ASKEP Ahmad Nasrullah 13-10
ASKEP Ahmad Nasrullah 13-10
ASUHAN KEPERAWATAN
oleh
Ahmad Nasrullah
NIM 132310101010
ASKEP
diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Dasar Keperawatan Medikal Bedah
oleh
Ahmad Nasrullah
NIM 132310101010
KASUS 1
I. Identitas Klien
Nama
: Ny. S
Umur
: 46 tahun
Jenis
:Perempuan
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
:Semboro
No. RM
:97218
Pekerjaan
:ART
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal MRS
: 21 Oktober 2015
Tanggal
: 26 Oktober 2015
Pengkajian
Sumber Informasi :Keluarga pasien dan
Rekam Medis
Ket:
: laki-laki
: meninggal
: perempuan
: tinggal serumah
: pasien
Biomedical sign : GDS tgl 21 Oktober 300 mg/dL, GDS tanggal 26 Oktober
206 mg/dL,
Trigliserida
227
Kolesterol total
271
Kolesterol HDL
28
Kolesterol LDL
212
Hasil abnormal ditemukan terjadinya peningkatan kadar gula darah dan
kolesterol
Clinical Sign :
TD: 140/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 20x/mnt, S:36,3derajat celcius, pasien
sadar.
Interpretasi:
Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal, menunjukkan perbaikan dari
sebelumnya.
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk dan
sayur dan minum 5-6 gelas/hari, setelah masuk rumah sakit pasien mendapat
makanan dari rumah sakit yaitu bubur kasar dan cairan infus. Pasien habis satu
porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien minum teh tawar yang
sehari 2-3 kali. Saat sakit : selama sakit pasien BAK di pampers
Jumlah
: 1500 ml/hari
Warna
: merah
Bau
: khas urin
Karakter
: encer
BJ
: tidak terkaji
Alat Bantu
: Pampers
BAB
-
Kemandirian : dibantu
Lain
: urea 41 gr, BUN 19 mg/dl
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
BJ
Alat Bantu
Kemandirian
Lain
:: 250 ml
: padat
: hitam
::tidak terkaji
: memakai pampers
: dibantu
:-
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Nafas tidak spontan, wheezing -, cuping hidung , ronchi 5. Fungsi kardiovaskuler :
CRT< 2 detik, konjungtiva merah muda
Terapi oksigen :
Pasien tidak mendapat terapi oksigen
Interpretasi :
Fungsi kardio baik, pasien dapat bernapas spontan
6. Pola tidur & istirahat
Durasi: sebelum MRS pasien tidur kurang lebih 6-7 jam, 2 jam pada siang hari 5-6
jam pada malam hari. Saat MRS pasien pola tidurnya berubah, sehari bisa 12 jam
tidur.
Gangguan tidur: saat MRS keluarga pasien mengatakan pasien sering bangun
dimalam hari
Keadaan bangun tidur: tidak terkaji
Lain-lain :Interpretasi :
Pola tidur pasien berubah
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
:140/80 mm/Hg
: 86x/mnt
: 20 x/mnt
: 36,3 derajat celcius
Interpretasi :
Tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,
2.
3.
4.
5.
6.
7. Dada
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, tidak ada jejas, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Aukultasi : vesikuler
Jantung:
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
9. Urogenital
Pasien saat ini memakai pampers.
10. Ekstremitas
Pasien mengalami kelemahan otot pada tangan dan kaki sebelah kanan, ada luka di
kaki kanan dengan panjang 4cm, diameter 3cm
Kekuatan otot:
2
Hematologi
Hemoglobin
Hasil
Pemeriksaan
Nilai normal
Satuan
15,2
12-16
gr/dL
2
3
4
Leukosit
11,1
4,5-11
Hematokrit
43,8
36-46
Trombosit
352
150-450
Faal Hati
5
SGOT
22
10-31
6
SGPT
13
9-36
7
Albumin
3,6
3,4-4,8
Elektrolit
8
Natrium
145,3
135-155
9
Kalium
3,74
3,5-5,0
10 Chlorida
114
90-110
11 Calsium
2,18
2,15-2,57
12 Kreatin serum
1,2
0,5-1,1
13 BUN
19
6-20
14 Urea
41
26-43
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Oktober 2015
No Jenis pemeriksaan
2
3
4
Gula Darah
Glukosa Sewaktu
Lemak
Trigliserida
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
109/L
%
109/L
U/L
U/L
gr/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL
mg/dL
gr/24 h
Hasil
Pemeriksaan
Nilai normal
Satuan
300
<200
mg/dL
227
271
28
<150
<220
Low <40 High
>60
<100
mg/dL
mg/dL
mg/dL
212
mg/dL
Gula Darah
Glukosa Sewaktu
Hasil
Pemeriksaan
Nilai normal
Satuan
206
<200
mg/dL
ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1
DATA PENUNJANG
DS:Keluarga
MASALAH
mengatakan
klien Gangguan
mengalami kejang-kejang.
