BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

0
SKOR

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
4
6
7
8
9
10
11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP

0
59

10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

CAPAIAN

0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

BAB.II. Kepemimpinan dan Ma

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0.00%

KRITERIA 2..1.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA

SKOR

SKOR Maksimal

2.1.14.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.1.15.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.16,
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.2.1.

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
60

KRITERIA 2.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
2.4.1.

SKOR

10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
90
0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

BAB.III. Peningkatan Mu
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

50

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
32
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

BAB.IV. Program Puskesmas yan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

EP
EP
EP
EP
EP

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
53
0.00%

B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
102
0.00%

V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran Kin

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

Total Skor

10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

Total EP
CAPAIAN

55
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

BAB.VII. Layanan Klinis yang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
151
0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunja

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

EP 7
Jumlah

KRITERIA 8,3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Total EP
CAPAIAN

172
0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

900

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1020

0.00%

550

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7720
0.00%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

60

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
58
0.00%

.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI