Twins: prevalensi, masalah, dan kelahiran prematur

Suneet P. Chauhan, MD, James A. Scardo, MD, Edward Hayes,

MD, Alfred Z. Abuhamad, MD, Vincenzo Berghella, MD
O
n 10 Oktober 2009, ada
artikel berjudul, "21st Century Bayi: The Gift of Life, dan Harga Its,"
yang dimulai dengan 2 kalimat singkat:
"Menakutkan. Seperti alien. "Artikel tersebut bisa
telah diberhentikan dengan mudah kalau bukan
diterbitkan dalam The New York Times dan
adalah sesuatu topik selain
kembar.
1
Karena artikel ini adalah yang pertama dalam
seri yang disebut "Abad 21 Bayi: The
Twins Dilema, "kembar akan menjadi bagian
leksikon pasien dan menjadi sumber kekhawatiran. Dengan
demikian, kajian komplikasi antepartum dengan kehamilan kembar
berguna
tidak hanya untuk pasien yang bersangkutan tetapi
juga karena publikasi terbaru pada
Topik dapat mempengaruhi praktek kita.
Sebuah pencarian Google dengan kata "kembar"
hasil 116.000.000 hasil dalam 0,21 detik, pencarian PubMed
dengan kata-kata
"Kehamilan kembar" ditemukan 24.982 publikasi (12 November,
2009). Oleh karena itu,
meskipun tidak layak untuk meringkas
literatur tebal pada topik ini,
ulasan ini artikel akan fokus pada: kembar
angka kelahiran, masalah antenatal umum,
dan kelahiran prematur, yang merupakan kutukan
kebidanan modern.
Tingkat kelahiran kembar
Di Amerika Serikat, antara tahun 1980 dan
2006, tingkat kembar naik 101% (Gambar 1). Ada yang 68.339
kembar lahir di

1980; 27 tahun kemudian, 137.085 kembar

lahir.
2
Tingkat kembar juga meningkat di Austria, Finlandia, Norwegia,
Swedia, Kanada, Australia, Hong Kong,
Israel, Jepang, dan Singapura.
3
Ada
beberapa penyebab untuk perubahan dalam tingkat
kehamilan kembar: penggunaan teknik reproduksi dibantu (ARTs)
dan prosedur nonART,
4
usia ibu, etnis, variasi di antara 50 negara, dan
penurunan tingkat triplet dan ketertiban beberapa kehamilan yang
lebih tinggi.
2
Sekitar 1% dari bayi yang lahir di
Amerika Serikat pada tahun 2006 yang dikandung
dengan penggunaan ARTs dan account untuk
18% dari kelahiran kembar nasional.
Dari 54.566 bayi yang lahir dengan
penggunaan ARTs, 48% adalah beberapa kelahiran
pengiriman. Komite Internasional
Monitoring Assisted Reproductive
Teknologi
5
ARTs dianalisis untuk tahun
2002 dari 53 negara. Untuk konvensional fertilisasi in vitro dan
injeksi sperma intracytoplasmic, keseluruhan kembar
tingkat adalah 26%. Di Amerika Serikat,
Tingkat kembar adalah 32%, di Amerika Latin, itu
adalah 25%, di Eropa, itu adalah 23%; di Asia
dan Timur Tengah, itu adalah 22%, dan di
Australia / Selandia Baru, itu adalah 21%.
Tingkat kehamilan kembar bervariasi menurut
usia ibu dan etnis (Gambar 2).
Antara 1980 dan 2006, tingkat kelahiran kembar
naik 27% untuk ibu? 20 tahun (dibandingkan dengan 80% untuk
wanita berusia 30-an)
dan 190% untuk ibu yang? 40

tahun. Pada tahun 2006, 20% dari kelahiran untuk

wanita berusia 45-54 tahun adalah kembar, dibandingkan dengan
sekitar 2% dari kelahiran
untuk wanita berusia 20-24 tahun. Kelahiran kembar
tarif pada dasarnya tidak berubah antara
3 kelompok ras terbesar tahun 2005-2006:
non-Hispanik kulit putih (36,0 per 1.000
kelahiran tahun 2006), kulit hitam non-Hispanik
(36,8 per 1000 kelahiran), dan Hispanik
(21,8 per 1000 kelahiran). Sejak tahun 1990, tingkat
telah meningkat 57% untuk non-Hispanik kulit putih
dan 38% dan 21% untuk non-Hispanik hitam
dan wanita Hispanik, masing-masing.
2
Tingkat kehamilan kembar juga bervariasi antara negara-negara
(Gambar 3). Pada tahun 2004 2006, tingkat kehamilan kembar di
Amerika Serikat adalah 32,2 per 1.000 hidup
kelahiran, dengan? 25% menjadi 29,5 per 1.000
hidup kelahiran; median, 31,8 per 1.000 hidup
kelahiran, dan? 75% menjadi 34,0 per 1.000
hidup kelahiran. Di Connecticut, Massachusetts, dan New Jersey,
4% dari semua kelahiran
adalah saudara kembar. Sebaliknya,? 2,5% dari kelahiran
untuk penduduk New Mexico adalah kembar
kehamilan.
2
Kemungkinan kehamilan kembar adalah
juga meningkat karena tingkat mari tri dan tingkat tinggi kehamilan
menurun. Dengan demikian, kehamilan kembar merupakan
proporsi yang lebih besar dari beberapa
kehamilan. Pada tahun 1989, misalnya, ada
adalah 110.670 kelahiran kembar, yang merupakan 93,6% dari
118.296 multiple
kelahiran, pada tahun 2006, angka yang sesuai adalah 137.085
kehamilan kembar dan
95,4%. Selama 9 tahun, tingkat
kembar tiga dan tingkat tinggi kehamilan menurun sebesar 29%.
2
Kenaikan pesat, bagaimanapun, tingkat kembar

