Anda di halaman 1dari 18

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Kamis, 6 Oktober 2016
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
NIM
Dr. Pembimbing

: Regina Caecilia Setiawan


: 112015156
: dr. Lenny I Y, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS


Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Pasien diantar
Riwayat perawatan

: 063015
: Tn. AK
: dr. Ade Kurnia S, SpKJ
: 21 September 2016
: Keluarga (Kakak Perempuan)
: Belum pernah

I. IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

: Tn. AK
: Tasikmalaya, 20 April 1974 (42 tahun)
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMA kelas 2
: Penggiling padi
: Duda
: KP. SEMPUR RT/RW 004/002 Neglasari, Panca Tengah,
Tasikmalaya

II. Riwayat Psikiatrik


Autoanamnesis

: Jumat, 30 September 2016 pukul 09.00 WIB di Ruang Merak

Alloanamnesis

: Senin, 3 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB, via telepon dengan Ny. L
(kakak tiri pasien)

A. KELUHAN UTAMA

Memukul (agresivitas motorik) dan berbicara hal-hal yang tidak dapat


dimengerti (inkoheren)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Alloanamnesis : 3 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB dengan kakak tiri pasien.
Pada tahun 2008, pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Singaparna karena suka
mengamuk (agresivitas motorik), marah-marah (agresivitas verbal), sulit tidur,
berbicara bahasa yang tidak dapat dimengerti (inkoheren), melihat adanya bayangan
(halusinasi visual), mendengar suara bisikan gaib (halusinasi auditorik), merasa dirinya
mempunyai tenaga yang sangat besar dan utusan dari langit (waham kebesaran).
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada tahun 2007, Tn AK bercerai dari istri keduanya
dikarenakan cekcok antar keluarga dua belah pihak, tidak lama kemudian setelah bercerai
ayah dari Tn AK meninggal dunia dan menyebabkan duka yang sangat mendalam bagi
Tn AK. Lalu, Tn AK menikah lagi dengan istri ketiganya dan bercerai pada tahun 2008.
Pasien merasa selalu dituntut oleh istri ketiganya dan merasa bahwa istrinya ini sangat
materialistis. Menurut pengakuan keluarga, pasien tidak pernah terlihat sedih atau
murung. Pasien tidak pernah kehilangan minat atau terlihat lesu dan kurang bertenaga.
Pasien pun mengatakan bahwa ia tidak sedih melainkan marah dan kesal.
Di tahun 2016 pada bulan September, pasien datang ke RSJ Cimahi karena memukul
orang dan mengamuk. Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien memukul tukang bakso
yang lewat depan rumahnya (agresivitas motorik). Pasien merasa gelisah, mudah marah
dan suka membanting barang-barang yang ada di rumah (agresivitas motorik). Pasien
mengalami kesulitan dalam tidur, berbicara serta tertawa sendiri (autistik). Karena
keluarga mendapat rekomendasi untuk dibawa ke RSJ Cimahi, keluarga pasien akhirnya
memutuskan untuk dibawa ke RSJ Cimahi. Pasien diantar oleh kakak tirinya.

Autoanamnesis : 30 September 2016 pukul 09.00 WIB


Saat dirawat dirumah sakit, pasien mengatakan sering melihat makhluk gaib yang
kadang menyerupai manusia kadang hewan (halusinasi visual). Bayangan tersebut selalu
mengikuti pasien. Pasien juga mengatakan sering melihat ayah dan ibunya yang telah
2

meninggal (halusinasi visual). Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara


orang-orang yang telah meninggal (halusinasi auditorik). Pasien juga mengatakan
bahwa ia adalah utusan dari langit, raja dari segala manusia, dan yang paling benar dari
segala yang benar (waham kebesaran). Pasien juga yakin bahwa ia memiliki
kemampuan tenaga dalam yang sangat besar sampai bisa menghancukan bumi (waham
bizzare). Pasien yakin bahwa ia memiliki ilmu menghilang dan ilmu untuk mengeluarkan
api dari mulut dan kedua tangannya (waham bizzare). Menurut pasien, dia adalah pria
idaman banyak wanita sehingga banyak wanita yang mengejar dia dan ingin menikah
dengannya (grandiositas).
Pasien mengatakan bahwa ia ke rumah sakit karena kakaknya yang membawanya
mengatakan dia sakit jiwa, padahal pasien tidak merasakan sakit apapun (tilikan 1). Saat
diajak berbicara, pasien tampak cukup aktif dan kooperatif dengan pemeriksa. Hubungan
pasien dengan teman-teman sekamarnya cukup baik. Pasien tidak pernah minum obat
karena merasa tidak sakit. Pasien mengalami kesulitan dalam tidur namun makan masih
dalam batas normal. Tn.AK tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri.
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sampai 3 bungkus perhari namun tidak
menggunakan obat-obat terlarang. Pasien memiliki riwayat penyakit fisik yaitu trauma
kepala yang dialami tahun 2004 berupa memar. Menurut kakak pasien, ayah dan ibu
pasien memiliki gangguan jiwa seperti pasien juga.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RSU Singaparna sebanyak satu kali, yaitu pada
tahun 2008. Pasien telah mengalami gangguan psikisnya selama 8 tahun.
Sebelumnya pasien diberikan haloperidol 5 mg (2x1), chlorpromazine 100 mg (2x1),
dan trihexyphenidyl 2 mg (2x1). Tetapi pasien mengkonsumsi obat secara tidak
teratur bahkan seringkali obatnya dibuang dan tidak melakukan kontrol rutin ke
rumah sakit.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien pernah mengalami trauma kepala pada tahun 2004 saat jatuh dari pohon kelapa
berupa memar. Pasien tidak pernah mengalami patah tulang, kejang maupun epilepsi.
Pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi, alergi serta penyakit lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien memiliki kebiasaan merokok namun tidak suka mengkonsumsi alkohol.


