Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Rabu, 19 Oktober 2016
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
NIM
Dr. Pembimbing

: Regina Caecilia Setiawan


: 112015156
: dr. Elly Tania, SpKJ

I. IDENTITAS
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Usia
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Tanggal Masuk Panti

: Nn. B
: Jakarta, 5 Januari 2000. (menurut pasien)
: 17 tahun. (menurut pasien)
: Perempuan
: Indonesia
: Kristen Katolik (menurut pasien)
: Tidak diketahui
:: Belum kawin
: Jakarta
: 11 September 2016

II. Riwayat Psikiatrik


Autoanamnesis

: Sabtu, 15 Oktober 2016 pukul 10.00 WIB , Senin 27 Oktober 2016

pukul 08.00 WIB, Selasa 28 Oktober 2016 pukul 15.00 WIB, Rabu 29 Oktober 2016 pukul
09.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Dibawa oleh Suku Dinas Jakarta Selatan pada saat mengemis di pinggir jalan di Blok M.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS dibawa ke Panti Sosial Bina Insan Kedoya sejak 1 bulan yang lalu. Menurut
WBS, ia dibawa ke panti untuk mengurus KTP nya yang hilang. WBS mengatakan
berusia 17 tahun dan masih kecil (tidak sesuai realita). WBS mengatakan bahwa ia
lulusan S3 dan pernah menempuh pendidikkan kedokteran di Universitas Atma Jaya di
1

New York Amerika (waham kebesaran). WBS merasa sangat pintar sehingga dapat
menjadi dokter spesialis paru dan jantung (grandiositas). WBS juga mengatakan bekerja
di Hotel Sahid di Manhattan, Amerika sebagai resepsionis (waham kebesaran). WBS
mengatakan pernah bekerja di Bank BNI dan di Mall Lippo Karawaci sebagai kasir. WBS
mengatakan ia pergi ke Amerika dengan naik kereta api (tidak sesuai realita). WBS
mengatakan memiliki rumah 11 hektar dan 10 mobil dirumahnya (waham kebesaran).
WBS mengatakan bahwa ia sangat kaya dan memiliki banyak uang (waham kebesaran).
WBS merasa kaya dan banyak uang sejak tahun 2009. WBS mengatakan ia memiliki
banyak pekerjaan yaitu dokter spesialis, kasir, cathering, TKI, dan kasir (peningkatan
aktivitas). WBS tidak memiliki gangguan tidur. WBS mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah sedih, murung, atau hilang minat. WBS mengatakan mengenala dan sering makan
ketoprak bersama Presiden Soeharto di panti (autistik). WBS mengatakan sering melihat
bayangan wanita yang menurutnya kuntilanak tertawa (halusinasi visual dan dengar).
Keesokkan harinya WBS mengatakan bahwa ia bekerja di Hotel Sahid di Manhattan
Amerika sebagai resepsionis dan ia mengatakan bahwa dirinya sangat kaya (waham
kebesaran). Keesokkan harinya WBS mengatakan bahwa ia sering mengadakan
perayaan ulang tahunnya di Hotel Indonesia dan hotel-hotel mewah lainnya bersama
teman-temannya yang kaya raya (waham kebesaran). Pernyataan WBS dari hari ke hari
tidak konsisten.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Gangguan psikiatrik
Tidak diketahui.
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak pernah mengalami trauma kepala, patah tulang, kejang maupun epilepsi.
WBS juga tidak memiliki riwayat alergi serta penyakit lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Menurut WBS, ia tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak suka mengkonsumsi
alkohol. WBS mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

2009

2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat prenatal
WBS merupakan anak tunggal. WBS tidak mengetahui riwayat saat ia baru
dilahirkan. WBS mengaku tidak mengenal ibu kandungnya.
2. Riwayat masa kanak-kanak
WBS tidak mengetahui apakah dirinya tumbuh dan berkembang sesuai usianya atau
tidak.
3. Riwayat masa remaja
WBS adalah seorang yang pemalu sehingga tidak begitu banyak punya teman.
4. Riwayat masa dewasa muda
WBS belum menikah. WBS mengatakan bisa bekerja sebagai apapun asalkan
menghasilkan uang.
5. Riwayat pendidikan
Tidak diketahui
6. Riwayat pekerjaan
Menurut Suku Dinas Jakarta Selatan , pasien biasa mengemis.
7. Kehidupan beragama
WBS mengatakan bahwa ia beragama Kristen Katolik dan cukup rajin ke gereja.
Tetapi, WBS mengatakan telah pindah agama Islam.
8. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan belum menikah.
E. RIWAYAT KELUARGA
WBS mengatakan bahwa ia anak tunggal. Ayah pasien telah meninggal dan ia tidak
mengenal ibunya. WBS mengatakan tidak memiliki riwayat gangguan jiwa
dikeluarganya.

