LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN

CA. CERVIX IIIB
DI POLI OBSGYN RSUP. DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh:
ARFIANA NURANI
P 17420613047

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN CA. CERVIX IIIB
DI POLI OBSGYN RSUP DR. KARIADI SEMARANG
PENGKAJIAN
Praktikan

: Arfiana Nurani

NIM

: P.17420613047

Ruang

: Poli Obsgyn
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

No. Reg.

: C537579

Tanggal pengkajian

: 15 Juni 2015 pukul 09.15WIB

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama
2. Usia
3. Status Perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir
6. Alamat

: Ny.M
: 52 tahun
: Janda
: Ibu Rumah Tangga
: SD
: Jepara

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada organ intim
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang berat. Satu setengah tahun lalu pasien
mengeluh keputihan tidak berbau, warna bening dan gatal.
3. Riwayat keperawatan sekarang
Dua bulan lalu pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir terus menerus, warna
merah segar bercampur bongkahan darah kental dan sehari bisa mengganti pembalut 4
kali. Pasien kemudian berobat ke RS Kelet dan diberikan obat untuk menghentikan
perdarahan. Pasien dirujuk ke RSDK dengan diagnosa sementara Condiloma
Aquminata pada tanggal 1 Juni 2015 dan dilakukan berbagai macam pemeriksaan.
Kemudian pada tanggal 12 Juni 2105 pasien didiagnosa carcinoma servix. Tanggal 15
juni pasien kembali kontrol dan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk perawatan inap
dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat penyakit keganasan seperti
kanker, penyakit keturunan, dan penyakit menular.

5. Riwayat reproduksi
Menarche
: 13 tahun
Siklus menstruasi
: normal, tidak teratur
lama : 5-7 hari
Masalah menstruasi: disminore ketika sebelum menstruasi hingga 2-3 hari siklus
menstruasi.
6. Riwayat KB
: klien menggunakan kb steril
7. Riwayat kehamilan : P2A0 kedua persalinan anaknya dilakukan dibidan dengan
normal
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum
: GCS : 15
kesadaran : composmentis
2. Tanda Vital
: TD : 150/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37 C
RR : 20x
3. Kepala
a. Leher
: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Kepala : normochepal, simetris, tidak ada lesi
c. Mata
: simetris, konjunctiva tidak anemis , sklera non ikterik
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
e. Mulut
: bersih
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
4. Dada
a. Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran
Pa : Ic teraba pada intercosta ke 4-5
Pe : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru
: I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
c. Payudara : Kebersihan : bersih
kesimetrisan : simetris
5. Abdomen
a. Inspeksi : Kebersihan : bersih
b. Auskultasi: bising usus normal
c. Palpasi : ada massa feses, nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
6. Perineum dan Genetalia
Kebersihan : bersih
a. Vagina
: berdarah, berlendir
Nyeri:
P : nyeri terjadi seiap hari
Q : nyeri sedang namun fluktuatif
R : nyeri terjadi pada organ intim
S : bervariasi antara 5-7, paling sering skala 5
T :nyeri hilang timbul
b. Haemoroid : 7. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas : bersih, tidak ada oedem, turgor kembali kurang dari 2 detik
b. Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada oedem, turgor kembali kurang dari 2 detik
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan
Pasien kurang peduli dengan kesehatannya, apabila ada keluhan ia sempat menahan
keluhannya dan tidak memeriksakannya langsung.
2. Eliminasi
BAK: Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil, sehari BAK 5 kali berwarna kuning.
BAB: Pasien mengeluh konstipasi dan BAB 2 hari sekali berwarna kuning kecoklatan.
3. Nutirisi dan cairan
Asupan nutrisi : nafsu makan pasien kurang, pasien makan 3 kali sehari dengan porsi
cukup. Pasien sering mengonsumsi sayur, namun jarang mengonsumsi protein dan

b
c
d
4.

buah.
Asupan cairan : pasien minum air putih 2500 cc setiap hari
Pengkajian ABCD
A (Antropometri):
Tinggi Badan
: 145 cm
Berat Badan
: 66 kg
Lingkar Lengan Atas
: 25 cm
Biochemical
Hb: 9,03 g/dL
Clinical Sign
Turgor baik kembali kurang dari 2 detik
Diit intake
Nasi, sayur, buah
Istirahat dan tidur
a. Pola tidur pasien sedikit mengalami gangguan, ketika malam hari pasien sulit
tertidur. Ia biasanya tertidur sebentar kemudian terbangun kembali. Ketika siang
hari pasien bisa tidur < 1 jam.
b. Keluhan : -

5. Mobilisasi dan latihan :

Pasien masih dpat melakukan aktivitas secara mandiri
6. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien merasa nyeri dibagian organ intim
Pengkajian nyeri :
P : nyeri terjadi saat mobilisasi
Q : nyeri sedang namun fluktuatif
R : nyeri terjadi pada organ intim
S : bervariasi antara 4-5, paling sering skala 5
T : nyeri hilang timbul
7. Pola persepsi konsep diri
Body image : Pasien mampu menerima keadaan yang sedang dialami, walau sempat
menolak.