Biasanya pasien dapat mengkonsumsi 3 bungkus rokok per-hari. Pasien mengatakan
tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2008

2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien dilahirkan secara normal
dan cukup bulan. Pasien tampak sehat dan langsung menangis kuat saat dilahirkan.
Keluarga pasien mengatakan bahwa waktu lahir pasien berat badannya rendah
dibawah normal. Kondisi ibu pasien saat mengandung cukup sehat dan tidak memiliki
riwayat mengkonsumsi obat selama masa kehamilannya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak: Pasien bertumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.
Pasien dapat tengkurap, duduk, berbicara dan berjalan tepat pada waktunya.
b. Masa remaja: Pasien tumbuh menjadi pribadi yang galak dan pemarah namun
baik hatinya. Pasien sering berkelahi dengan teman-teman sebayanya dan sering
tawuran. Hubungan pasien dengan keluarganya kurang baik. Pasien lebih dekat
dengan ayahnya. Ia dapat mengikuti pelajaran disekolah dengan baik dan cukup
berprestasi. Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, karena pasien hanya sampai
di kelas 2 SMA.
c. Masa dewasa: Pasien menikah tiga kali dan sudah bercerai dengan ketiganya.
Dulu pasien bekerja sebagai penyiar radio dan suka membetulkan alat elektronik.
Sejak cerai dengan istri ketiganya, emosi pasien menjadi labil dan suka
mengamuk. Hubungan personal pasien dengan sekitarnya menjadi buruk dan
pasien sekarang bekerja sebagai penggiling padi.
3. Riwayat pendidikan
Pasien menjalani pendidikan SD dan SMP di Tasikmalaya. Prestasi pasien cukup
baik, dimana ia dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar disekolahnya. Pasien
sering mendapat ranking lima besar di kelasnya.
4. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penyiar radio dan suka membetulkan alat elektronik. Ia juga
nyambi menjadi penyadap kelapa. Tetapi, sejak timbul gejala-gejala ini, ia berhenti
dan menjadi penggiling padi sekarang.
5. Kehidupan beragama
Pasien menganut agama Islam dan tidak pernah beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sebelum mengalami gangguan psikis, pasien merupakan pribadi yang pemarah
namun ramah. Namun setelah bercerai dengan istri ketiganya, pasien menjadi lebih
mudah marah-marah dan suka memukul orang sembarangan. Hubungan pasien
dengan keluarga serta tetangga menjadi kurang baik. Dari istri pertamanya, pasien
memiliki 1 anak perempuan. Setelah bercerai beberapa tahun kemudian, pasien
menikah dengan istri keduanya. Dari istri kedua, pasien memiliki 2 anak. Seorang
laki-laki dan perempuan. Setelah bercerai, pasien bertemu dengan istri ketiga dan
menikah akhirnya. Pernikahan hanya bertahan 5 bulan lalu bercerai. Pasien tidak
mempunyai anak dari istri ketiga. Setelah itu, pasien mulai menunjukkan gejalagejala gangguan jiwa.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien telah bercerai dengan ketiga
istrinya dan mempunyai 3 orang anak.

Keterangan:
: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Yang mencari nafkah dikeluarga pasien adalah pasien. Biaya pengobatan pasien saat ini
berasal dari warisan orang tua pasien untuknya. Pasien tinggal di lingkungan pedesaan
yang tidak terlalu padat penduduknya. Sejak sakit, hubungan pasien dengan tetangganya
menjadi kurang baik. Dalam satu rumah, pasien tinggal bersama kakak tirinya, suami
kakak tirinya, dan anak-anaknya.
5

III. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: Pasien tampak sehat, berpakaian rapi. Rambut pasien pendek.
2.
a.
b.
3.