selama beberapa dekade terakhir mungkin memiliki

berakhir. Dari 1935-1980, kembar tersebut
Tingkat menurun. Setelah itu, telah terjadi
peningkatan yang stabil: pada tahun 1980, tingkat kembar
adalah 18,9 per 1000 kelahiran, pada tahun 1990, itu
22,6 per 1000 kelahiran, dan pada tahun 2000, itu
29,3 per 1000 kelahiran (Gambar 1). Tingkat
mencapai 32 per 1000 kelahiran pada tahun 2004 dan
telah stabil sejak itu, tingkat adalah
32,1 per 1000 kelahiran pada tahun 2006.
2
Untuk meringkas, tingkat kehamilan kembar bervariasi di Amerika
Serikat untuk
beberapa alasan dan memiliki stabil, meskipun alarm terbaru oleh
pers umum.
1
Identifikasi korionisitas
dan anomali
Karena risiko yang berkaitan dengan
monochorionicity, merupakan aspek penting
dari trimester pertama ultrasound scan di
kehamilan kembar adalah penentuan
korionisitas. Ini telah dibuktikan
yang korionisitas terbaik ditentukan oleh
sonografi pada pertama atau awal kedua
trimester. Di pusat tersier tunggal yang besar,
6
sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif positif dan negatif dari
prediksi monochorionicity di? 14
minggu ditemukan menjadi 89,8%, 99,5%,
97,8%, dan 97,5%, masing-masing. Jika hanya 1
plasenta divisualisasikan, kehadiran
perpanjangan jaringan chorionic dari
plasenta dichorionic menyatu menunjukkan
dichorionicity. Jika hanya 1 plasenta divisualisasikan, tidak adanya
perpanjangan
jaringan chorionic ke dalam membran intertwin menunjukkan
monochorionicity. Di
kehamilan kembar monokorionik, yang
tidak adanya membran intertwin menunjukkan kehamilan

monoamniotic. Monokorionik kehamilan kembar adalah diamniotic

terkait dengan risiko 10-15% dari sindrom transfusi kembar-totwin.
7
Meskipun
monoamnionicity agak protektif terhadap perkembangan sindrom
transfusi kembar-totwin, kehamilan monoamniotic berhubungan
dengan 6%
kejadian transfusi kembar-ke-kembar.
8
Karena luasnya topik, ini
artikel tidak akan membahas risiko, asosiasi, atau pengelolaan
aspek unik
dari kehamilan monokorionik, yaitu sindrom transfusi kembar-kekembar dan
monoamnionicity.
Selain penentuan
korionisitas dan amnionisitas, tujuan
Pemeriksaan sonografi dengan kehamilan kembar adalah untuk
mengidentifikasi anomali dan / atau
sindrom. Ini harus memungkinkan untuk
modifikasi manajemen kehamilan
dalam upaya untuk mengoptimalkan hasil untuk
ibu dan bayi baru lahir atau untuk mengidentifikasi faktor risiko yang
mungkin menunjukkan kebutuhan
untuk terapi aktif atau profilaksis untuk mengurangi kemungkinan
hasil kehamilan yang merugikan. Tergantung pada tingkat
keparahan dan / atau mematikan yang diidentifikasi
anomali atau sindrom, kehamilan
Pilihan manajemen meliputi (1) manajemen konservatif lanjutan, (2)
penghentian kehamilan dalam upaya menurunkan angka kesakitan
dan kematian ibu,
terutama dalam kasus di mana sindrom mematikan diduga, (3)
pengurangan selektif untuk mencegah kelahiran anak yang
terpengaruh dan / atau untuk mengoptimalkan
kemungkinan bertahan hidup bagi rupanya
saudara janin normal, atau (4) plasenta
(Vaskular) dan / atau janin dan / atau neonatal
terapi dalam upaya untuk mengoptimalkan hasil
untuk 1 atau kedua neonatus.
Risiko yang berkaitan dengan selektif

penghentian kehamilan kembar dichorionic dengan struktural,

kromosom,
dan Mendel anomali yang dikenal
pusat dengan pengalaman. Evans dkk
9
melaporkan 345 kasus pemutusan selektif dengan kembar, di
antaranya 7% disampaikan di
? 24 minggu kehamilan dan 93% berakhir
di tunggal layak. Tidak seperti multifetal
pengurangan untuk kehamilan multifetal, di
yang hasil terkait dengan pengalaman,
10
lebih dari 15 tahun, terminasi untuk
janin anomali tidak dikaitkan dengan
peningkatan kerugian atau prematur.
Tingkat kerugian juga tidak dipengaruhi oleh
prosedur tersebut yang usia kehamilan, bahkan
bila dilakukan di? 24 minggu kehamilan,
dan dengan indikasi untuk selektif
terminasi.
9
Untuk banyak alasan, kemungkinan
aneuploidi lebih tinggi pada kehamilan kembar
dibandingkan kehamilan tunggal. Dalam kehamilan dizigotik, risiko
latar belakang
setiap kembar adalah sama seperti itu akan berada dalam
kehamilan tunggal bagi ibu itu;
Namun, jumlah hasil janin dalam
peningkatan 2 kali lipat risiko untuk kehamilan yang
bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena ARTs sering
digunakan dalam
wanita yang lebih tua, risiko aneuploidi
harus sekitar dua kali risiko agerelated nya, kecuali oosit donor
digunakan. Pada kembar monozygous, risiko
kedua kembar yang terkena harus serupa dengan yang dari
kehamilan tunggal.
Skrining trimester pertama untuk aneuploidi pada kehamilan
kembar memiliki banyak nuansa yang membatasi kemampuannya
sebagai
alat skrining.

11
Meskipun monochorionicity telah dikaitkan dengan peningkatan
tembus nuchal,
12
tembus nuchal sendiri telah terbukti menjadi penanda yang efektif
untuk aneuploidi di kembar
kehamilan.
11,12
Penambahan serum
biokimia untuk usia dan kuduk pengukuran tembus pada kehamilan
kembar memiliki
sensitivitas yang sangat tinggi untuk mendeteksi trisomi 18 atau
21.Dalam seri 535 set,
ibu (atau telur donor) usia saja sudah
terkait dengan tingkat deteksi 33% untuk
trisomi 18 atau 21. Penambahan nuchal
tembus meningkatkan sensitivitas untuk
83%, umur gabungan dan tembus nuchal dan biokimia (gratis atau
jumlah
beta human chorionic gonadotropin
dan kehamilan terkait kehamilan
protein A) peningkatan kepekaan terhadap 100%.
Para penulis tidak mengakui bahwa, dengan
angka yang lebih besar, deteksi gabungan
Tingkat akan? 100%.
11
Seperti disinggung sebelumnya, diagnosis dini
penting untuk meminimalkan komplikasi yang berkaitan dengan
intervensi. Chorionic villus sampling (CVS) adalah
standar pendekatan trimester pertama untuk
konfirmasi dicurigai aneuploidi. CVS dilakukan oleh 2 umum
pendekatan: transabdominal vs transcervical, tergantung pada
pengalaman Operator
dan plasenta lokasi / aksesibilitas. Di
tangan dokter yang berpengalaman, CVS firsttrimester telah
ditemukan di
setidaknya sebagai aman dan efektif sebagai trimester kedua
amniosentesis untuk diagnosis prenatal pada kehamilan kembar.De
Catte dkk
13

