembung(-), tak ada lesi, tak tampak ascites.
A : Peristaltik normal 12 x/ menit.
o P : Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, kulit tampak keriput turgor kurang..
P : Tympani
13. Genetalia & Anus: tidak terkaji, namun menurut klien tidak ada gangguan.
14. Ekstremitas
: Akral hangat, tak terdapat gangguan pergerakan pada ekstremitas
bawah, untuk ekstremitas atas pada tangan kanan tidak bisa digerakan maksimal.
15. Kulit
: Teraba hangat, turgor kulit kurang, warna kulit sawo matang, tak ada
sianosis, tak ada lesi, kulit sudah tampak keriput, tampak terdapat bekas garukan pada
punggung karena gatal, punggung tampak berwarna merah.
F. PENGKAJIAN KHUSUS
1. Pengkajian Masalah Kesehatan Kronis
N
O
Sering
(2)
Jaran
g
(1)
Tidak
pernah
(0)
Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau
tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
JUMLAH
4
19
Analisis Hasil
Skor: 25
Skor : 26-50
Skor: 51
2. Fungsi Kognitif
N
O
1
2
3
4
5
6
10
ITEM PERTANYAAN
BENAR
Analisis Hasil :
Skore Benar : 8 10 : Tidak ada gangguan
Skore Benar : 0-7
:Ada gangguan
10
SALAH
AKTIVITAS
MANDIRI
( NILAI 1)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TERGANTUN
G
( NILAI 0)
16
13-17
: Mandiri
Point
0-12
: Ketergantungan
Tidak
Tidak
ya
ya
Tidak
10
Tidak
11
Tidak
12
Tidak
13
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Ya
Tidak
14
16
17
Tidak
18
Tidak
19
20
21
22
Tidak
23
Tidak
24
Tidak
25
Tidak
26
Tidak
27
Menikmati tidur?
N
O
28
29
Ya
30
Ya
15
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
: normal nilai 0
Tidak
G. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Penataan kamar
Penataan ruangan tampak kurang rapi.
2. Penerangan
Penerangan dalam ruangan tampak cukup. Penerangan menggunakan lampu listrik.
3. Kebersihan dan kerapian
Kabersihan dan kerapian ruangan tampak kurang rapi, dan masih ada debu-debu yang
menempel pada perabotan rumah tangga.
4. Sirkulasi udara
Sirkulasi udara tampak kurang lancar, terdapat jendela besar dibagian depan namun tidak
pernah dibuka saat siang hari. Pintu sering terutup.
5. Penataan halaman
Pada penataan halaman tampak rapih dan bersih, selokan tampak kurang bersih terdapat
banyak sampah daun berserakan, terdapat jarak antara rumah klien dan rumah tetangga
klien.
6. Keadaan kamar mandi
Tampak cukup bersih.
7. Pembuangan air kotor
Untuk dari WC pembuangan langsung masuk ke septic tank didepan rumah dan limbah
air masuk ke selokan.
8. Sumber air minum
Keluarga menggunakan sumur milik pribadi sebagai sumber air minum.
9. Pembuangan sampah
Keluarga klien mempunyai tempat sampah dan bila sudah banyak dibakar dipekarangan
rumah.
10. Sumber pencemaran
Pencemaran lingkungan berasal dari saat membakar sampah di pekarangan rumah.
ANALISA DATA
NO
1
DATA
PROBLEM
Gangguan
DS :
Istri
klien
mengalami
mengatakan
penurunan
klien sensori/persepsi
fungsi (auditori)
lalu.
Istri
klien
mengatakan
bila
ETIOLOGI
Perubahan persepsi
sensori
lain
dalam
berkomunkasi/orang
yang
mengajak
harus
berkomunikasi
bersuara keras.
DO :
Tampak
klien
selama
komunikasi.
Orientasi waktu, tempat dan orang
masih baik.
DS :
Resiko gangguan
Terpapar substansi
integritas kulit
kimia
punggung.
iStri klien mengatakan bila mandi
klien lebih suka menggunakan
sabun cuci daripada sabun mandi
mandi
Klien belum mengetahui bahwa
mandi menggunakan sabun cuci
sangat berbahaya untuk kondisi
kulit.
DO :
Tampak pada punggung bekas
garukan.
Kulit bekas garukan berwarna
merah
DX KEP
NOC
NIC
O
1.
Resiko gangguan
Anjurkan
integritas kulit
keperawatan selama 1 X 35
menggunakan
berhubungan dengan
yang longgar
terpapar substansi
mengetahui
Hindari
kimia
tempat tidur
kriteria hasil:
tentang
pasien
kerutan
untuk
pakaian
pada
bisa dipertahankan
kemerahan
Menunjukkan pemahaman
Anjurkan
klien
mandi
kulit.
air hangat
Anjurkan
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
dan
mengetahui
untuk
perawatan alami.
Klein
klien
tenun
keluarga
cara-cara
merawat kulit.
2
Gangguan
sensori/persepsi
keperawatan selama 1 x 35
(auditori) berhubungan
dengan perubahan
gangguan pendengaran,
proses menua.
kriteria hasil :
Demontrasikan pemahamam
menuliskan
Demontrasikan bahasa
tubuh
Klien menyatakan paham Jaga kontak mata
cara-cara berkomunikasi Jaga lingkungan agar tidak
pada gangguan
pendengaran
bising (nyaman)
Tinggikan nada suara jika
diperlukaan mendekati
telinga tetapi masih dalam
batas yang wajar
Klarifikasi kejelasan
pengucapan dan tujuan
perkataan perawat ke klien
Dukung klien agar bisa
CATATAN PERAWATAN
N
TGL/JA
O
M
DX
1
4/06/2011
IMPLEMENTASI
RESPON
menganjurkan
pasien
untuk
Klien mengatakan
J 14.00 s/d
menggunakan
pakaian
yang
14.40
longgar.
Memberikan
merubah kebiasaan
penkes
pada
pada lansia:
TTD
EVALUASI
N
TGL/JAM
EVALUASI
PARAF
O
DX
1
04/06/2011
J. 15.00
Klien
bisa
menjawab
sebagian
besar
2.
04/06/2011
J. 15.00
Setiati