I. IDENTITAS
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Usia
Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
Tanggal Masuk Panti
: Nn. B
: Jakarta, 5 Januari 2000. (menurut pasien)
: 17 tahun. (menurut pasien)
: Perempuan
: Indonesia
: Kristen Katolik (menurut pasien)
: Tidak diketahui
:: Belum kawin
: Jakarta
: 11 September 2016
pukul 08.00 WIB, Selasa 28 Oktober 2016 pukul 15.00 WIB, Rabu 29 Oktober 2016 pukul
09.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Dibawa oleh Suku Dinas Jakarta Selatan pada saat mengemis di pinggir jalan di Blok M.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS dibawa ke Panti Sosial Bina Insan Kedoya sejak 1 bulan yang lalu. Menurut
WBS, ia dibawa ke panti untuk mengurus KTP nya yang hilang. WBS mengatakan
berusia 17 tahun dan masih kecil (tidak sesuai realita). WBS mengatakan bahwa ia
lulusan S3 dan pernah menempuh pendidikkan kedokteran di Universitas Atma Jaya di
1
New York Amerika (waham kebesaran). WBS merasa sangat pintar sehingga dapat
menjadi dokter spesialis paru dan jantung (grandiositas). WBS juga mengatakan bekerja
di Hotel Sahid di Manhattan, Amerika sebagai resepsionis (waham kebesaran). WBS
mengatakan pernah bekerja di Bank BNI dan di Mall Lippo Karawaci sebagai kasir. WBS
mengatakan ia pergi ke Amerika dengan naik kereta api (tidak sesuai realita). WBS
mengatakan memiliki rumah 11 hektar dan 10 mobil dirumahnya (waham kebesaran).
WBS mengatakan bahwa ia sangat kaya dan memiliki banyak uang (waham kebesaran).
WBS merasa kaya dan banyak uang sejak tahun 2009. WBS mengatakan ia memiliki
banyak pekerjaan yaitu dokter spesialis, kasir, cathering, TKI, dan kasir (peningkatan
aktivitas). WBS tidak memiliki gangguan tidur. WBS mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah sedih, murung, atau hilang minat. WBS mengatakan mengenala dan sering makan
ketoprak bersama Presiden Soeharto di panti (autistik). WBS mengatakan sering melihat
bayangan wanita yang menurutnya kuntilanak tertawa (halusinasi visual dan dengar).
Keesokkan harinya WBS mengatakan bahwa ia bekerja di Hotel Sahid di Manhattan
Amerika sebagai resepsionis dan ia mengatakan bahwa dirinya sangat kaya (waham
kebesaran). Keesokkan harinya WBS mengatakan bahwa ia sering mengadakan
perayaan ulang tahunnya di Hotel Indonesia dan hotel-hotel mewah lainnya bersama
teman-temannya yang kaya raya (waham kebesaran). Pernyataan WBS dari hari ke hari
tidak konsisten.
2009
2016
Keterangan:
: Laki-laki
: WBS
: Perempuan
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Menurut Sudin JakSel, WBS biasanya mengemis di jalanan. WBS tinggal sendirian di
Jakarta. WBS belum menikah.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien dapat menerima dirinya apa adanya tanpa ada rasa rendah diri ataupun rasa tidak
percaya diri. Pasien merasa dirinya mempunyai banyak uang dan kaya raya. Pasien
mengatakan memiliki banyak teman di panti..
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
: Pasien tampak kurus, berpakaian cukup rapi mengenakan
seragam panti berwarna hijau. Wajah tidak sesuai dengan usianya. Rambut pasien
pendek dan acak-acakan. Wajah pasien tidak sesuai dengan usianya, kontak mata
2.
a.
b.
3.
baraknya.