diringkas hasil CVS dengan 3

studi sebelumnya
14-16
dan pengalaman mereka sendiri dengan 262 kasus. Hasil
keseluruhan
614 kembar yang memiliki CVS dikenal.
Kemungkinan kerugian total adalah 4,6%
(95% confidence interval [CI], 3,5-6,0).
Selanjutnya, Ferrara dkk
17
dikonfirmasi
bahwa CVS tidak meningkatkan tingkat keguguran sebelum
kehamilan pengurangan multifetal.
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar
dikaitkan dengan
peningkatan kejadian anomali,
18,19
meskipun tingkat anomali dalam dizigotik
kembar tidak mungkin meningkat per kembar.
Hardin et al,
18
misalnya, dibandingkan
prevalensi cacat kardiovaskular
56.709 di California pasangan kembar dengan kehamilan
tunggal.Mereka dikategorikan
anomali jantung menjadi 16 kelompok; kembar
memiliki insiden yang lebih tinggi untuk semua 16 kategori. Untuk 7
dari kategori kardiovaskular, prevalensi adalah 2 kali lebih tinggi
untuk kehamilan kembar dibandingkan tunggal
kehamilan. Twins Anda suka seks, proxy untuk
monozygosity, memiliki prevalensi lebih tinggi
cacat jantung daripada tidak seperti kembar seks.
Bahtiyar dkk
19
Ulasan literatur
dan mencatat bahwa cacat jantung bawaan
lazim signifikan lebih antara
monokorionik, kembar diamniotic daripada
masyarakat umum (risiko relatif
[RR], 9,18, 95% CI, 5,51-15,29). Ventricular septal cacat adalah

cacat jantung yang paling sering.

Untungnya, deteksi anomali dalam
kehamilan kembar tampaknya tidak dikompromikan oleh alam
multifetal nya. Edwards et al
20
dikonfirmasi sensitivitas
82% dan nilai prediksi negatif
98% untuk survei anatomi antara 245
kembar berturut-turut, dengan prevalensi 4,9% dari anomali. Di
antara 495 kembar monokorionik, Sperling dkk
21
dilaporkan
kelainan struktural yang parah pada 2,6%;
dua pertiga kelainan ofthe adalah jantung. Dengan trimester
pertama tembus nuchal dan anatomi scan pada? 20 minggu
kehamilan, 83% dari anomali dan aneuploidi terdeteksi. Laporan
sebelumnya pada
deteksi anomali bawaan pada
kehamilan kembar mencatat deteksi yang lebih rendah
tingkat. Pada tahun 1991, Allen dkk
22
melaporkan bahwa,
antara 157 pasangan kembar (314 bayi baru lahir
bayi), anomali terjadi pada 9,5%.
Antenatal ultrasonografi terdeteksi hanya
39% dari semua anomali utama, 55% dari anomali noncardiac, dan
69% dari besar
anomali yang rutin prenatal
manajemen akan diubah. Untuk deteksi anomali jantung, protokol
USG mereka terbatas pada pandangan 4-ruang, dan mereka tidak
terdeteksi utama
lesi jantung. Dengan demikian, dapat dimengerti mengapa
American College of
Obstetri dan Ginekologi (ACOG)
praktek buletin
23
pada ultrasonografi
merekomendasikan bahwa, sebagai bagian dari jantung
pemeriksaan skrining, pandangan
saluran keluar harus diperoleh, jika

teknis layak. Twins harus memiliki

Echocardiograms janin, terutama jika mereka
adalah monokorionik
24
atau hasil dari reproduksi dibantu.
25
Yang penting, jika anomali sumbang adalah
mencatat, kemungkinan hasil yang merugikan
untuk kembar normal meningkat. Sun et
al
26
menggunakan 1995-1997 cocok kelahiran kembar dataset dari
Amerika Serikat
dan mencatat bahwa 1 janin memiliki anomali dalam
2,5% dari kasus dan kedua janin memiliki
anomali dalam 1,0%. Mereka mengidentifikasi 3307
kembar dan dicocokkan dengan 12.813
kembar nonanomalous. Dibandingkan dengan
subyek kontrol, kehadiran
cotwin anomali signifikan meningkatkan risiko (1) kelahiran
prematur
? 32 minggu ofgestation (odds ratio [OR],
1,85, 95% CI, 1,65-2,07), (2) berat lahir 1500 gram (OR, 1,88;?
95% CI 1,672.12), (3) kecil untuk usia kehamilan (10%
vs 12%, OR, 1,21, 95% CI, 1,07-1,36),
(4) kematian janin (OR, 3,75, 95% CI, 2.615.38), (5) kematian neonatal (OR, 2,08, 95%
CI 1,47-2,94), dan (6) kematian bayi (OR,
1.97, 95% CI ,1.49-2 .61).
Singkatnya, kehamilan kembar sekali
terdeteksi, pemeriksaan sonografi
harus dilakukan untuk menentukan korionisitas, skrining trimester
pertama harus
dilakukan untuk mengidentifikasi janin dengan aneuploidi,
USG ditargetkan harus dilakukan untuk
deteksi anomali utama, dan ekokardiografi janin harus dilakukan
untuk
identifikasi cacat jantung bawaan.
Seperti yang disarankan oleh praktek ACOG

buletin di ultrasonografi pada kehamilan,

23
setiap pasien harus diberitahu
tentang keterbatasan deteksi
semua cacat lahir utama. Jika 1 janin memiliki
kelainan struktural atau kromosom utama, penghentian selektif
harus
dibahas.
Amniosentesis genetik
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
kehamilan kembar berada pada risiko tinggi untuk
anomali janin dan kromosom
kelainan. Rodis dkk
27
dihitung
bahwa seorang wanita 33 tahun dengan kembar memiliki
risiko setara dengan seorang anak dengan Down
Sindrom sebagai wanita 35 tahun dengan
bayi tunggal. Dengan demikian, pentingnya
amniosentesis genetik dengan kembar dapat
dilihat.
Di antara 6 publikasi yang melaporkan tingkat kerugian setelah
amniosentesis genetik dengan kembar, gauge jarum bervariasi,
tetapi semua peneliti menggunakan 2 terpisah
insersi jarum (Tabel 1).
28-33
Meskipun tingkat kerugian pada? 24 minggu
kehamilan bervariasi 0,4-4,1%, pengalaman kumulatif dengan?
amniocenteses 1700 menunjukkan bahwa tingkat kerugian janin
2,9% (95% CI, 2,3-3,8) atau 1 per 34 (95%
CI, 26 - 43). Perlu dicatat bahwa review sistematis yang
merangkum hasil dari 29 artikel menghitung bahwa, untuk
kehamilan tunggal yang menjalani genetik
amniosentesis, tingkat kerugian pada? 24 minggu
kehamilan adalah 0,9% (95% CI, 0,6-1,3)
atau 1 per 111 prosedur (95% CI, 76 111).
34
Tingkat kerugian perbedaan antara
kehamilan tunggal dan kembar mungkin akibat dari fakta bahwa

