: 063015
: Tn. AK
: dr. Ade Kurnia S, SpKJ
: 21 September 2016
: Keluarga (Kakak Perempuan)
: Belum pernah
I. IDENTITAS
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
: Tn. AK
: Tasikmalaya, 20 April 1974 (42 tahun)
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMA kelas 2
: Penggiling padi
: Duda
: KP. SEMPUR RT/RW 004/002 Neglasari, Panca Tengah,
Tasikmalaya
Alloanamnesis
: Senin, 3 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB, via telepon dengan Ny. L
(kakak tiri pasien)
A. KELUHAN UTAMA
2008
2016
Pasien bekerja sebagai penyiar radio dan suka membetulkan alat elektronik. Ia juga
nyambi menjadi penyadap kelapa. Tetapi, sejak timbul gejala-gejala ini, ia berhenti
dan menjadi penggiling padi sekarang.
5. Kehidupan beragama
Pasien menganut agama Islam dan tidak pernah beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sebelum mengalami gangguan psikis, pasien merupakan pribadi yang pemarah
namun ramah. Namun setelah bercerai dengan istri ketiganya, pasien menjadi lebih
mudah marah-marah dan suka memukul orang sembarangan. Hubungan pasien
dengan keluarga serta tetangga menjadi kurang baik. Dari istri pertamanya, pasien
memiliki 1 anak perempuan. Setelah bercerai beberapa tahun kemudian, pasien
menikah dengan istri keduanya. Dari istri kedua, pasien memiliki 2 anak. Seorang
laki-laki dan perempuan. Setelah bercerai, pasien bertemu dengan istri ketiga dan
menikah akhirnya. Pernikahan hanya bertahan 5 bulan lalu bercerai. Pasien tidak
mempunyai anak dari istri ketiga. Setelah itu, pasien mulai menunjukkan gejalagejala gangguan jiwa.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien telah bercerai dengan ketiga
istrinya dan mempunyai 3 orang anak.
Keterangan:
: Laki-laki meninggal
: Perempuan
: Pasien
Wajah pasien sesuai dengan usianya, kontak mata dengan pemeriksa baik
Kesadaran
Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien mondar-mandir di ruangannya dan terlihat
berbicara sendiri.
b. Selama wawancara
ibunya.
Halusinasi visual Melihat adanya bayangan gaib berupa kadang manusia,
kadang hewan yang mengikutinya kemanapun setiap hari. Hanya diam saja tidak
mengatakan apa-apa.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tamat SMP
2. Pengetahuan umum
: Baik
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi
: Cukup
5. Orientasi
:
a. Waktu
: Baik (Pasien tahu wawancara sedang dilakukan pada
siang hari)
b. Tempat
: Baik (Pasien tahu jika ia sedang berada di rumah sakit)
c. Orang
: Baik (Pasien tahu nama pemeriksa)
6. Daya ingat:
a. Tingkat
:
Jangka panjang : Baik (Pasien masih mengingat nama SD-nya)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat menyebutkan apa yang dimakannya
pada pagi hari)
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong
dapat berjalan dan berpindah dari bangku ke tempat tidur tanpa jatuh.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas
sangat besar sehingga dapat menghancurkan bumi ini, punya ilmu menghilang,
punya ilmu mengeluarkan api dari mulut dan kedua tangan)
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien cukup baik. Selama wawancara pasien tidak menunjukkan
agresifitas motorik maupun agresifitas verbal.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
menitipkan ke polisi)
3. Daya nilai realitas
: Sehat
: Compos mentis
: 110/ 80 mmHg
: 78 x/ menit
: 36,5C
: 20x/ menit
: athletis
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
SGOT
SGPT
: 15,1 gr/ dl
: 9.000/ l
: 44%
: 380.000/ l
: 5,23 juta/ l
: 25,8 U/ l
: 18,9 U/ l
dan suka membanting barang-barang yang ada di rumah (agresivitas motorik). Pasien
mengalami kesulitan dalam tidur, berbicara serta tertawa sendiri (autistik). Pasien
mengatakan bahwa ia sering mendengar suara orang-orang yang telah meninggal
(halusinasi auditorik). Pasien tidak pernah minum obat karena merasa tidak sakit.
Pasien mengalami kesulitan dalam tidur namun makan masih dalam batas normal. Tn.AK
tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri.