4. Sikap terhadap pemeriksa: Pasien bersikap kooperatif dengan pemeriksa dan
menjawab semua pertanyaan yang diberikan
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: Pasien berbicara secara spontan, banyak bicara, artikulasi
jelas, dengan volume sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus
: Cepat
b. Stabilisasi
: Stabil
4
c. Kedalaman
d. Skala diferensasi
e. Keserasian
f. Pengendalian impuls
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati
: Wajar
: Luas
: Serasi
: Baik
: Wajar
: Tidak ada
: Tidak ada
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
:
Halusinasi auditorik : mendengar suara orang-orang yang telah meninggal
berbicara padanya. Kadang-kadang mendengarnya. WBS terakhir mendengar
orang-orang yang telah meninggal itu berbicara padanya pagi hari saat wawancara
dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2016. WBS mengatakan suara tersebut cukup
mengganggu dirinya.
Halusinasi visual : melihat sosok perempuan kuntilanak dan orang-orang yang
telah meninggal.
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan
: Tidak diketahui
2. Pengetahuan umum
: Rata-rata
3. Kecerdasan
: Rata-rata
4. Konsentrasi
: Baik
5. Orientasi
:
a. Waktu
: Baik (Pasien tahu wawancara sedang dilakukan pada pagi
hari)
b. Tempat
: Baik (Pasien tahu jika ia sedang berada di panti)
c. Orang
: Baik (Pasien tahu nama pemeriksa)
6. Daya ingat:
a. Tingkat
:
Jangka panjang : Baik (Pasien masih mengingat nama SD-nya)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat menyebutkan apa yang dimakannya
pada pagi hari)
Segera
b. Gangguan
7. Pikiran abstraktif
8. Visuospatial
9. Bakat kreatif
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi sendiri. Pasien
dapat berjalan dan berpindah dari bangku ke tempat tidur tanpa jatuh.
E. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
buruk)
2. Uji daya nilai
akan mengambilnya)
3. Daya nilai realitas
: Sehat
: Compos mentis
: 120/ 80 mmHg
: 86 x/ menit
: 36,5C
6
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital
: 20x/ menit
: Asthenikus
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalamoscopy
6. Motorik
7. Sensitabilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap: Hemoglobin, leukosit, trombosit, eritrosit, dan
hematokrit
Pemeriksaan fungsi hati: SGOT, SGPT
Pemeriksaan fungsi ginjal: Ureum, kreatinin
memiliki banyak pekerjaan yaitu dokter spesialis, kasir, cathering, TKI, dan kasir
(peningkatan aktivitas). WBS mengatakan mengenal dan sering makan ketoprak bersama
Presiden Soeharto di panti (autistik).
VII.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien dinyatakan mengalami skizoafektif tipe manik.
Diagnosis ini dibuat karena:
Gangguan jiwa, adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya)
Gangguan ini merupakan gangguan mental non-organik karena:
o Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
o Tidak adanya gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit
vaskuler, neoplasma)
o Tidak terdapat penyalahgunaan zat psikoaktif maupun alkohol
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: Berdasarkan skala GAF, kasus ini memiliki skala GAF 50-41, gejala berat dan
disabilitas berat.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia paranoid
Aksis II
: Tidak ada
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
Aksis V
: GAF 60-51
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
: ad bonam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Psikologi
Sosial/ keluarga
: Tidak ada
: Waham kebesaran, halusinasi auditorik, visual,.
:Pasien memiliki hubungan yang tidak baik dengan lingkungan
R/
R/
Psikoterapi
Psikoterapi individual dapat berupa psikoterapi suportif, yang memfokuskan pada aktivitas
pasien sehari-hari. Psikoterapi ini juga membahas relasi pasien dengan orang-orang terdekatnya.
Pasien diingatkan agar tidak lupa meminum obatnya. Jika terdapat masalah, pasien harus
menceritakannya kepada seseorang dan melatih emosi agar lebih terkontrol. Edukasi dilakukan
agar keluarga pasien siap menghadapi deteriorasi yang mungkin terjadi. Melakukan diskusi
tentang hubungan sehari-hari, hubungan dalam keluarga dan hal lainnya. Keluarga juga dapat
membantu pasien agar meminum obatnya secara teratur.
10