spontan
Tingkat kerugian pada? 24 minggu kehamilan adalah
lebih tinggi dengan kelipatan. Hanya 3 dari laporan ini memberikan
data untuk kembar yang
diobati pada waktu yang sama yang tidak memiliki
sebuah amniosentesis genetik.
28-30
Untuk
kembar yang tidak memiliki prosedur invasif, tingkat kerugian
secara keseluruhan adalah 1,1%
(95% CI, 0,6-2,0). Perbandingan
spontan tingkat kerugian vs setelah tingkat kerugian
amniosentesis genetik menunjukkan bahwa
kerugian janin adalah sekitar 160%
lebih tinggi setelah prosedur (vs 1,1%
2,9%, Tabel 1). Perlu dicatat bahwa
kerugian setelah amniosentesis genetik
mirip antara kembar yang dikandung secara spontan atau dengan
ART dan
mereka yang telah menjalani multifetal
reduksi.
35
Subtipe kelahiran prematur
dan kematian perinatal
Tak dapat disangkal kehamilan kembar lebih
mungkin disampaikan prematur (? 37
minggu kehamilan) dibandingkan dengan kehamilan tunggal,
meskipun besarnya mungkin
kurang dihargai.
2
Pada tahun 2006, dari
137.085 kembar yang disampaikan dalam
Amerika Serikat, sekitar 60% dari
kembar prematur (78.824 bayi) dan
ditimbang? 2.500 g (82.799 bayi). Sekitar 1 dari 10 kembar
dilahirkan di
?? 32 minggu kehamilan (? N 16.597 bayi) atau beratnya 1500
gram (n 13.983?;
Gambar 4). Sebagai Ananth dkk
36

mencatat bahwa,
dengan pengecualian Perancis dan Finlandia, sebagian besar
negara industri memiliki
mencatat peningkatan temporal dalam prematuritas. Kenaikan
kelahiran prematur
multifaktorial tetapi dapat dikategorikan
menjadi 3 kelompok: indikasi medis karena hasil ibu-neonatal,
setelah onset spontan prematur
tenaga kerja, dan setelah pecah dini
membran.
Perbandingan penyebab prematur
kelahiran untuk tunggal vs kehamilan kembar
bersifat edukatif, terutama ketika data
dipisahkan oleh etnis. Menggunakan data
dari National Center for Health Statistics, Ananth dkk
36,37
menyediakan data tersebut
(Kehamilan tunggal untuk tahun 2000
dan kehamilan kembar untuk tahun 1999 2002). Untuk kehamilan tunggal dan kembar untuk Afrika Amerika
dan putih
wanita, sekitar 50% dari prematur
kelahiran yang ditunjukkan, satu-sepertiga dari
kelahiran yang spontan, dan 10% dari
kelahiran prematur terjadi setelah dini
pecah ketuban (Gambar 5). Mungkin karena data tidak
meminjamkan diri untuk informasi rinci tentang
menyebabkan pengiriman yang ditunjukkan, para peneliti tidak
memberikan alasan spesifik
dokter dipaksa untuk melakukan
pengiriman prematur.
Angka kematian perinatal (PNM) tingkat
dengan kelahiran prematur bervariasi berdasarkan pluralitas,
etnisitas, dan subtipe prematuritas (Gambar 6). Terkecuali
kehamilan tunggal dan putih,
Tingkat PNM paling tinggi jika persalinan prematur berikut ketuban
pecah dini. Konsisten untuk tunggal dan
kehamilan kembar untuk Afrika Amerika
dan perempuan kulit putih, tingkat terendah PNM adalah ketika
hasil dari kelahiran prematur

persalinan spontan. Dalam etnis yang sama, total tingkat PNM

prematur secara signifikan kurang untuk kembar dibandingkan
tunggal
kehamilan.
The luar biasa temuan oleh Ananth et
al
36,37
adalah bahwa, meskipun peningkatan dalam
tingkat prematuritas di Amerika Serikat,
ada penurunan seiring PNM
tarif antara Afrika Amerika dan putih
perempuan di antara kehamilan kembar dan tunggal. Dalam 2
publikasi terpisah,
Ananth dkk
36,37
melaporkan kecenderungan
kelahiran prematur untuk kembar dan tunggal
kehamilan di Amerika Serikat dari
1989-2000, bersama dengan dampaknya terhadap angka kematian
perinatal (Gambar 7). Untuk
analisis mereka, mereka memiliki 1.172.405 prematur kelahiran
hidup kembar dan kehamilan tunggal 46.375.578 prematur. Lebih
dari 11
tahun, tingkat kelahiran prematur meningkat untuk Afrika Amerika
dan putih
kehamilan kembar dan tunggal putih
kehamilan, namun menurun untuk
Afrika Amerika kembar lajang. Itu
Tingkat PNM menurun untuk semua kelompok 4 selama 11 tahun
(Gambar 7). Alasannya
untuk penurunan tingkat PNM adalah bahwa
kelahiran prematur indikasi medis yang
dikaitkan dengan penurunan yang menguntungkan dalam
Tarif PNM.
Persalinan preterm: prediksi,
pencegahan, dan manajemen
Terlepas dari tren temporal,
prediksi, pencegahan, dan manajemen kelahiran prematur penting
dan
harus berdasarkan bukti. Transvaginal

panjang serviks atau fibronectin janin (fFN)

Tingkat dapat digunakan untuk membedakan mereka
kehamilan yang mungkin vs tidak mungkin
melahirkan secara prematur.
Fox dkk
38
menggambarkan pengalaman mereka
dengan rutin memperoleh, 22-32
minggu, fFN dan mengukur transvaginal
panjang serviks. Secara keseluruhan, di antara 155 twin
kehamilan, dimana 64% adalah hasil fertilisasi in vitro, tingkat
lahir di? 37 minggu kehamilan adalah 53%,
di? 34 minggu kehamilan adalah 16%, dan
? 28 minggu kehamilan adalah 4%. Tingkat
kelahiran prematur spontan secara signifikan lebih tinggi ketika
salah fFN adalah panjang positif atau serviks adalah? 20 mm, tetapi
itu adalah yang tertinggi ketika kedua tes yang
normal (Tabel 2). Perlu dicatat
bahwa, jika fFN adalah negatif dan serviks
panjangnya minimal 20 mm, hampir 90% dari
kehamilan akan memberikan di? 34 minggu
kehamilan. Sebaliknya, jika kedua fFN dan
panjang serviks yang abnormal,? 50%
kehamilan akan memberikan di? 34 minggu
kehamilan.
Penggunaan rutin dari tes diagnostik
kehamilan kembar tidak boleh diharapkan
untuk mengurangi tingkat aktual prematur
kelahiran. Sebenarnya, penggunaan serviks
panjang bisa meningkatkan durasi antepartum masuk tanpa
perbaikan bersamaan dalam hasil neonatal.
Sebuah analisis retrospektif oleh Gyamfi dkk
39
dibandingkan hasil antara 184 kembar
kehamilan dengan panjang serviks vs 78
kehamilan tanpa data ini. Antara
2 kelompok, tidak ada perbedaan di
usia kehamilan saat melahirkan (34,8 vs 35,3
minggu kehamilan; P? .35), Pengiriman pada
? 28 minggu kehamilan (8,2% vs 3,9%;

