BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU

BAB III
LAPORAN KASUS

I.

Tanggal Pemeriksaan

: 11 Agustus 2016

Ruangan

: IGD Kebidanan

Jam

: 02.00 WITA

IDENTITAS
Nama

: Ny. A

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Desa Pangalasian, Dusun Siraru, Sojol

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak tamat SD

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit Undata Palu dengan
keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak kemarin siang sekitar pukul
13.00 WITA (11 jam SMRS). Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan
sesekali bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah.
Pasien sudah 2 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan
dinyatakan positif hamil namun gerakan janin belum dirasakan oleh pasien.
Keluhan disertai dengan adanya mual dan muntah. Pusing (+), sakit kepala (-),
BAK biasa dan BAB lancar. Pasien sudah diperiksa dengan USG di salah satu
dokter ahli kandungan dan dinyatakan sebagai kehamilan anggur.

14

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat yang serupa :
Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi,
diabetes mellitus, dan asma.
Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan

makanan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus,
dan asma disangkal dalam keluarga disangkal.
Riwayat Haid :

Haid pertama kali usia 15 tahun

Menstruasi teratur

Lama menstruasi 7 hari

Haid terakhir tanggal : ?/5/2016

Jumlah darah haid : 2- 3 kali mengganti pembalut setiap hari

Riwayat Perkawinan
Menikah 2 kali, usia pernikahan dengan suami sekarang 20 tahun.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
No
1.

Anak Tahun

Umur

Jenis

ke
I

K
L

Kehamilan
Preterm

Persalinan
Spt - lbk

Persalinan
?

Penolong
Bidan

Hidup
/ Mati
Hidup
2000g

2.

II

1990

Aterm

Spt - lbk

Bidan

r
Hidup

3.

III

1991

Aterm

Spt lbk

Bidan

3000g
r

4.

IV

2000

Abortus

Hidup
2600g

15

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

5.

2002

Aterm

Spt lbk

Bidan

r
Tidak
kuret
Hidup
2700g
r

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)

III.

(-) Pil KB

(+) Suntik KB 3 bulanan

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

(-) IUD

STATUS GENERALISATA
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Vital Sign

: TD

: 140/90 mmHg

Nadi

92x/menit

Respirasi

20x/menit

Suhu

36,4oC

Pemeriksaan Fisik Umum

1

2
3
4
5

Pemeriksaan Kepala
Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah
dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, secret -/Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otore (-), discharge (-).
Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).
Pemeriksaan Mulut dan Faring
Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring
(-).
Pemeriksaan Thorak
Inspeksi
: Bentuk dada simetris,pergerakan simetris
Palpasi
: Pergerakan simetris,nyeri (-)
Perkusi
: Sonor

16

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Auskultasi
: Paru : rhonki(-),wheezing(-) jantung : S1/S2 tunggal
7 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak

Palpasi

ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).

Perkusi
: Redup abdomen kuadran bawah,lainnya timpani
: Teraba tinggi fundus uteri setinggi umbilikus, balotement (-),

tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (+)

8

IV.

Auskultasi
: Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis (+)
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
: Deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-)
Inferior
: Deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-)

PEMERIKSAAN GENITALIA

Inspekulo
Tidak dilakukan.
VT :
Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin, (-), teraba jaringan (-),
nyeri goyang porsio (-), lunak.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Leukosit

: 10,87x103/L

Eritrosit

: 3,54 x106/L

Hemoglobin

: 9,8 g/dL

Platelet

: 224 x103/L

Clotting Time

: 7 menit 30 detik

Bleeding Time

: 4 menit

HbSAg

: (-)

Test kehamilan

: (-)

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

17

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Gambaran snow storm atau badai salju

Kesan : Mola hidatidosa
VI.