Wajah pasien sesuai dengan usianya, kontak mata dengan pemeriksa baik
Kesadaran
Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien mondar-mandir di ruangannya dan terlihat
berbicara sendiri.
b. Selama wawancara

: Pasien tampak tenang saat berbicara, terkadang terlihat

antusias. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik


c. Sesudah wawancara : Pasien masih tampak tenang dan melakukan interaksi
dengan teman sekamarnya
4. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan
menjawab semua pertanyaan yang diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Pasien berbicara secara spontan dan jelas dengan volume
sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Wajar
b. Stabilisasi
: Stabil
c. Kedalaman
: Wajar
d. Skala diferensasi
: Luas
e. Keserasian
: Serasi
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Ekspresi
: Wajar
h. Dramatisasi
: Ada
i. Empati
: Tidak ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
:
Halusinasi auditorik Mendengar suara bisikan gaib setiap malam yang kadang
menyuruh pasien beribadah dan kadang menyuruh merusak barang-barang.
Menurut pasien, yang berbisik kepadanya ada 2 orang. Seorang pria yang

merupakan mendiang ayahnya dan seorang wanita yang merupakan mendiang

ibunya.
Halusinasi visual Melihat adanya bayangan gaib berupa kadang manusia,
kadang hewan yang mengikutinya kemanapun setiap hari. Hanya diam saja tidak

mengatakan apa-apa.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tamat SMP
2. Pengetahuan umum
: Baik
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi
: Cukup
5. Orientasi
:
a. Waktu
: Baik (Pasien tahu wawancara sedang dilakukan pada
siang hari)
b. Tempat
: Baik (Pasien tahu jika ia sedang berada di rumah sakit)
c. Orang
: Baik (Pasien tahu nama pemeriksa)
6. Daya ingat:
a. Tingkat
:
Jangka panjang : Baik (Pasien masih mengingat nama SD-nya)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat menyebutkan apa yang dimakannya
pada pagi hari)
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong

: Baik (Pasien dapat mengulang kata pintu, kursi, telur)


: Tidak ada
: Baik (Pasien tahu persamaan apel dan jeruk)
: Baik (Pasien dapat menggambar jam)
: Baik (Benda bulat apa yang bergerak roda, bola)
diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi sendiri. Pasien

dapat berjalan dan berpindah dari bangku ke tempat tidur tanpa jatuh.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: Pasien dapat berpikir cepat dan menjawab sesuai

pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa


b. Kontinuitas
: Relevan
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran
: Pasien ingin segera pulang
b. Waham
: Waham kebesaran (mengaku titisan dari langit dan
lebih benar dari Nabi Muhammad), waham bizzare (mengaku punya tenaga yang
7

sangat besar sehingga dapat menghancurkan bumi ini, punya ilmu menghilang,
punya ilmu mengeluarkan api dari mulut dan kedua tangan)
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien cukup baik. Selama wawancara pasien tidak menunjukkan
agresifitas motorik maupun agresifitas verbal.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
menitipkan ke polisi)
3. Daya nilai realitas

: Baik (Pasien sadar bahwa berbohong itu dosa)


: Baik (Bila pasien menemukan dompet maka pasien akan
: Terganggu (Pasien memiliki halusinasi auditorik, visual ,

waham bizzare dan waham kebesaran)


H. TILIKAN
Tilikan derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya (Pasien tidak menyadari
bahwa dirinya sakit)
I. RELIABILITAS
Pasien dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Frekuensi nadi
5. Suhu tubuh
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital

: Sehat
: Compos mentis
: 110/ 80 mmHg
: 78 x/ menit
: 36,5C
: 20x/ menit
: athletis
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan
8

3. Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, nistagmus (-), gangguan visus (-)


4. Pupil
: Tidak ada kelainan
5. Ofthalamoscopy
: Tidak ada kelainan
6. Motorik
: Tidak ada kelainan
7. Sensitabilitas
: Tidak ada kelainan
8. Sistem saraf vegetatif
: Tidak ada kelainan
9. Fungsi luhur
: Tidak ada kelainan
10. Gangguan khusus
: Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 September 2016

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
SGOT
SGPT

: 15,1 gr/ dl
: 9.000/ l
: 44%
: 380.000/ l
: 5,23 juta/ l
: 25,8 U/ l
: 18,9 U/ l