Karena keluarga mendapat rekomendasi untuk dibawa ke RSJ Cimahi, keluarga
pasien akhirnya memutuskan untuk dibawa ke RSJ Cimahi. Pasien diantar oleh kakak
tirinya. Saat dirawat dirumah sakit, pasien mengatakan sering melihat makhluk gaib yang
kadang menyerupai manusia kadang hewan (halusinasi visual). Bayangan tersebut selalu
mengikuti pasien. Pasien juga mengatakan sering melihat ayah dan ibunya yang telah
meninggal (halusinasi visual). Pasien juga mengatakan bahwa ia adalah utusan dari
langit, raja dari segala manusia, dan yang paling benar dari segala yang benar (waham
kebesaran). Pasien juga yakin bahwa ia memiliki kemampuan tenaga dalam yang sangat
besar sampai bisa menghancukan bumi (waham bizzare). Pasien yakin bahwa ia
memiliki ilmu menghilang dan ilmu untuk mengeluarkan api dari mulut dan kedua
tangannya (waham bizzare). Menurut pasien, dia adalah pria idaman banyak wanita
sehingga banyak wanita yang mengejar dia dan ingin menikah dengannya (grandiositas).
Pasien mengatakan bahwa ia ke rumah sakit karena kakaknya yang membawanya
mengatakan dia sakit jiwa, padahal pasien tidak merasakan sakit apapun (tilikan 1). Saat
diajak berbicara, pasien tampak cukup aktif dan kooperatif dengan pemeriksa. Hubungan
pasien dengan teman-teman sekamarnya cukup baik.
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan pasien memiliki halusinasi auditorik,
visual, waham bizzare serta waham kebesaran. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan hemoglobin, hematokrit, tromobosit, eritrosit dan leukosit dalam batas
normal.
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
10
Diagnosis Kerja:
F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (Halusinasi auditorik, halusinasi visual,
berkurang,
Gejala yang menyingkirkan : afek tidak begitu menonjol, tidak ada aktivitas yang
berlebih, tidak optimistik, perhatian tidak mudah teralih.
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
11
Aksis V
: Berdasarkan skala GAF, kasus ini memiliki skala GAF 40-31, beberapa
disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II
: Tidak ada
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
Aksis V
: GAF 40-31S
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
: ad bonam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
kesembuhan pasien
Perilaku autistik/menarik diri
Bercerai
Riwayat melakukan tindakan kekerasan
Tidak patuh minum obat
Tidak pernah ada riwayat remisi selama 8
tahun
Tilikan 1
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
: Tidak ada
12
Psikologi
XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/
R/
R/
Psikoterapi
Psikoterapi individual dapat berupa psikoterapi suportif, yang memfokuskan pada aktivitas
pasien sehari-hari. Psikoterapi ini juga membahas relasi pasien dengan orang-orang terdekatnya.
Kita membuat percakapan supaya pasien dapat tahu cara menyelesaikan masalahnya. Pasien
diingatkan agar tidak lupa meminum obatnya. Jika terdapat masalah, pasien harus
menceritakannya kepada seseorang dan melatih emosi agar lebih terkontrol.
Edukasi dilakukan agar keluarga pasien siap menghadapi deteriorasi yang mungkin terjadi.
Melakukan diskusi tentang hubungan sehari-hari, hubungan dalam keluarga dan hal lainnya.
Keluarga juga dapat membantu pasien agar meminum obatnya secara teratur.
XII. LAMPIRAN
Masuk RS
Follow up
14
Bapak yakin punya kemampuan itu? Yakin karena Tuhan selalu bersama manusia yang
dicintainya gitu. (Tidak relevan)
Kenapa bapak yakin banget kalo bapak tidak merasakan sakit? Kan ada ilmunya. Ilmu batara
karang untuk mengeraskan badan, menahan pukulan dan rasa sakit dan dipindahkan ke orang
lain. (Waham Bizzare)
Bapak sekarang masih punya ilmu itu? Itu terserah. Karena menggunakan atau tidak akan berefek
pada umat manusia secara keseluruhan. Harus punya tenaga paling kuat, inti tenaga dari bumi
yang paling kuat karena dasarnya dari bumi (Tidak Relevan)
Bapak merasa bapak paling kuat ga? Tidak, karena Tuhan yang paling hebat yang dapat
mengabulkan setiap permintaan dari hambanya
Bapak rajin beribadah? Alhamdulilah sekarang rajin karena mau mendekatkan diri kepada yang
menciptakan manusia, karena kita manusia bukan dewa
Bapak merasa bapak utusan dari atas ga? Aku tidak merasa jadi utusan, Cuma aku akan
menyampaikan yang aku terima kepada umat yang membutuhkan
Menurut bapak, Tuhan sering menyampaikan sesuatu kepada bapak? jagalah keluargamu dari api
seperti itu.