P? .21), Atau pengiriman pada 34 minggu kehamilan (26,1% vs

25,6%;? P .94);? Namun, ada peningkatan ibu
panjang antepartum tinggal (serviks
panjang pada 34,5 hari vs ada panjang serviks
sebesar 31,3 hari; P? .001). Tidak pasti apakah temuan mereka
akan menjadi
valid yang telah mereka memperoleh pengukuran fFN dalam
hubungannya dengan serviks
panjang. Jadi, fFN dan serviks panjang dapat
digunakan untuk memastikan mana kehamilan kembar
akan melahirkan prematur, meskipun peningkatan hasil peripartum
tidak bisa diharapkan.
Dari kehamilan kembar dengan gejala
persalinan prematur, sekitar 22-29% dari
kehamilan akan melahirkan dalam 7
hari.
39,40
Dengan demikian, tujuan pertama dengan pasien bergejala harus
mengidentifikasi
mereka yang akan melahirkan secara prematur. Demikian
Identifikasi menghindari intervensi terapi yang tidak perlu seperti
beralasan
rawat inap dan perawatan medis.
Kegunaan fFN dalam evaluasi
dari kehamilan kembar dengan gejala persalinan prematur tidak
berhubungan dengan kemampuannya untuk
memprediksi siapa yang akan memberikan dalam 14 berikutnya
hari (19% nilai prediksi positif, 95%
CI, 7-39%), melainkan tes kemampuan
untuk menentukan siapa yang tidak akan memberikan
selama jangka waktu (97% negatif
nilai prediksi, 95% CI, 89-100). Itu
nilai prediksi negatif fFN sama untuk kehamilan tunggal dan kembar
dengan gejala persalinan prematur.
40
Fuchs et al
41
melaporkan kebalikan
Hubungan antara panjang serviks dan
kemungkinan pengiriman kehamilan kembar dalam waktu

seminggu dari timbulnya gejala: 80% dari kehamilan yang

disampaikan
bila panjang serviks adalah 0-5 mm;
46% dari kehamilan disampaikan ketika
panjang serviks adalah 6-10 mm, 29% dari
kehamilan disampaikan ketika panjang serviks adalah 11-15 mm,
21% dari
kehamilan disampaikan ketika serviks
panjang adalah 16-20 mm, 7% dari kehamilan yang disampaikan
ketika serviks
panjang adalah 21-25 mm, dan tidak ada
kehamilan disampaikan ketika serviks
panjang setidaknya 25 mm. Tak dapat disangkal,
percobaan acak diperlukan untuk menentukan apakah
pengetahuan dan fFN
panjang serviks mempengaruhi hasil antara
kehamilan kembar, seperti yang terjadi dalam sidang dilaporkan
oleh Ness et al.
42
Sambil menunggu
hasil dari percobaan acak, kami
harus menyadari praktek buletin ACOG pada manajemen
persalinan prematur.
43
Mereka merekomendasikan bahwa baik pemeriksaan USG serviks
atau
fFN atau kedua tes diagnostik harus digunakan untuk menentukan
pasien yang tidak
perlu tokolitik. Sampai ada publikasi yang bertentangan,
rekomendasi ini berlaku untuk kembar dan tunggal
kehamilan.
Mengingat kemungkinan peningkatan
kelahiran prematur antara kehamilan kembar, adalah wajar untuk
menentukan
apakah itu dapat dicegah. Salah satu
intervensi yang lebih umum yang memiliki
dicoba di masa lalu adalah penggunaan betamimetics lisan
profilaksis untuk mengurangi
kejadian kelahiran prematur pada kembar
kehamilan. Dari database Cochrane,

Yamasmit dkk
44
5 acak
uji coba dengan 344 kehamilan kembar. Intervensi ini belum
terbukti mengurangi
kejadian lahir di? 37 minggu
kehamilan (RR, 0,85, 95% CI, 0,65-1,10)
atau pengiriman pada? 34 minggu kehamilan
(RR, 0,47, 95% CI, 0,15-1,50). Ia juga memiliki
belum terbukti mengubah neonatal
hasil berat lahir rendah (RR, 1,19;
95% CI, 0,77-1,85) atau angka kematian neonatal (RR, 0,80, 95%
CI, 0,35-1,82).
Oleh karena itu, dalam terang temuan ini,
penggunaan tokolisis profilaksis seharusnya tidak
dilakukan.
Progesteron telah terbukti mengurangi kejadian kelahiran prematur
berulang pada kehamilan tunggal.
45
Peninjauan sistematis oleh Dodd dkk
46
diidentifikasi hanya 2 percobaan acak yang menilai penggunaan
progesteron vs plasebo
untuk beberapa kehamilan. Tergantung pada
hasil dari bunga, jumlah
peserta bervariasi antara 154 dan
1280. Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan
progesteron pada kehamilan multipel
tidak mengurangi kemungkinan kelahiran
pada 37 minggu kehamilan (RR, 1.01;? 95%
CI, 0,92-1,12), berat lahir? 2500 g
(RR, 0,94, 95% CI, 0,86-1,02), gangguan pernapasan (RR, 1,13,
95% CI,
0,86-1,48), perdarahan intraventrikular grade 3 atau 4 (RR, 1,20,
95% CI,
0,40-3,54), necrotizing enterocolitis
(RR, 0,77, 95% CI, 0,17-3,42), neonatal
sepsis (RR, 0,95, 95% CI, 0,55-1,63), dan
kematian perinatal (RR, 1,95, 95% CI,
0,37-10,33).