RESUME
Pasien wanita usia 46 tahun datang ke IGD kebidanan Rumah Sakit
Undata Palu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir, dialami sejak 11
jam SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar banyak dan sesekali
bergumpal. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian bawah. Pasien
sudah 2 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidan dan
dinyatakan positif hamil. Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien.
Keluhan disertai dengan adanya nausea, vomitus, dan vertigo.
Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum baik, composmentis.
Tanda vital; TD 140/90 mmHg, N 92 x/menit, R 19x/menit, S 36,4 oC.
Konjungtiva; anemis +/+.
Pada pemeriksaan abdomen , abdomen

tampak mengalami

pembesaran, perkusi redup pada abdomen kuadran bawah, teraba tinggi

fundus uteri setinggi umbilikus, balotement (-), tidak teraba bagian janin,
nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan dinding vagina
normal, massa (-), porsio licin, (+), teraba jaringan (+), nyeri goyang porsio
(-), lunak.
Pemeriksaan laboratorium; leukosit

10,87 x103/L, eritrosit 3,54

x106/L, hemoglobin 9,8 g/dL, platelet 224 x103/L, clotting time 7 menit
30 detik, bleeding time 4 menit 30. Pemeriksaan USG menunjukkan
18

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

gambaran snow storm atau badai tiroid yang memberikan kesan mola
hidatidosa.
VII.

DIAGNOSIS
Mola Hidatidosa

VIII.

PENATALAKSANAAN
a. Rencana Diagnosis
Cek -HCG
b. Rencana Terapi
Infus RL 20 tpm
Transfusi PRC 1 kantong
Antasida sirup 3 x 1 cth
Inj. Keorolac bila perlu
SF 1 x 1
Pro Kuretase
c. Rencana Monitoring
Observasi keadaan umum dan vital sign
Observasi perdarahan
d. KIE pasien dan keluarga

19

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

FOLLOW UP
12 Agustus 2016
S : Nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), pusing (-), sakit kepala (-) perdarahan
pervaginam (+) sedikit, BAK biasa, dan BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 120/80 mmHg

P: 20 x/m

N: 80 x/m

S : 36,6 C

20

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

Lab : Hb : 9,9 g/dl
WBC : 9,07 ribu/uL
titer -HCG = >1500
A : Mola hidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Antasida Sirup 3 x 1 cth
Inj.Ketorolac bila perlu
Sulfas ferrous 1 x 1
Transfusi labu ke II hingga HB 11
Pro kuretase

13 Agustus 2016
S : Nyeri perut (+), mual (+) muntah (-), pusing (+), sakit kepala (-)
perdarahan pervaginam (+) , BAK biasa, dan BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 160/100 mmHg

P: 20 x/m

N: 80 x/m

S : 36,6 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

Lab : Hb : 9,9 g/dl
WBC : 9,07 ribu/uL
titer -HCG = >1500 mIU/ml (n :<4)
A : Mola hidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Antasida Sirup 3 x 1 cth
Inj.Ketorolac bila perlu
Sulfas ferrous 1 x 1
Konsul jantung
Transfusi labu ke II hingga HB 11
Pro kuretase

14 Agustus 2016
S : Nyeri perut (+), mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun, susah tidur
pusing (+), sakit kepala (-) perdarahan pervaginam (+) , BAK biasa, dan
BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 150/100 mmHg

P: 20 x/m

N: 88 x/m

S : 36,5 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

Lab : Hb : 9,9 g/dl
WBC : 9,07 ribu/uL
A : Mola hidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Antasida Sirup 3 x 1 cth
Inj.Ketorolac bila perlu
Sulfas ferrous 1 x 1
Konsul jantung tidak ada kontraindikasi untuk kuretase
Transfusi PRC hingga HB 11
Pro kuretase
15 Agustus 2016
S : Nyeri perut (+), mual (+,) muntah (-), nafsu makan menurun, susah tidur
(+_pusing (+), sakit kepala (-) perdarahan pervaginam (+) , BAK biasa,
dan BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 120/80 mmHg

P: 20 x/m

N: 80 x/m

S : 37 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

Lab : Hb : 10,3 g/dl
HCT : 30,5 %
WBC : 10,29 ribu/uL
A : Mola hidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Antasida Sirup 3 x 1 cth
Inj.Ketorolac bila perlu
Sulfas ferrous 1 x 1
Alprazolam 1 x 0,5gr
Konsul jantung tidak ada kontraindikasi untuk kuretase
Transfusi PRC hingga HB 11
Pro kuretase (besok)
Gastrul 1 tablet/vaginam pkl 18.00
15 Agustus 2016 pkl. 20.00
Pasien mengeluh perdarahan banyak dan beberapa kali bergumpal
500 cc diikuti dengan lahirnya mola secara spontan. Berat mola 1000gram.