DO:
Klien
datang
dalam
jaringan
kondisi
Perfusi
DIAGNOSA
Gangguan
jaringan
perfusi
serebral
berhubungan dengan
tidak
klien
total,
klien
mengalami
yang
dengan
N : 86 x/menit
kejang
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.
adekuatnya
di
tandai
kejang-
fisik
kejang-kejang.
dengan
berhubungan
kerusakan
neuromoskuler,
kelemahan, paralisis.
ekstermitas kanan.
TD: 140/80 mm/Hg
N : 86 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.
3
kelemahan
Gangguan
komunikasi
verbal
berhubungan dengan
kerusakan
serebral,
sirkulasi
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan
ekstermitas kanan.
tonus/kekuatan otot,
kelemahan/kelelahan
N : 86 x/menit
umum.
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC
Chlorida: 114 mmol/L
Glukosa sewaktu: 300 mg/dL.
Trigliserida: 227 mg/dL.
Kolesterol total: 271 mg/dL.
Kolesterol LDL 212 mg/dL.
NO
1
DIAGNOSA
Gangguan
Tujuan:
perfusi
perfusi
jaringan
tetap adequat
dengan
intrevensi.
serebral
Kriteria Hasil :
keadaan/penyebab
Kerusakan/kemun
berhubungan
a. Mempertahankan
khusus
dengan
tidak
Mempertahankan
jaringan
tingkat
serebral
kesadaran
adekuatnya
biasanya
suplai
darah
serebral yang
di
tandai
dengan
kejang-kejang
mebaik,
dan sensorik
b. Mendemonstrasikan
tanda-tanda vital stabil
dan tak adanya tandatanda peningkatan TIK
c. Menunjukkan
tidak
adanya
defisit
kekambuhan
INTERVENSI
RASIONAL
1. Tentukan faktor-faktor 1.
yang
Mempeng
berhubungan aruhi
penetapan
koma/penurunan
neurologis
terjadinya
tindakan
peningkatan TIK
pembedahan dan
2. Pantau/catat
status
atau pasien harus
neurologis
sesering
dipindahkan
ke
mungkin
dan
ICU
untuk
bandingkan
dengan
melakukan
keadaan normalnya.
pemantauan
3. Pantau
dan
catat
terhadap
tanda-tanda vital:
peningkatan TIK.
a. Adanya
2.
Mengetah
hipertensi
atau
hipotensi.
b. Frekuensi
irama
ui kecenderungan
dan
jantung,
auskultasi adanya
tingkat kesadaran
dan
potensial
peningkatan
TIK
murmur.
dan
mengetahui
Catat pola dan
lokasi luas dan
irama
dari
kemajuan
pernafasan
SSP.
4. Evaluasi pupil, catat kerusakan
c.
ukuran,
kesamaan,
reaksinya
cahaya
5. Kolaborasi
oksigen
indikasi
bentuk, Dapat
dan menunjukkan TIA
terhadap yang
merupakan
tanda
terjadi
pemberi
thrombosis CVS
sesuai baru.
3.
a.
Variasi
tekanan
darah
mungkin terjadi
karena
tekanan/trauma
serebral
pada
daerah
vasomotor otak.
Hipotensi dapat
terjadi
karena
syok,
peningkatan TIK
dapat
terjadi
karena
edema,
adanya
formasi
bekuan
darah,
dan
tersumbatnya
arteri subklavia
dapat dinyatakan
dengan
adanya
perbedaan
tekanan
antara
kedua lengan
b.
Perubahan
terutama adanya
bradikardi dapat
terjadi
sebagai
akibat
adanya
kerusakan otak.
Disritmia/murm
ur mencerinkan
adanya penyakit
jantung
yang
mungkin
menjadi
pencetus stroke.
c.
Ketidakteraturan
pernafasan dapat
memberikan
gambaran lokasi
kerusakan
serebral/peningk
4.
atan TIK.
Reaksi
pupil
batang
tersebut
masih
baik.
Ukuran
dan
kesamaan
pupil
ditentukan
oleh
keseimbangan
antara
simpatis
saraf
dengan
parasimpatis.
Respon
terhadap
refleks
cahaya
merupakan fungsi
dari saraf optikus
dan
okulomotorius.
5.
Menurunkan
hipoksia
yang
dapat
menyebabkan
vasodilatasi
serebral
dan
tekanan
meningkat/terbenu
Gangguan
1. Kaji
Tujuan:
mempertahankan
kemampuan
knya edema.