Pendekatan lain untuk mengurangi kelahiran prematur adalah untuk

memperkuat leher rahim dengan
a cerclage pada kehamilan multipel. Itu
penempatan cerclage diperiksa
baik sebagai intervensi profilaksis dan
ketika leher rahim pendek dicatat pada pemeriksaan
USG.Penggunaan historyindicated (profilaksis) untuk cerclage
ovulasi diinduksi kehamilan kembar (n?
50) dalam uji coba secara acak tidak menurunkan laju prematuritas
signifikansignifikan (45% vs cerclage dengan 48% tanpa jahitan) atau
neonatal mortalitas (18%
vs 15% untuk jahitan vs tanpa jahitan, masing-masing).
47
Lebih penting lagi, ketika cerclage digunakan pada wanita
asimtomatik
dengan kehamilan kembar dan pendek serviks
panjang pada pemeriksaan USG transvaginal, secara signifikan
meningkatkan risiko
pengiriman di? 35 minggu kehamilan
(75% pada kelompok cerclage dan 36%
tanpa jahitan, RR, 2,15, 95% CI, 1,154.01).
48
Dengan demikian, cerclage dari asimtomatik
panjang serviks pendek harus dihindari
untuk kehamilan kembar.
Intervensi profilaksis lainnya, yang
telah diperiksa dalam kehamilan multipel untuk mencegah kelahiran
prematur, yang
istirahat dan pemantauan rahim rumah.
Crowther,
49
pada tahun 2001, merangkum hasil dari 6 percobaan dengan rawat
inap dan
istirahat. Ringkasan, yang melibatkan
? 600 pasien dan 1400 bayi baru lahir, mencatat bahwa intervensi
tidak
menurunkan tingkat kelahiran prematur atau
kematian perinatal. Paradoksnya, tempat tidur

beristirahat signifikan (OR, 1,84, 95% CI,

1,01-3,34) meningkatkan risiko prematur
lahir di? 34 minggu kehamilan di
asimtomatik kehamilan kembar. Demikian pula
kurangnya efikasi juga ditunjukkan dengan
penggunaan pemantauan rahim rumah kembar
kehamilan. Karena pemantauan rahim rumah belum terbukti
proyekfinansial dalam pencegahan kelahiran prematur pada kehamilan
multipel, penggunaannya harus
ditinggalkan.
50
Dengan demikian, modalitas pengobatan berikut tidak memiliki
peran dalam pencegahan kelahiran prematur dengan twin
kehamilan: istirahat dan tokolitik lisan;
cerclage dan progesteron suntikan.
Salah satu aspek yang paling sulit
merawat kehamilan multipel adalah kurangnya
intervensi terbukti persalinan prematur sekali telah
didiagnosis.Penggunaan tokolitik untuk pengobatan persalinan
prematur
belum terbukti menurunkan kejadian pengiriman dalam 7 hari
pengobatan, kematian perinatal atau neonatal, atau
komplikasi neonatal pernapasan
sindrom gangguan, necrotizing enterocolitis, atau cerebral
palsy.Kurangnya
kemanjuran yang telah terbukti,
51
amplifikasi
efek samping, dan peningkatan risiko
edema paru dengan tokolitik di
kehamilan multipel
52
mengarah ke ACOG
komentar bahwa mereka harus digunakan dengan bijaksana pada
populasi ini.
53
Berbeda dengan khasiat terbukti dari
tokolitik, penggunaan kortikosteroid antenatal (ACS) telah terbukti
54

untuk mengurangi kejadian kematian neonatal

(RR, 0,69, 95% CI, 0,58-0,81), sindrom gangguan pernapasan (RR,
0,66; 95%
CI, 0,43-0,69), perdarahan intraventrikular (RR, 0,54, 95% CI, 0,430,69), necrotizing enterocolitis (RR, 0,46; 95%
CI, 0,29-0,74), dan infeksi sistemik
dalam 48 jam pertama kehidupan (RR, 0,56;
95% CI, 0,38-0,58). Meskipun tidak ada
studi khusus ditujukan digunakan dalam
kehamilan multipel, National Institutes of Health merekomendasikan
bahwa semua
wanita dalam persalinan prematur, terlepas dari
jumlah janin, diberikan kursus
ACS.
55
Meskipun ACS tidak meningkatkan neonatal
hasil secara signifikan, seharusnya tidak
diberikan berulang kali. Retrospektif A
studi oleh Murphy dkk
56
membandingkan
penggunaan ACS profilaksis pada kehamilan kembar dimulai pada
24 minggu kehamilan
dan diberikan setiap 2 minggu (n? 136) dengan
pendekatan standar pada wanita yang
berada pada risiko langsung dari kelahiran prematur (n?
902).Pendekatan profilaksis ditunjukkan tidak menawarkan
signifikanpengurangan tidak bisa di gangguan pernapasan
Sindrom (13% vs 11%, disesuaikan OR,
0,69, 95% CI, 0,33-1,46) dan dikaitkan dengan mengekspos
sejumlah besar bayi terhadap pengobatan yang tidak perlu yang
negatif mempengaruhi pertumbuhan. Oleh karena itu,
pemberian berulang ACS harus
dihindari dalam mendukung mereka kehamilan
yang beresiko langsung untuk prematur
kelahiran.
Satu saja penyelamatan tunggal ACS
harus diberikan antara kembar yang memiliki
menerima betametason 12 mg, intramuskular, dua kali, 24 jam

terpisah. Jika pada

setidaknya 14 hari telah berlalu dan pengiriman
mungkin pada? 33 minggu kehamilan, maka
dosis tunggal penyelamatan harus diberikan. Rekomendasi ini
didasarkan pada
uji coba secara acak oleh Garite dkk
57
bahwa
melibatkan 437 pasien, dengan 577 bayi baru lahir
bayi, 24% di antaranya (141, 1 kematian janin
sebelum pengacakan) berasal dari kembar
kehamilan. Dibandingkan dengan pasien
yang menerima plasebo, pasien yang menerima dosis
penyelamatan memiliki signifikan
pengurangan komposit morbiditas neonatal perinatal (64% vs
44%;? P .02) dan
tingkat penurunan signifikan dari sindrom gangguan pernapasan,
dukungan ventilator, dan penggunaan surfaktan.
Singkatnya, meskipun ada tes diagnostik untuk mengidentifikasi
kehamilan
yang akan melahirkan secara prematur, tes ini
tidak mengurangi tingkat kelahiran prematur.
Tidak ada pengobatan yang dikenal untuk mengurangi
kemungkinan kelahiran prematur.
Tokolitik harus digunakan baik untuk mentransfer pasien ke pusat
tersier atau
memastikan ACSs diberikan. Penggunaan tokolitik lama harus
dihindari,
seperti harus diulang administrasi
kortikosteroid.
Komentar
Kembar adalah sumber kekaguman dan menyenangkan untuk
orang tua, daya tarik dan peluang foto kepada pers,
1
dan tantangan dan gentar untuk dokter.
58,59
Dibandingkan dengan
kehamilan tunggal, kehamilan kembar
lebih cenderung menjadi rumit oleh gangguan hipertensi, diabetes
gestasional