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pada tahun 2008, pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Singaparna karena suka
mengamuk (agresivitas motorik), marah-marah (agresivitas verbal), sulit tidur,
berbicara melantur (inkoheren), melihat adanya bayangan (halusinasi visual),
mendengar suara bisikan gaib (halusinasi auditorik), merasa dirinya mempunyai tenaga
yang sangat besar dan utusan dari langit (waham kebesaran). Keluarga pasien
mengatakan bahwa pada tahun 2007, Tn AK bercerai dari istri keduanya dikarenakan
cekcok antar keluarga dua belah pihak, tidak lama kemudian setelah bercerai ayah dari
Tn AK meninggal dunia dan menyebabkan duka yang sangat mendalam bagi Tn AK.
Lalu, Tn AK menikah lagi dengan istri ketiganya dan bercerai pada tahun 2008. Pasien
merasa selalu dituntut oleh istri ketiganya dan merasa bahwa istrinya ini sangat
materialistis. Menurut pengakuan keluarga, pasien tidak pernah terlihat sedih. Pasien pun
mengatakan bahwa ia tidak sedih melainkan marah dan kesal.
Di tahun 2016 pada bulan September, pasien datang ke RSJ Cimahi karena memukul
orang dan mengamuk. Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien memukul tukang bakso
yang lewat depan rumahnya (agresivitas motorik). Pasien merasa gelisah, mudah marah
9

dan suka membanting barang-barang yang ada di rumah (agresivitas motorik). Pasien
mengalami kesulitan dalam tidur, berbicara serta tertawa sendiri (autistik). Pasien
mengatakan bahwa ia sering mendengar suara orang-orang yang telah meninggal
(halusinasi auditorik). Pasien tidak pernah minum obat karena merasa tidak sakit.
Pasien mengalami kesulitan dalam tidur namun makan masih dalam batas normal. Tn.AK
tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri.
Karena keluarga mendapat rekomendasi untuk dibawa ke RSJ Cimahi, keluarga
pasien akhirnya memutuskan untuk dibawa ke RSJ Cimahi. Pasien diantar oleh kakak
tirinya. Saat dirawat dirumah sakit, pasien mengatakan sering melihat makhluk gaib yang
kadang menyerupai manusia kadang hewan (halusinasi visual). Bayangan tersebut selalu
mengikuti pasien. Pasien juga mengatakan sering melihat ayah dan ibunya yang telah
meninggal (halusinasi visual). Pasien juga mengatakan bahwa ia adalah utusan dari
langit, raja dari segala manusia, dan yang paling benar dari segala yang benar (waham
kebesaran). Pasien juga yakin bahwa ia memiliki kemampuan tenaga dalam yang sangat
besar sampai bisa menghancukan bumi (waham bizzare). Pasien yakin bahwa ia
memiliki ilmu menghilang dan ilmu untuk mengeluarkan api dari mulut dan kedua
tangannya (waham bizzare). Menurut pasien, dia adalah pria idaman banyak wanita
sehingga banyak wanita yang mengejar dia dan ingin menikah dengannya (grandiositas).
Pasien mengatakan bahwa ia ke rumah sakit karena kakaknya yang membawanya
mengatakan dia sakit jiwa, padahal pasien tidak merasakan sakit apapun (tilikan 1). Saat
diajak berbicara, pasien tampak cukup aktif dan kooperatif dengan pemeriksa. Hubungan
pasien dengan teman-teman sekamarnya cukup baik.
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan pasien memiliki halusinasi auditorik,
visual, waham bizzare serta waham kebesaran. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan hemoglobin, hematokrit, tromobosit, eritrosit dan leukosit dalam batas
normal.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

: Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien dinyatakan mengalami manik

dengan gejala psikotik. Diagnosis ini dibuat karena:


1. Gangguan kejiwaan berupa :

10

Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal , agresivitas motorik, halusinasi


auditorik, halusinasi penciuman, halusinasi visual, waham bizzare, waham

kebesaran, insomnia, autistik.


2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif
- Gangguan fungsi intelektual.
- Kelainan faktor organik spesifik.

Diagnosis Kerja:
F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (Halusinasi auditorik, halusinasi visual,

halusinasi penciuman, waham bizzare, waham kebesaran, autistik)


Kepribadian premorbid : pemalu, pemarah, galak, sulit bergaul.
Afek pasien dangkal, disertai cekikan, senyum sendiri, ungkapan kata yang diulang

(mau pulang), pembicaraan tak menentu.


Gangguan afektif dan dorongan kehendak : perilaku tanpa tujuan dan maksud

(mondar mandir dipinggir kasur)


Preokupasi dangkal (mau pulang).
Diagnosis banding:
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Gejala pendukung : halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi penciuman,


waham bizzare, waham kebesaran, iritabilitas/kegelisahan , kebutuhan tidur

berkurang,
Gejala yang menyingkirkan : afek tidak begitu menonjol, tidak ada aktivitas yang
berlebih, tidak optimistik, perhatian tidak mudah teralih.