Identitas diri : pasien memahami siapa dirinya saat ini dan apa yang sedang terjadi
Harga diri

pada dirinya saat ini

: Pasien merasa sedikit megalami penurunan harga diri, pasien merasa
rendah diri dan malu pada awal ketika ia didiagnosa, namun pasien

Peran diri
Ideal diri

tetap berusaha untuk meningkatkan harga dirinya

: pasien adalah seorang bu rumah tangga berusia 42 tahun
: pasien percaya bahwa dirinya bisa sembuh dan sehat kembali

8. Pola seksual dan reproduksi

Menarche
: 17 tahun
Siklus menstruasi
: normal, tidak teratur
lama : 5-7 hari
Masalah menstruasi : disminore ketika sebelum menstruasi hingga 2-3 hari siklus
menstruasi.
9. Hubungan dan peran
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 2 orang anak
10. Mekanisme stress dan koping
Pasien mengerti dan menerima kondisinya, pasien siap menjalani pengobatan dan
semangat untuk sembuh.
11. Spiritual dan keyakinan
Pasien adalah seorang yang beragama islam, pasien taat dalam pengobatan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan 12 Juni 2015
Pemeriksaan USG
Kesan :
Gambaran massa cervix uteri
Simple cyst ginjal kiri pada upper pole (1,01 x 0,85 cm)
Tak tampak tanda bendungan pada traktus urinarius maupun infiltrasi pada
dinding vesica urinaria
Tak tampak nodul hepar, lien, maupun limfadenopati paraaorta yang
mencurigakan suatu metastasis
Pemeriksaan X foto thorax
Kesan :
Kardiomegali (left ventricle, left atrium) disertai elongate aorta
Tak tampak gambaran metastatis maupun kelaina pada ilmo dan tulang ang
tervisualisasi
Pemeriksaan Serologi
VDRL

negatif

TPHA

negative

Tanggal pemeriksaan 15 Juni 2015

Pemeriksaan
SEKRESI-EKSKRESI
Epitel Tubulus
Bakteri
Sperma
Kepekatan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

6,2
1.301,3
0,0
14,4

/uL
/uL
/uL
Ms/cm

0-6
0-100
0,0-3
3-27

DAFTAR MASALAH
No.
1.

Tanggal

Diagnosa

Data fokus

09.30 WIB

DS : Pasien merasa nyeri di bagian

15 Juni 2015

Tanggal

keperawatan
Nyeri berhubungan

teratasi

organ intim

dengan perkembangan

: nyeri terjadi saat mobilisasi

penyakit

: nyeri sedang namun fluktuatif

: nyeri terjadi pada organ intim

:4

: nyeri hilang timbul

DO :
pasien gelisah, , ekspresi wajah
tegang menahan nyeri
TD
: 150/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37 C
RR
: 20x

INTERVENSI
No.

Tanggal

1.

09.45 WIB

Diagnosa
keperawatan
Nyeri

15 juni 2015 berhubungan

dengan
perkembangan
penyakit

Tujuan
Setelah diberikan tindakan

Intervensi
1

Kaji skala nyeri dan

intensitas nyeri.
Monitor tanda-tanda

vital.
Ajarkan klien relaksasi

keperawatan selama 1x30 menit

diharapkan nyeri akut teratasi,
dengan kriteria sebagai berikut :
a. Nyeri pada organ intim pasien
berkurang sampai hilang
b. Pasien tidak gelisah lagi
c. Ekspresi wajah rileks
d. TTV :
TD : 120/80 mmHg
nadi : 80 kali/menit
RR : 16x/menit

nafas dalam dan

masase daerah sekitar
4

nyeri.
Anjurkan kompres
hangat saat terasa

nyeri
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi obat

TTD

analgetik

IMPLEMENTASI
No.
1.

Tanggal
09.50 WIB
15 Juni 2015

Diagnosa
Nyeri berhubungan
dengan

Tindakan
1. Mengkaji skala nyeri

dan intensitas nyeri.

perkembangan

Respon klien
: nyeri terjadi saat
mobilisasi

penyakit

: nyeri sedang namun

fluktuatif

: nyeri terjadi pada

organ intim

2. Memonitor tanda-tanda
vital.

:4

: nyeri hilang timbul

TD : 150/100 mmHg
Nadi: 100x/menit
Suhu : 37 C
RR : 20x

Pasien menarik nafas dalam

3. Mengajarkan klien
relaksasi nafas dalam

dan memassase daerah

nyeri

dan masase daerah

sekitar nyeri.
4. Anjurkan kompres
hangat saat terasa nyeri

Pasien mengerti instruksi

yang diberikan

Ttd

EVALUASI
No

TGL/ JAM

1.

15 06 2015
10.20 WIB

DP
Nyeri berhubungan

Subjektif, Objektif, Assesement, Planning

(SOAP)
S: pasien menyatakan nyeri berkurang dan terasa

dengan perkembangan
penyakit

lebih relaks
O:

KU baik

TD : 120/80 mmHg
Nadi: 82x/menit
Suhu : 37 C
RR : 18x

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
-

Anjurkan klien relaksasi nafas dalam dan

masase daerah sekitar nyeri.

Anjurkan kompres hangat saat terasa nyeri