Dokumentasi mola :

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Terdapat jaringan bulat yang menyerupai buah anggur putih abu-abu

kecoklatan rapuh.
O : TD : 100/60 mmHg
N : 118 x/mnt
R : 25x/mnt
S :36,3oC
TFU : 2 jrbpst
A : Mola Hidatidosa
P : Memasang infus double line
Memasang kateter
Memasang tampon 2 buah
Transfusi WB 1 labu
Histolan tabket/6 jam
Drips ketorolac
Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
Inj. Asam traneksamat 1 amp/8jam
Observasi perdarahan
Stop gastrula
Bed rest total

16 Agustus 2016
S : Nyeri perut (+),perdarahan pervaginam (+), mual (-) muntah (-), pusing
(-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancer.
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 120/80 mmHg

P: 20 x/m

N: 96 x/m

S : 36,8 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

TFU : 2 jari di bawah pusat
Nyeri tekan suprapubik (+)
Lab : Hb : 8,3 g/dl
HCT : 24,4 %
PLT : 119 ribu/uL
WBC : 12,61 ribu/uL

A : Mola hidatidosa
P : IVFD RL 20 tpm
Dexamethasone 1 amp (extra)
Inj.ceftriaxone 1gr/IV
Transfusi 1 labu WB (labu ke-V)
Pro kuretase hari ini
Laporan Operasi :
1
2
3
4
5
6
7
8

Pasien diposisikan secara litotomi dibawah pengaruh anestesi

Desinfeksi daerah kerja menggunakan kasa steril dan betadine
Memasang duk steril untuk batasi area kerja
Memasang speculum anterior dan posterior pada mulut Rahim
Menjepit serviks dengan tenaculum pada arah jam 11
Melepaskan speculum anterior
Mengukur panjang uterus dengan sonde
Melakukan kuretase mola hingga dipastikan tidak ada mola yang tersisa,

9
10
11
12
13

dikeluarkan sisa mola sedikit

Melepas tenaculum dan speculum posterior
Membersihkan area kerja dengan kasa steril dan betadine
Memasang tampon vagina 1 buah
Membersihkan area luar vagina
Operasi selesai

Instruksi post kuretase :

IVFD RL + oksitosin 1 amp 28 tpm
Inj. Asam traneksamat 1 amp/8jam
Inj. Ranitidin 1amp/8jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Aff tampon setelah 24 jam

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

17 Agustus 2016
S : Nyeri perut (+),perdarahan pervaginam (+) sedikit, mual (-) muntah (-),
pusing (+), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 90/60 mmHg

P: 20 x/m

N: 92 x/m

S : 36,5 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis +/+

TFU : 2 jari di bawah pusat
Nyeri tekan suprapubik (+)
Lab : Hb : 10,1 g/dl
HCT : 30,4 %
PLT : 128 ribu/uL
WBC : 19,58 ribu/uL

A : Post kuretase a/i Mola hidatidosa H1

P : Cefadroxil 2 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
SF 1 x 1
18 Agustus 2016
S : Nyeri perut (-),perdarahan pervaginam (+) sedikit, mual (-) muntah (-),
pusing (-), sakit kepala (-), BAK biasa, dan BAB lancar
O : KU : sedang
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/80 mmHg

P: 20 x/m

N: 92 x/m

S : 36,5 C

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva anemis -/ TFU : 3 jari di bawah pusat

A : Post kuretase a/i Mola hidatidosa H2
P : Cefadroxil 2 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
SF 1 x 1
Furosemid - 0-0 selama 3 hari
Boleh pulang, kontrol 10 hari kemudian.