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya kelainan kondisi medik

Aksis IV

: Pasien memiliki masalah dengan keluarga dan lingkungan sosial

11

Aksis V

: Berdasarkan skala GAF, kasus ini memiliki skala GAF 40-31, beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II

: Tidak ada

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Masalah keluarga dan sosial

Aksis V

: GAF 40-31S

IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: ad bonam
: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Faktor yang meringankan


Faktor yang memperberat
Pasien masih bisa melakukan kegiatan sehari- Kurang adanya dukungan keluarga untuk
hari
Waham (Gejala positif)
Halusinasi (Gejala positif)
Awitan lambat setelah usia 30 tahun

kesembuhan pasien
Perilaku autistik/menarik diri
Bercerai
Riwayat melakukan tindakan kekerasan
Tidak patuh minum obat
Tidak pernah ada riwayat remisi selama 8
tahun
Tilikan 1

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: Tidak ada

12

Psikologi

halusinasi penciuman dan halusinasi visual


Sosial/ keluarga
: Pasien bercerai dengan istrinya.

: Waham bizzare, waham kebesaran, halusinasi auditorik,

XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/

Risperidone tab 2 mg No. XVIII


S 2 dd tab 1

R/

Chlorpromazine tab 100 mg No. XVIII


S 2 dd tab 1

R/

Natrium divalproat tab 500 mg No. XV


S 1 dd tab 1

Psikoterapi
Psikoterapi individual dapat berupa psikoterapi suportif, yang memfokuskan pada aktivitas
pasien sehari-hari. Psikoterapi ini juga membahas relasi pasien dengan orang-orang terdekatnya.
Kita membuat percakapan supaya pasien dapat tahu cara menyelesaikan masalahnya. Pasien
diingatkan agar tidak lupa meminum obatnya. Jika terdapat masalah, pasien harus
menceritakannya kepada seseorang dan melatih emosi agar lebih terkontrol.
Edukasi dilakukan agar keluarga pasien siap menghadapi deteriorasi yang mungkin terjadi.
Melakukan diskusi tentang hubungan sehari-hari, hubungan dalam keluarga dan hal lainnya.
Keluarga juga dapat membantu pasien agar meminum obatnya secara teratur.

XII. LAMPIRAN
Masuk RS

: Rabu, 21 September 2016


13

Follow up

Jumat, 30 September 2016

Bapak namanya siapa? Asep


Umur Bapak berapa ? 43 th
Bapak tinggal dimana? Tasikmalaya
Tinggal dengan siapa pak? Dengan teteh
Orang tua Bapak dimana? Sudah meninggal
Bapak sudah menikah? Sudah dulu tapi sudah dicerai lagi
Bapak sudah nikah berapa kali? 3x
Banyak sekali pak? Banyak dong karena kalau 1x dianggap linglung
Punya anak berapa? Hanya 1 dari istri pertama
Bapak menikah dengan istri bapak berapa lama? Yang pertama 1 tahun, kedua 2 bulan, ketiga 2
minggu
Ada masalah apa? Karena masalah tempat, saya mau ke ortu saya, istri mau ikut ortu dia
Anak bapak umur berapa? 4 SD
Berapa kali ketemu? Baru 1 kali ketemu
Bapak tau ini dimana? RSJ Bandung
Sama siapa diantar kesini? Teteh (cekikikan)
Kenapa? Kata teteh aku sakit, padahal aku gak ngerasa sakit (Tilikan 1)
Teteh bilang bapak sakit apa? Sakit mental kata teteh
Kalo bapak sendiri ngerasa sakit ga? Nggak. Karena pekerjaan saya giling padi (Tidak Relevan)
Emang bapak dirumah ngapain ke teteh? Pernah marah? Mungkin karena saya bicara gak karuan
kena teteh, marah juga pernah. (Agresivitas Verbal)
Pernah ngamuk? Pernah ngamuk, habis semua barang saya lempar. (Agresivitas Motorik)
Kenapa bisa sampe marah? Karena teteh ga mau nurutin keinginan saya
Emang bapak pengen apa? Rahasia (cekikikan)
Bapak sering dengar suara-suara yang hanya bapak bisa dengar? Sering (Halusinasi dengar)
Sering dengan suara apa saja? Ada yang menangis dan kesakitan
Kalo menurut bapak sendiri mereka siapa? Kalo menurut saya siluman yang bisa menjerumuskan
dan menjahati saya
Orang orang itu suka ngomong apa? Gak tau, Cuma nangis aja (tertawa)
Ada berapa orang yang suka bisikin? Ada 2 bapak sama ibu
Ngomongin apa? Suruh saya menghancurkan barang-barang, suruh ngamuk
Bapak suka melihat bayangan bayangan? Suka melihat ada bayangan perempuan cantik yang
mengejar saya, sampe nangis mau sama aku. Ada juga yang saking maunya sama aku sampe
kelenger sama aku (Halusinasi visual, Grandiositas)
Bapak pernah melihat hal hal yang orang lain tidak bisa lihat? Sebenarnya saya itu mempelajari
ilmu.
Ilmu apa? Ilmu hipnotis
Jadi bapak bisa hipnotis orang? Tidak, sudah dibuang lagi karena tidak ada manfaat
Bapak dapat ilmu dari mana? Guru
Bapak yakin dapat ilmu itu? Yakin, saya pernah mempelajari, terus saya lakukan ke orang lain,
sebagaimana saya bicarakan, kalau saya suruh diam ya dia diam seperti patung. (Waham
Kebesaran)
Bapak punya kelebihan/kemampuan ga? Saya punya daya tahan tubuh yang baik
Seperti apa itu pak? Jadi saya kalu dipukul tidak merasa sakit