Keterangan:
: Laki-laki

: WBS

: Perempuan
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Menurut Sudin JakSel, WBS biasanya mengemis di jalanan. WBS tinggal sendirian di
Jakarta. WBS belum menikah.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien dapat menerima dirinya apa adanya tanpa ada rasa rendah diri ataupun rasa tidak
percaya diri. Pasien merasa dirinya mempunyai banyak uang dan kaya raya. Pasien
mengatakan memiliki banyak teman di panti..
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: Pasien tampak kurus, berpakaian cukup rapi mengenakan
seragam panti berwarna hijau. Wajah tidak sesuai dengan usianya. Rambut pasien
pendek dan acak-acakan. Wajah pasien tidak sesuai dengan usianya, kontak mata
2.
a.
b.
3.

dengan pemeriksa baik.


Kesadaran
Kesadaran sensorium/ neurologik: Compos mentis
Kesadaran psikiatrik
: Tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara
: Pasien berada didalam barak tampak tenang.
b. Selama wawancara
: Pasien tampak tenang dan kooperatif saat
berbicara. Terlihat antusias menjawab pertanyaan pemeriksa. Kontak mata pasien
dengan pemeriksa baik
c. Sesudah wawancara

: Pasien masih tampak tenang dan duduk di

baraknya.
4. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan
menjawab semua pertanyaan yang diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Pasien berbicara secara spontan, banyak bicara, artikulasi
jelas, dengan volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Stabil
4

c. Kedalaman
d. Skala diferensasi
e. Keserasian
f. Pengendalian impuls
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati

: Wajar
: Luas
: Serasi
: Baik
: Wajar
: Tidak ada
: Tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
:
Halusinasi auditorik : mendengar suara orang-orang yang telah meninggal
berbicara padanya. Kadang-kadang mendengarnya. WBS terakhir mendengar
orang-orang yang telah meninggal itu berbicara padanya pagi hari saat wawancara
dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2016. WBS mengatakan suara tersebut cukup

mengganggu dirinya.
Halusinasi visual : melihat sosok perempuan kuntilanak dan orang-orang yang

telah meninggal.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tidak diketahui
2. Pengetahuan umum
: Rata-rata
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi
: Baik
5. Orientasi
:
a. Waktu
: Baik (Pasien tahu wawancara sedang dilakukan pada pagi
hari)
b. Tempat
: Baik (Pasien tahu jika ia sedang berada di panti)
c. Orang
: Baik (Pasien tahu nama pemeriksa)
6. Daya ingat:
a. Tingkat
:
Jangka panjang : Baik (Pasien masih mengingat nama SD-nya)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat menyebutkan apa yang dimakannya
pada pagi hari)
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif

: Baik (Pasien dapat mengulang kata pintu, meja,kursi)


: Tidak ada
: Baik (Pasien tidak tahu persamaan apel dan jeruk)
: Baik (Pasien dapat menggambar jam)
: Baik (Benda bulat apa yang bergerak bola)

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi sendiri. Pasien
dapat berjalan dan berpindah dari bangku ke tempat tidur tanpa jatuh.
E. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: Baik (Pasien mengatakan bahwa berbohong itu hal yang

buruk)
2. Uji daya nilai

: Tidak baik (Bila pasien menemukan dompet maka pasien

akan mengambilnya)
3. Daya nilai realitas

: Terganggu (Pasien memiliki halusinasi auditorik, visual,

dan waham kebesaran)


F. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: Pasien dapat berpikir cepat dan menjawab sesuai

pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa


b. Kontinuitas
: Cukup Relevan
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran
: Tidak ada
b. Waham
: Waham kebesaran
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak ada
e. Gagasan rujukan
: Tidak ada
f. Gagasan pengaruh
: Tidak ada
G. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien cukup baik. Selama wawancara pasien tidak menunjukkan
agresifitas motorik maupun agresifitas verbal.
H. TILIKAN
Tilikan derajat 1: Penyangkalan total terhadap penyakitnya (Pasien tidak menyadari
bahwa dirinya sakit)
I. RELIABILITAS
WBS dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Frekuensi nadi
5. Suhu tubuh

: Sehat
: Compos mentis
: 120/ 80 mmHg
: 86 x/ menit
: 36,5C
6

6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital

: 20x/ menit
: Asthenikus
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalamoscopy
6. Motorik
7. Sensitabilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap: Hemoglobin, leukosit, trombosit, eritrosit, dan

hematokrit
Pemeriksaan fungsi hati: SGOT, SGPT
Pemeriksaan fungsi ginjal: Ureum, kreatinin