mellitus, anemia, kelahiran prematur, ante-dan

perdarahan postpartum, dan ibu
kematian.
60
Bayi baru lahir dari kembar
kehamilan lebih mungkin untuk memiliki anomali,
26
pembatasan pertumbuhan intrauterin,
61
cacat, dan cerebral palsy. Rata-rata
biaya untuk pengiriman tunggal adalah $ 9845 dan
untuk kembar adalah $ 37.947.
60
Dengan demikian, lanjut
pemahaman dari kehamilan kembar
penting.
Ulasan ini literatur tentang kembar
kehamilan, meskipun terbatas umum
masalah, terkenal karena temuan 4.
Pertama, tingkat kehamilan kembar untuk telah stabil untuk saat
ini.Untuk 2004, 2005, dan
2006, sudah ada sekitar 32
kehamilan kembar per 1000 kelahiran (Gambar
1). Kedua, evaluasi sonografi
dari kehamilan kembar harus dibatasi tidak
hanya untuk identifikasi korionisitas tetapi juga aneuploidi dengan
skrining firsttrimester dan anomali dengan
pertama dan trimester kedua USG
pemeriksaan. Karena anomali dan
aneuploidies lebih umum dengan
kehamilan kembar dibandingkan dengan tunggal
kehamilan,
26,27
adalah penting bahwa dokter yang memiliki pengalaman dalam
mendeteksi
kelainan ini mengevaluasi pasien-pasien ini. Jika perlu, orang tua
yang mengharapkan anak kembar harus ditawarkan dan dirujuk
untuk CVS, amniosentesis genetik,
dan pengurangan selektif.
Ketiga, kami menemukan bahwa tingkat kelahiran prematur secara

signifikan lebih tinggi untuk

kehamilan kembar dibandingkan tunggal
kehamilan (Gambar 4). Meskipun hal ini
telah dikenal, temuan dari data nasional tidak hanya memberikan
tegas
bukti tetapi juga besarnya untuk
yang ini terjadi. Data dari Amerika
Serikat juga tersedia untuk analisis
penyebab kelahiran prematur (Gambar 5) dan
terkait angka kematian perinatal (Gambar 6). Tapi apa yang paling
menawan adalah
bahwa, meskipun tingkat untuk kelahiran prematur
telah meningkat, perinatal terkait
angka kematian sebenarnya telah menurun.
Fakta bahwa kesimpulan ini didasarkan pada
berbasis populasi, kohort retrospektif
studi terdiri dari 46.375.578 perempuan
dan 1.172.405 kembar di Amerika Serikat
sangat mengejutkan.
36,37
Ini akan bermanfaat jika
negara-negara lain dapat mengkonfirmasi temuan
dilaporkan oleh Ananth dkk
36,37
dan jika penelitian yang akan datang dapat memastikan apa
tepatnya
menurunkan angka kematian perinatal. Itu
juga akan berguna untuk memahami apakah
angka kematian perinatal secara keseluruhan, tidak
hanya untuk kelahiran prematur, juga menurun di Amerika Serikat.
Keempat, temuan fokus pada pengelolaan persalinan prematur
dengan kehamilan kembar. Dokter harus menyadari fakta tersebut
yang yang, dengan kembar, kontraksi prematur yang umum, bahwa
manfaat dari
tokolitik terbatas meskipun komplikasi tingkat lebih tinggi, dan
bahwa kematian perinatal kelahiran prematur terkait
Tingkat telah diturunkan. Kapanpun memungkinkan, dokter harus
menggunakan tes diagnostik
(Panjang serviks transvaginal atau fFN) untuk
membedakan persalinan prematur benar vs salah.

Penggunaan tokolitik harus dibatasi

(1) baik panjang serviks? 2,5 cm
atau fFN positif atau keduanya, (2) tes
hasil telah dievaluasi, (3) 48 jam
telah berlalu sejak dosis pertama diberikan kortikosteroid, atau (4)
pasien telah dipindahkan ke tersier
pusat. Seperti kehamilan tunggal,
43
tidak ada pembenaran untuk tokolitik berkepanjangan dengan
kehamilan kembar.
Sebagai kesimpulan, ada beberapa temuan meyakinkan dengan
kehamilan kembar.
Tingkat kehamilan kembar tidak meningkat di Amerika Serikat,
meskipun
tingkat kelahiran prematur yang tinggi, angka kematian perinatal
terkait menurun. Studi masa depan harus fokus pada peningkatan
deteksi cacat lahir
dan pertumbuhan abnormal dan pada pengujian antepartum untuk
meningkatkan hasil bagi
kehamilan kembar dengan medis atau komplikasi obstetrik. f
REFERENSI
1. Saul S. 21st Century bayi: karunia hidup,
dan harga. The New York Times. Oktober 11,
2009. Tersedia di: http://www.nytimes.com/
2009/10/11/health/11fertility.html? _r? 1 & scp?
1 & sq? The% 20Gift% 20Life% 20of,% 20and% 20
Its% 20Price & st? Cse. Diakses 19 Oktober 2009.
2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al.
Kelahiran: Data final untuk tahun 2006. Natl Vital Stat Rep
2009; 57:1-102.
3. Imaizumi Y. Tren tingkat kelahiran kembar dalam sepuluh
negara, 1972-1996. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1997;
46:209-18.
4. Eriksson AW, Fellman J. tren temporal dalam
tingkat beberapa maternities di Inggris dan
Wales. Twin Res Hum Genet 2007; 10:626-32.
5. De Mouzon J, P Lancaster, Nygren KG, et al.
Laporan kolaboratif Dunia pada teknologi reproduksi yang dibantu,
2002. Hum Reprod 2009;
1:1-11.

6. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM,

Simpson LL. Prediksi sonografi Antenatal
dari korionisitas kembar. Am J Obstet Gynecol
2006; 195:863-7.
7. Bermudez C, Becerra CH, Bornick PW, Allen
MH, Arroyo J, Quintero RA. Jenis plasenta dan
sindrom transfusi kembar-kembar. Am J Obstet
Gynecol 2002; 187:489-94.
8. Hack KE, Derks JB, Schaap AH, et al. Hasil perinatal kehamilan
kembar monoamniotic. Obstet Gynecol 2009; 113:353-60.
9. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al.
Terminasi selektif untuk anomali struktural, kromosom, dan Mendel:
Internasional
pengalaman. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:
893-7.
10. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, et al.
Peningkatan hasil pengurangan kehamilan multifetal dengan
peningkatan pengalaman.
Am J Obstet Gynecol 2001; 184:97-103.
11. Chasen ST, Perni SC, Kalish RB, Chervenak FA. Penilaian
risiko pada trimester pertama untuk trisomi 21 dan 18 pada
kehamilan kembar. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:374 e1-3..
12. Sbire NJ, Snijders RJ, Hughes K,
Sepulveda W, Nicolaides KH. Skrining untuk trisomi 21 pada
kehamilan kembar dengan usia ibu
dan janin ketebalan tembus nuchal di
10-14 minggu kehamilan. BJOG 1996; 103:
999-1003.
13. De Catte L, Liebaers I, Foulon W. Hasil dari
kehamilan kembar setelah trimester pertama chorionic villus
sampling. Obstet Gynecol 2000; 96:714-20.
14. Brambati B, Tului L, Lanzani A, Simoni G,
Travi M. Pertama diagnosis genetik trimester di kehamilan ganda:
prinsip dan potensi jebakan.
Prenat Diagn 1991; 11:767-74.
15. Pergament E, Schulman JD, Copeland K, et
al. Risiko dan kemanjuran chorionic villus sampling pada kehamilan
multipel. Prenat Diagn
1992; 12:377-84.
16. Wapner RJ, Johnson A, G Davis, Kota A,

Morgan P, L. Jackson Prenatal diagnosis dalam kembar

kehamilan: perbandingan antara trimester kedua amniosentesis
dan trimester pertama chorionic villus sampling. Obstet Gynecol
1993;
82; 49-56.
17. Ferrara L, M Gandhi, Litton C, et al. Chorionic villus sampling
dan risiko hasil yang merugikan pada pasien yang menjalani
pengurangan kehamilan multifetal. Am J Obstet Gynecol 2008;
199:408 e1-4..
18. Hardin J, Carmichael SL, Selvin S, Lammer
EJ, Shaw GM. Peningkatan prevalensi cacat jantung di antara
56.709 California kembar
pasang. Am J Med Genet A 2009; 149A :877-86.
19. Bahtiyar MO, Dulay AT, Minggu BP, AH Friedman, Copel
JA.Prevalensi bawaan
cacat jantung pada monokorionik / diamniotic kembar
kehamilan: review literatur sistematis. J USG Med 2007; 26:1491-8.
20. Edwards MS, Ellings JM, Newman RB, Menard MK. Nilai
prediktif pemeriksaan USG antepartum untuk anomali pada
kehamilan kembar. USG Obstet Gynecol 1995; 6:43-9.
21. Sperling L, Bunuh C, Larsen LU, et al. Deteksi
kelainan kromosom, kelainan bawaan dan sindrom transfusi pada
kembar.
USG Obstet Gynecol 2007; 29:517-26.
22. Allen SR, Gray LG, Frentzen BH, Cruz AC.
Diagnosis ultrasonografi anomali kongenital pada anak kembar.Am
J Obstet Gynecol 1991; 165:
1056-1060.
23. Abuhamad AZ. ACOG praktek buletin: ultrasonografi pada
kehamilan. Obstet Gynecol
2008; 112:951-61.
24. Campbell KH, Copel JA, Ozan Bahtiyar M.
Cacat jantung bawaan pada kehamilan kembar.
Minerva Ginecol 2009; 61:239-44.
25. Abuhamad A, Chaoui R. jantung bawaan
Penyakit: kejadian, faktor risiko, dan pencegahan.
Dalam: Abuhamad A, Chaoui R, eds. Sebuah praktis
panduan untuk echocardiography janin: normal dan
hati abnormal. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2010:1-10.

26. Sun LM, Chen XK, Wen SW, Fung KF, Yang
Q, MC Walker. Hasil perinatal normal
cotwins pada kehamilan kembar dengan satu janin struktural
anomali: studi retrospektif berbasis populasi. Am J Perinatol
2009:26:51-6.
27. Rodis JF, JF Egan, Craffey A, Ciarleglio L,
Greenstein RM, Scorza KAMI. Risiko dihitung
kelainan kromosom pada kehamilan kembar.
Obstet Gynecol 1990; 76:1037-41.
28. Yukobowich E, Anteby EY, Cohen SM, Lavy
Y, Granat M, Yagel S. Risiko kerugian janin dalam kembar
kehamilan menjalani amniosentesis trimester kedua. Obstet
Gynecol 2001; 98:231-4.
29. Tth-Pl E, C Papp, Beke A, BAN Z, Papp Z.
Amniosentesis genetik pada kehamilan ganda.
Janin Diagn Ther 2004; 19:138-44.
30. Millaire M, Bujold E, Morency AM, Gauthier
RJ. Mid-trimester amniosentesis genetik kembar
kehamilan dan risiko kematian janin. J Obstet
Gynaecol Can 2006; 28:512-8.
31. Delisle MF, Brosseuk L, Wilson RD. Amniosentesis untuk
kehamilan kembar: adalah alpha-fetoprotein yang berguna dalam
mengkonfirmasikan bahwa dua kantung yang
sampel? Janin Diagn Ther 2007; 22:221-5.
32. Cahill AG, Macones GA, Stamilio DM, Dicke
JM, Derek JP, Odibo AO. Tingkat keguguran
setelah pertengahan trimester amniosentesis pada kehamilan
kembar. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:
257.e1-6
33. Daskalakis G, Anastasakis E, Papantoniou
N, S Mesogitis, Antsaklis A. Kedua trimester
amniosentesis dalam konsepsi dibantu dibandingkan
spontan dikandung kembar. Fertil Steril
2009; 91:2572-7.
34. Mujezinovi F, Alfirevic Z. komplikasi Prosedur yang
berhubungan dengan amniosentesis dan chorionic vili sampel:
review sistematis. Obstet Gynecol 2007; 110:687-94.
35. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N,
Mesogitis S, Michalas S. amniosentesis genetik pada kehamilan
multifetal dikurangi menjadi kembar

dibandingkan dengan kehamilan kembar nonreduced.

Fertil Steril 2000; 74:1051-2.
36. Anang CV, Joseph KS, Demissie K, Vintzileos AM. Tren kembar
subtipe kelahiran prematur
di Amerika Serikat, 1989-2000: dampak
kematian perinatal. Am J Obstet Gynecol 2005;
193:1076-82.
37. Anang CV, Joseph KS, Demissie K, Vintzileos AM. Tren
kelahiran prematur dan perinatal
mortalitas di antara lajang: Amerika Serikat,
1989 hingga 2000. Obstet Gynecol 2005;
105:1084-91.
38. Fox NS, Saltzman DH, Klauser CK, Peress
D, Gutierrez CV, Rebarber A. Prediksi