1. Mengidentifika
secara
si
berhubungan
kekuatan otot
fungsional/luasnya
kekuatan/kele
dengan
Kriteria Hasil :
mahan
dengan
dapat
kerusakan
1. Mempertahankan
neuromoskule
r, kelemahan,
fungsi
yang
paralisis.
dibuktikan
oleh
tidak
adanya
kontraktur
meningkatkan
dan
yang
teratur.
memberikan
teknik/perilaku
yang
informasi
jam
mengenai
(terlentang/miring),
pemulihan
2. Mempertahankan/
kekuatan
cara
dan
lebih
sering
2. Menurunkan
resiko
diposisikan
pada
terjadinya
bagian
yang
trauma/iskemi
terganggu.
3. Lakukan
rentang
jaringan
latihan
gerak
pasif
3. Meminimalkan
atrofi
menaikkan
ekstremitas
sirkulasi,
membantu
memungkinkan
membantu pergerakan
mencegah
melakukan aktifitas
dan
kontraktur
latihan
dengan
otot,
4. Mempertahankan
integritas kulit
4. Dapat berespon
menggunakan
ekstremitas yang tidak
dengan
sakit
jika
untuk
baik
daerah
menyokong/menggera
yang
sakit
kkan
tidak
menjadi
tubuh
yang
mengalami kelemahan
5. Kolaborasikan dengan
lebih terganggu
dan
memerlukan
dorongan serta
latihan aktif.
5. Program yang
khusus
dapat
dikembangkan
untuk
menemukan
kebutuhan
yang
berarti/
menjaga
kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan,
koordinasi, dan
1. Kaji
kekuatan.
tipe/derajat 1. Menentukan
Gangguan
Tujuan:
komunikasi
Mampu
verbal
berhubungan
dapat dipahami
menulis nama/kalimat
kerusakan
dengan
Kriteria Hasil:
yang pendek
serebral
kerusakan
a.
menciptakan
pemahaman
serebral,
masalah komunikasi
b.
daerah
3. Berikan
Mengindikasikan
sirkulasi
kerusakan
disfungsi
tentang
metode
komunikasi alternative
4. Bicaralah dengan nada
Membuat
metode
normal
neuromuskule
komunikasi
dimana
r,
kebutuhan
dapat
5. Kolaborasikan dengan
kehilangan
tonus/kekuata
n
otot,
kelemahan/kel
diekspresikan
c.
dan
hindari
dan
derajat
yang
terjadi
dan
kesulitan
pasien
beberapa
seluruh
dalam
atau
tahap
komunikasi.
Pasien
Menggunakan
mungkin
sumber-sumber
mempunyai
elahan umum.
dengan tepat
kesulitan
memahami
kata
yang
diucapkan
(afasia
sensorik/kerusa
kan pada area
wernick);
mengucapkan
kata-kata
dengan
benar
(afasia
ekspresif/area
broca)
atau
mengalami
kerusakan pada
kedua
area
tersebut.
2. Menilai
kemampuan
menulis
(agrafia)
dan
kekurangan
dalam
membaca yang
benar
yang
juga
merupakan
bagian
dari
afasia sensorik
dan motorik
3. Memberikan
komunikasi
tentang
kebutuhan
berdasarkan
keadaan/deficit
yang
mendasarinya.
4. Pasien
tidak
perlu merusak
pendengaran,
dan
meninggikan
suara
dapat
menimbulkan
marah pasien.
Memfokuskan
respons
dapat
mengakibatkan
frustasi.
5. Pengkajian
secara
individual
kemampuan
bicara
dan
sensori,
motorik
dan
kognitif
berfungsi
untuk
mengidentifika
si
kekurangn/keb
utuhan terapi.
NO
1
DIAGNOSA
Gangguan
IMPLEMENTASI
jaringan
serebral
berhubungan
dengan
Gangguan
fisik
dengan
neuromoskuler,
kelemahan, paralisis.
yang terganggu.
3. melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada
semua ekstremitas
4. mengnjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan
Gangguan komunikasi
verbal
dengan
berhubungan
kerusakan
sirkulasi
serebral,
kerusakan
kehilangan
otot,
kelemahan/kelelahan
umum
cepat
neuromuskuler,
tonus/kekuatan
NO
1
DIAGNOSA
Gangguan
EVALUASI
jaringan
serebral
berhubungan
dengan
dengan
kejang-
kejang
2
dengan
kerusakan
neuromoskuler,
kelemahan, paralisis.
Gangguan
verbal
dengan
sirkulasi
kerusakan
serebral,
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan
tonus/kekuatan
kelemahan/kelelahan
umum
otot,