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Nn. B yang tidak diketahui usia pastinya dibawa ke Panti Sosial Bina Insan oleh Satpol
PP Jakarta Selatan. WBS sudah tinggal di panti selama 1 bulan. ia sering mendengar dan
melihat kuntilanak yang tertawa-tertawa di panti (halusinasi auditorik dan visual). WBS
mengatakan berusia 17 tahun dan masih kecil (tidak sesuai realita). WBS mengatakan
bahwa ia lulusan S3 dan pernah menempuh pendidikkan kedokteran di Universitas Atma
Jaya di New York Amerika (waham kebesaran, autistik). WBS merasa sangat pintar
sehingga dapat menjadi dokter spesialis paru dan jantung (grandiositas). WBS juga
mengatakan bekerja di Hotel Sahid di Manhattan, Amerika sebagai resepsionis (waham
kebesaran, autistik). WBS mengatakan ia pergi ke Amerika dengan naik kereta api
(autistik). WBS mengatakan memiliki rumah 11 hektar dan 10 mobil dirumahnya (waham
kebesaran). WBS mengatakan sangat kaya dan memiliki banyak uang (waham kebesaran).
WBS mengaku merasa kaya dan banyak uang sejak tahun 2009. WBS mengatakan ia
7

memiliki banyak pekerjaan yaitu dokter spesialis, kasir, cathering, TKI, dan kasir
(peningkatan aktivitas). WBS mengatakan mengenal dan sering makan ketoprak bersama
Presiden Soeharto di panti (autistik).
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

: F 25.0 Skizofrenia Paranoid

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien dinyatakan mengalami skizoafektif tipe manik.
Diagnosis ini dibuat karena:
Gangguan jiwa, adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan

sehari-hari (hendaya)
Gangguan ini merupakan gangguan mental non-organik karena:
o Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
o Tidak adanya gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit
vaskuler, neoplasma)
o Tidak terdapat penyalahgunaan zat psikoaktif maupun alkohol

GMNO ini termasuk golongan gangguan psikotik

WD : F 25.0 Skizofrenia Paranoid


Gejala skizofrenia : onset lebih dari 1 bulan, terdapat distress dan hendaya, waham
kebesaran (WBS mengatakan lulusan S3 dari Universitas Atmajaya Newyork, WBS
mengatakan dirinya sangat kaya, memiliki rumah 11 hektar dan 10 mobil) , halusinasi
visual (WBS mengatakan dapat melihat sosok bayangan perempuan kuntilanak dan
orang-orang yang telah meninggal), halusinasi auditorik (WBS sering mendengar sosok
kuntilanak tersebut tertawa dan orang-orang yang telah meninggal berbicara padanya).
Diagnosis bandingnya adalah:

Skizoafektif tipe manik


Gejala yang mendukung : gejala skizofrenia (waham kebesaran, halusinasi visual,
auditorik, autistik), gejala manik (+)
Gejala yang menyingkirkan : gejala skizofrenia (waham dan halusinasi) lebih menonjol.
8

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya kelainan kondisi medik

Aksis IV

: Pasien memiliki masalah di lingkungan sosial

Aksis V

: Berdasarkan skala GAF, kasus ini memiliki skala GAF 50-41, gejala berat dan

disabilitas berat.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Tidak ada

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Masalah social, ekonomi, dan keluarga.

Aksis V

: GAF 60-51

IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: ad bonam
: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik
Psikologi
Sosial/ keluarga

: Tidak ada
: Waham kebesaran, halusinasi auditorik, visual,.
:Pasien memiliki hubungan yang tidak baik dengan lingkungan

keluarga, sosial, dan ekonomi.


XI. TERAPI
Psikofarmaka
9

R/

Haloperidol tab 2 mg No. XV


S 2 dd tab 1

R/

Natrium divalproat tab 250 mg No. XV


S 2 dd tab 1

Psikoterapi
Psikoterapi individual dapat berupa psikoterapi suportif, yang memfokuskan pada aktivitas
pasien sehari-hari. Psikoterapi ini juga membahas relasi pasien dengan orang-orang terdekatnya.
Pasien diingatkan agar tidak lupa meminum obatnya. Jika terdapat masalah, pasien harus
menceritakannya kepada seseorang dan melatih emosi agar lebih terkontrol. Edukasi dilakukan
agar keluarga pasien siap menghadapi deteriorasi yang mungkin terjadi. Melakukan diskusi
tentang hubungan sehari-hari, hubungan dalam keluarga dan hal lainnya. Keluarga juga dapat
membantu pasien agar meminum obatnya secara teratur.

10