Bagaimana cara Tuhan menyampaikan? Dengan kode alam saja. Kamu harus bacakan surat al
fatihah, al ikhlas, al fatuloh, ayat kesekian, kalau mau jodoh, ayat ini dipake
Bapak tau darimana? Ada yang bisikin (halusinasi dengar)
Siapa? Suara ayah
Bapak yang ngebisikin jadi ada berapa? 2
Berarti yang cowo kadang suruh bapak hancurin barang, kadang suruh bapak beribadah? Yang
cowo emang gitu karakternya
Kalo yang cewe? Banyakan memberikan solusi dengan cara yang baik kalo yang perempuan
Contoh solusinya apa Pak ? Kamu harus bantu orang lain yang sakit karena kamu punya tenaga
besar, jadi pindahin sakitnya
Bagaimana caranya? Pindahin aja gitu (sambil tertawa)
Bapak kalau dirumah sering marah? Saya dibawa kesini karena sering marah marah katanya.
(agresivitas verbal)
Bapak sadar sering marah? Nggak sadar aku. Dengan sendirinya aku marah.
Bapak udah berapa lama disini? 9 hari
Bapak ada merasa yang mengejar? Ada juga
Siapa yang bapak curigai? Mendiang ayah saya
Lah kan sudah meninggal ayah Bapak? Karena bapak merasakan nasib anaknya malang. Karena
ayah saya protes sama Allah. (Tidak relevan)
Bapak dengar sendiri? Ayah aku bilang sendiri
Lah kan orang meninggal, sudah tidak ada. Bagaimana bisa bilang? Dalam bentuk bayangan
semu. Bayangan berbentuk cahaya. (Autistik)
Bapak bisa lihat bayangan ayah? Iya bisa. (Halusinasi Visual)
Bapak yakin banget bisa melihat bayangan ayah, kenapa? Karena ayah saya meninggal tahun
2006. (Tidak relevan)
Bapak percaya dengan hal hal mistis? Percaya. Hantu itu diciptakan untuk menggoda manusia
Bapak bisa lihat hantu? Bisa. (sambil tertawa)
Disini ada? Ada
Ciri cirinya seperti apa? Kadang kayak manusia kadang kayak hewan. (Over valued)
Bapak suka cium sesuatu? Iya. Bunga mawar, bunga bakung (Halusinasi Cium)
Dimana? Ditempat tidur saya kayak suka ada yang naburinnya
Apa kelebihan yang bapak miliki? Bisa merasakan yang orang lain tidak rasakan
15
Apa itu Pak? Seperti bisa bicara dengan yang gaib-gaib, kayak pohon. (Autistik, Tidak logis)
Bapak bisa bicara dengan pohon? Bisa. Bagaimana dia jadi tinggi, bagaimana dia makan.
Loh pohon kan ga punya mulut pak gimana bisa ngomong? Bisa.
Itu berbicara? Bicara pake apa pak? Pake mulut, tapi ini pake tenaga gaib. (Autistik)
Pohon emang punya mulut? Nggak, mulutnya ada di daun. Saya juga punya tenaga supranatural
Apa itu pak? Tenaga gaib yang bisa menghancukan bumi ini. Aku merapal, kuda kuda, langsung
bumi ini hancur. (Waham Bizzare)
Bapak tau darimana punya kemampuan itu? Ayah saya. Kan dia jago beladiri dulunya
Bapak pernah coba hancurin bumi? Sering
Kok sekarang belum hancur? Karena teteh kan mau belajar masa teteh harus mati. Sebagai
pelindung saya kasihan. (tertawa)
Jadi bapak pelindung? Setiap umat manusia harus saya lindungi. Mau ga mau itu. Itu ultimatum
dari langit langsung.
Jadi bapak titisan dari langit? Iya aku harus bisa melindungi. Aku harus mampu sebagai panglima
perang aku harus mampu bisa mengamankan. (Waham Kebesaran)
Jadi bapak berasal darimana? Negeri korenta. Negeri diatas awan sana. (Autistik)
Negeri korenta dimana? Negeri yang orang ga mungkin bisa sampe kesana
Tapi bapak bisa? Iya bisa, karena aku punya ilmu sajati. Ilmu yang orang ga bisa, aku kan bisa.