14

Bapak yakin punya kemampuan itu? Yakin karena Tuhan selalu bersama manusia yang
dicintainya gitu. (Tidak relevan)
Kenapa bapak yakin banget kalo bapak tidak merasakan sakit? Kan ada ilmunya. Ilmu batara
karang untuk mengeraskan badan, menahan pukulan dan rasa sakit dan dipindahkan ke orang
lain. (Waham Bizzare)
Bapak sekarang masih punya ilmu itu? Itu terserah. Karena menggunakan atau tidak akan berefek
pada umat manusia secara keseluruhan. Harus punya tenaga paling kuat, inti tenaga dari bumi
yang paling kuat karena dasarnya dari bumi (Tidak Relevan)
Bapak merasa bapak paling kuat ga? Tidak, karena Tuhan yang paling hebat yang dapat
mengabulkan setiap permintaan dari hambanya
Bapak rajin beribadah? Alhamdulilah sekarang rajin karena mau mendekatkan diri kepada yang
menciptakan manusia, karena kita manusia bukan dewa
Bapak merasa bapak utusan dari atas ga? Aku tidak merasa jadi utusan, Cuma aku akan
menyampaikan yang aku terima kepada umat yang membutuhkan
Menurut bapak, Tuhan sering menyampaikan sesuatu kepada bapak? jagalah keluargamu dari api
seperti itu.
Bagaimana cara Tuhan menyampaikan? Dengan kode alam saja. Kamu harus bacakan surat al
fatihah, al ikhlas, al fatuloh, ayat kesekian, kalau mau jodoh, ayat ini dipake
Bapak tau darimana? Ada yang bisikin (halusinasi dengar)
Siapa? Suara ayah
Bapak yang ngebisikin jadi ada berapa? 2
Berarti yang cowo kadang suruh bapak hancurin barang, kadang suruh bapak beribadah? Yang
cowo emang gitu karakternya
Kalo yang cewe? Banyakan memberikan solusi dengan cara yang baik kalo yang perempuan
Contoh solusinya apa Pak ? Kamu harus bantu orang lain yang sakit karena kamu punya tenaga
besar, jadi pindahin sakitnya
Bagaimana caranya? Pindahin aja gitu (sambil tertawa)
Bapak kalau dirumah sering marah? Saya dibawa kesini karena sering marah marah katanya.
(agresivitas verbal)
Bapak sadar sering marah? Nggak sadar aku. Dengan sendirinya aku marah.
Bapak udah berapa lama disini? 9 hari
Bapak ada merasa yang mengejar? Ada juga
Siapa yang bapak curigai? Mendiang ayah saya
Lah kan sudah meninggal ayah Bapak? Karena bapak merasakan nasib anaknya malang. Karena
ayah saya protes sama Allah. (Tidak relevan)
Bapak dengar sendiri? Ayah aku bilang sendiri
Lah kan orang meninggal, sudah tidak ada. Bagaimana bisa bilang? Dalam bentuk bayangan
semu. Bayangan berbentuk cahaya. (Autistik)
Bapak bisa lihat bayangan ayah? Iya bisa. (Halusinasi Visual)
Bapak yakin banget bisa melihat bayangan ayah, kenapa? Karena ayah saya meninggal tahun
2006. (Tidak relevan)
Bapak percaya dengan hal hal mistis? Percaya. Hantu itu diciptakan untuk menggoda manusia
Bapak bisa lihat hantu? Bisa. (sambil tertawa)
Disini ada? Ada
Ciri cirinya seperti apa? Kadang kayak manusia kadang kayak hewan. (Over valued)
Bapak suka cium sesuatu? Iya. Bunga mawar, bunga bakung (Halusinasi Cium)
Dimana? Ditempat tidur saya kayak suka ada yang naburinnya
Apa kelebihan yang bapak miliki? Bisa merasakan yang orang lain tidak rasakan
15