Bapak yakin bapak titisan? Yakin, yakin betul. (Waham Kebesaran)
Bapak jadi lebih hebat dari manusia dong? Iya. Saya raja makhluk hidup. Sumber dari maha
sumber. (Waham Kebesaran)
Berarti bapak Tuhan? Ya iyalah. Jangan kasi tahu siapa siapa ya, ini Cuma kita kita saja. Karena
manusia kan semua punya cita cita, harus ada perantara, tangan baik yang bisa menyampaikan
semacam rasul gitu
Itu bapak? Iya
Bukan Muhammad? Aku meniru gayanya, karena dia itu baik. Sampai agama lain meniru tingkah
lakunya, maka dia sah jadi utusan yang benar
Bapak,Utusan yang benar atau bukan? Aku pasti yang paling benar. Diatas yang benar pasti ada
yang paling benar. (Waham Kebesaran)
Jadi bapak merasa diatas Muhammad? Ya iyalah (Waham Kebesaran)
Baiklah Bapak. Sekian dulu ya bincang-bincang hari ini. Terimakasih Pak ! Iya sama-sama teh.
16
Pernah jatuh dari pohon pak ? Ada luka jahitan ? Tidak ada
Dibawa ke dokter tidak pak ? Iya, hanya dibersihkan saja dan diobatin.
Tapi kepalanya kena? Iya kepalanya memar terus berdarah gitu.
Bapak sekolah terakhir kelas berapa? Kelas 2 SMA. Saya hanya punya ijazah SMP.
Di keluarga bapak ada yang merasakan hal yang sama seperti bapak tidak ? Adik bungsu
saya dapat melihat bayang-bayangan gaib juga.
Menurut bapak kelebihan bapak apa ? Aku kan kekar, banyak yang mengincar aku, mau
sama aku. (grandiositas)
Ada lagi pak kelebihannya ? Aku punya ilmu sangat kuat. Ilmu saefi geni. Aku bisa
mengeluarkan api dari mulut untuk menghancurkan negara-negara. (overvalued, waham
bizzare)
Untuk membuat api perlu apa pak ? perlu korek
Perlu sumbu kan pak? Emang ditubuh bapak ada korek atau sumbu ? Bapak kan lahir
sabtu, artinya bumi. Jadi aku punya kekuatan dari bumi. (tidak relevan, waham bizzare,
tidak logis)
Memang bapak pernah menghancurkan negara ? Pernah. Itu negara argentina. (sambil
tertawa)
Bapak yakin pernah menghancurkan Argentina ? Kok masih ada negaranya ? Yakin. Saya
punya ilmu lain juga yaitu ilmu aji halimunan. (waham bizzare)
Ilmu apa itu pak ? Saya bisa menghilang seperti kabut.
Bapak yakin bapak bisa ? coba buktikan? Yakin. Aduh saya lupa mantranya teh.
Bapak ini pribadi yang mudah bergaul atau pendiam ? Saya mudah bergaul, banyak
temannya.
Bapak rajin beribadah ? Dulu mah saya paling males beribadah, sekarang lagi mencoba
untuk rajin.
Baiklah bapak, cukup sampai disini dulu ya. Besok kita ngobrol lagi ya pak. Terima
kasih! Iya bu dokter.
Selasa, 4 Oktober 2016
Suhu: 36,5 C, HR: 80x/ menit, RR: 22x/ menit, TD: 110/80 mmHg
Selamat pagi Pak Asep ! Pagi
Bapak masih ingat saya ? Duh lupa lagi. (orientasi orang kurang baik)
Saya dokter Regina, Pak
Bapak bagaimana kabarnya hari ini? Perasaan sudah enak. Saya mau pulang mau giling
padi. Mau bantu teteh kasian. (cekikikan)
Iya nanti kalau bapak sudah lebih baik lagi baru boleh pulang ya ? Iya
Bapak masih dengar suara atau lihat hal-hal gaib ga ? Sudah tidak
Bapak ayah dan ibunya masih ada ? Sudah meninggal
Meninggalnya kenapa ? Ayah serangan jantung, ibu sakit gula.
Bapak dulu waktu kecil sering berantem ga sama temannya ? wah sering banget. Saya
mah suka ribut. Saya tantangin aja tuh yang berani-berani sama saya, saya pukul.
(agresivitas motorik)
Bapak pendidikan terakhirnya kapan ? SMA kelas 2
Kenapa tidak diselesaikan pak ? Karena orang tua paksa untuk menikah.
17
18