Apa itu Pak? Seperti bisa bicara dengan yang gaib-gaib, kayak pohon. (Autistik, Tidak logis)
Bapak bisa bicara dengan pohon? Bisa. Bagaimana dia jadi tinggi, bagaimana dia makan.
Loh pohon kan ga punya mulut pak gimana bisa ngomong? Bisa.
Itu berbicara? Bicara pake apa pak? Pake mulut, tapi ini pake tenaga gaib. (Autistik)
Pohon emang punya mulut? Nggak, mulutnya ada di daun. Saya juga punya tenaga supranatural
Apa itu pak? Tenaga gaib yang bisa menghancukan bumi ini. Aku merapal, kuda kuda, langsung
bumi ini hancur. (Waham Bizzare)
Bapak tau darimana punya kemampuan itu? Ayah saya. Kan dia jago beladiri dulunya
Bapak pernah coba hancurin bumi? Sering
Kok sekarang belum hancur? Karena teteh kan mau belajar masa teteh harus mati. Sebagai
pelindung saya kasihan. (tertawa)
Jadi bapak pelindung? Setiap umat manusia harus saya lindungi. Mau ga mau itu. Itu ultimatum
dari langit langsung.
Jadi bapak titisan dari langit? Iya aku harus bisa melindungi. Aku harus mampu sebagai panglima
perang aku harus mampu bisa mengamankan. (Waham Kebesaran)
Jadi bapak berasal darimana? Negeri korenta. Negeri diatas awan sana. (Autistik)
Negeri korenta dimana? Negeri yang orang ga mungkin bisa sampe kesana
Tapi bapak bisa? Iya bisa, karena aku punya ilmu sajati. Ilmu yang orang ga bisa, aku kan bisa.
Bapak yakin bapak titisan? Yakin, yakin betul. (Waham Kebesaran)
Bapak jadi lebih hebat dari manusia dong? Iya. Saya raja makhluk hidup. Sumber dari maha
sumber. (Waham Kebesaran)
Berarti bapak Tuhan? Ya iyalah. Jangan kasi tahu siapa siapa ya, ini Cuma kita kita saja. Karena
manusia kan semua punya cita cita, harus ada perantara, tangan baik yang bisa menyampaikan
semacam rasul gitu
Itu bapak? Iya
Bukan Muhammad? Aku meniru gayanya, karena dia itu baik. Sampai agama lain meniru tingkah
lakunya, maka dia sah jadi utusan yang benar
Bapak,Utusan yang benar atau bukan? Aku pasti yang paling benar. Diatas yang benar pasti ada
yang paling benar. (Waham Kebesaran)
Jadi bapak merasa diatas Muhammad? Ya iyalah (Waham Kebesaran)
Baiklah Bapak. Sekian dulu ya bincang-bincang hari ini. Terimakasih Pak ! Iya sama-sama teh.

Senin, 3 Oktober 2016

Selamat pagi Pak Asep ! Pagi


Bapak masih ingat saya ? Siapa ya namanya lupa (orientasi orang kurang baik)
Saya dokter Regina, Pak
Bapak bagaimana kabarnya hari ini? Baik
Bagaimana perasaannya hari ini ? Sudah lebih tenang. Saya mau pulang bu , mau giling
padi.
Oh begitu. Baik kita ngobrol dulu ya Pak? Baik bu
Bapak masih melihat hal-hal gaib ? Sudah tidak.
Bapak masih mendengar hal-hal gaib ? Sudah tidak.
Bapak masih mencium bau-bau tidak ? Tidak.
Bapak tahu ini dimana ? Rumah sakit jiwa
Bapak kapan pertama kali timbul gejala-gejala ? tahun 2008 mulai sakit karen jatuh dari
pohon kelapa.

16

Pernah jatuh dari pohon pak ? Ada luka jahitan ? Tidak ada
Dibawa ke dokter tidak pak ? Iya, hanya dibersihkan saja dan diobatin.
Tapi kepalanya kena? Iya kepalanya memar terus berdarah gitu.
Bapak sekolah terakhir kelas berapa? Kelas 2 SMA. Saya hanya punya ijazah SMP.
Di keluarga bapak ada yang merasakan hal yang sama seperti bapak tidak ? Adik bungsu
saya dapat melihat bayang-bayangan gaib juga.
Menurut bapak kelebihan bapak apa ? Aku kan kekar, banyak yang mengincar aku, mau
sama aku. (grandiositas)
Ada lagi pak kelebihannya ? Aku punya ilmu sangat kuat. Ilmu saefi geni. Aku bisa
mengeluarkan api dari mulut untuk menghancurkan negara-negara. (overvalued, waham
bizzare)
Untuk membuat api perlu apa pak ? perlu korek
Perlu sumbu kan pak? Emang ditubuh bapak ada korek atau sumbu ? Bapak kan lahir
sabtu, artinya bumi. Jadi aku punya kekuatan dari bumi. (tidak relevan, waham bizzare,
tidak logis)
Memang bapak pernah menghancurkan negara ? Pernah. Itu negara argentina. (sambil
tertawa)
Bapak yakin pernah menghancurkan Argentina ? Kok masih ada negaranya ? Yakin. Saya
punya ilmu lain juga yaitu ilmu aji halimunan. (waham bizzare)
Ilmu apa itu pak ? Saya bisa menghilang seperti kabut.
Bapak yakin bapak bisa ? coba buktikan? Yakin. Aduh saya lupa mantranya teh.
Bapak ini pribadi yang mudah bergaul atau pendiam ? Saya mudah bergaul, banyak
temannya.
Bapak rajin beribadah ? Dulu mah saya paling males beribadah, sekarang lagi mencoba
untuk rajin.
Baiklah bapak, cukup sampai disini dulu ya. Besok kita ngobrol lagi ya pak. Terima
kasih! Iya bu dokter.
Selasa, 4 Oktober 2016
Suhu: 36,5 C, HR: 80x/ menit, RR: 22x/ menit, TD: 110/80 mmHg
Selamat pagi Pak Asep ! Pagi
Bapak masih ingat saya ? Duh lupa lagi. (orientasi orang kurang baik)
Saya dokter Regina, Pak
Bapak bagaimana kabarnya hari ini? Perasaan sudah enak. Saya mau pulang mau giling
padi. Mau bantu teteh kasian. (cekikikan)
Iya nanti kalau bapak sudah lebih baik lagi baru boleh pulang ya ? Iya
Bapak masih dengar suara atau lihat hal-hal gaib ga ? Sudah tidak
Bapak ayah dan ibunya masih ada ? Sudah meninggal
Meninggalnya kenapa ? Ayah serangan jantung, ibu sakit gula.
Bapak dulu waktu kecil sering berantem ga sama temannya ? wah sering banget. Saya
mah suka ribut. Saya tantangin aja tuh yang berani-berani sama saya, saya pukul.
(agresivitas motorik)
Bapak pendidikan terakhirnya kapan ? SMA kelas 2
Kenapa tidak diselesaikan pak ? Karena orang tua paksa untuk menikah.
17

Menikah dengan siapa ? Itu istri pertama saya namanya Esi


Dipaksa pak ? berarti Bapak tidak mau ? Saya mah ga mau. Soalnya dia mah jelek.
Bapak sebelum dibawa ke RSJ sini pernah dibawa ke RS lain ga ? Tidak
Bapak pernah dikasih obat ga supaya sembuh dari sakit nya ini ? Pernah. Tapi saya buanh
saja. Saya ga minum. Orang gak sakit. (Tilikan 1)
Baik kalau begitu, sekian dulu ya ngobrolnya hari ini. Terimakasih pak ? Iya teh.
Rabu, 5 Oktober 2016
Siang Pak Asep ! Eh teteh Regina, siang siang.
Boleh kita ngobrol-ngobrol ? Boleh dong (sambil cekikikan)
Bapak perasaannya gimana hari ini ? Baik, senang ketemu teteh. Saya mau pulang teh.
Iya nanti kalau bapak sudah baik baru boleh pulang ya ? iya teh.
Bapak tahu ini dimana ? Rumah Sakit Jiwa Cimahi
Bapak tahu ini pagi, siang, sore, atau malam ? Siang.
Bapak tahu ini jam berapa ? Sekitar jam 2 siang.
Bapak tahu siapa nama saya ? Teteh Regina.
Bapak tahu siapa presiden pertama di Indonesia ? Soekarno
Wakilnya tau pak ? Hatta
Bapak masih ingat nama SD bapak dulu ? Ingat, SD Medang Haruman, Desa Neglasari,
Tasikmalaya.
Bapak ingat tadi pagi makan apa? Ingat, makan nasi, tahu, tempe, telor asin, sama sayur.
Bapak coba ulangi kata-kata saya ya, pintu, kursi, telur? Pintu, kursi, telur
Bapak tahu persamaan apel dan jeruk ? Sama-sama bulat. Kalau apel ada yang merah
sama hijau. Kalau jeruk ada yang oren sama hijau. Jeruk mesti dikupas dulu kalo mau
dimakan, kalau apel boleh ga dikupas.
Bapak bisa menggambar jam ? Bisa (menggambar jam)
Bapak, benda apa yang bulat dan dapat bergerak ?Roda, bola.
Bapak bisa mandi sendiri ? bisa. Mandi sehari 2 kali.
Bapak bisa jalan dari kasur ke kamar mandi ? Bisa
Bapak, berbohong itu baik atau buruk ? Berbohong itu dosa bu, ga boleh bohong.
Bapak kalau ditengah jalan ketemu dompet, bapak apain? Saya ambil terus saya kasihin
ke polisi.
Baiklah bapak, sekian dulu untuk hari ini ya. Terima kasih Pak ? Iya teteh.

18