KUESIONER INDIVIDU ANGKATAN 2011

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UMI
I. PENGENALAN TEMPAT DAN IDENTITAS RESPONDEN
1

Kota

_____________

Kecamatan

________________

Kelurahan/ Desa

________________

RW/ Dusun

________________

Nomor Urut KK

______________

No. id sampel

Untuk ART < 15 tahun/ kondisi sakit/ orang tua

yang perlu didampingi, (Tulis nama dan nomor urut
ART yang mendampingi/ Responden)

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Tanggal Wawancara:

Pewawancara:
Editorial:
Editor:

Tgl/bln/thn
______________
Tgl/bln/thn
______________

III. PERILAKU HYGIENIS, PENGGUNAAN TEMBAKAU DAN ALKOHOL, PENYAKIT YANG SEDANG DAN ATAU
PERNAH DIDERITA
PERILAKU HYGIENES ART >5 TH
Penggunaan Tembakau
dan Alkohol ART> 10th
Kebiasaan Mencuci tangan pakai
Tempat biasa BAB
sabun
9
10
11
12
Ket. kolom:
Ket. kolom:
Ket. Kolom:
1. Sebelum makan
1. Jamban/WC/Kakus
1. Pernah
merokok/
2. Kolam/ Sawah/ Selokan
2. Sebelum menyiapkan
mengunyah
3. Sungai/ Danau/ Laut
makanan
tembakau
4. Lubang Tanah
NAMA ART
3. Setelah BAB (Buang Air
2.
Pernah
5. Pantai/ tanah lapang/ kebun/
Besar)/ menceboki bayi
merokok/
halaman
mengunyah 1
4.
Setelah
memegang
No.
6. Lainnya (Sebutkan)
bln terakhir
Binatang
3. Pernah
5. Lainnya (sebutkan)
mengkonsumsi
minuman
beralkohol
dalam 12 bulan
t erakhir
4. Pernah
mengkonsumsi
minuman
beralkohol
dalam 1 bln
terakhir
1

Pernah didiagnosis menderita penyakit

tersebut di bawah ini oleh tenaga kesehatan
(dokter/ perawat/ bidan) dalam 1 bulan
terakhir
13
Keterangan:

1. Pneumonia
2. Gejala Demam Typhoid (semua
Umur)

3. Malaria
4. DIARE/ MENCRET (semua umur):
5. CAMPAK (semua umur)
6. Demam Berdarah (semua umur)
7. Hepatitis
8. Asma/Mengi/ Bengek:
9. Penyakit jantung:
10. TBC

10

2
3
4
5
6
7
8

Lampiran 1
Keterangan:
Gejala Pneumonia:
Dalam 1 bulan terakhir, pernah menderita panas tinggi disertai batuk berdahak dan napas lebih cepat dan pendek dari biasa (cuping hidung) / sesak nafas dengan tanda tarikan dinding dada bagian bawah
Gejala Demam Typhoid:
Dalam 1 bulan terakhir, pernah menderita panas terutama pada sore malam hari > 1 minggu disertai sakit kepala, lidah kotor dengan pinggir merah, diare atau tidak bisa BAB?
Malaria:
Dalam 1 bulan terakhir, menderita panas tinggi disertai menggigil (perasaan dingin), panas naik turun secara berkala, berkeringat, sakit kepala atau tanpa gejala malaria tetapi sudah minum obat anti
malaria?
DIARE/ MENCRET (semua umur):
1 bulan terakhir,] pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair
CAMPAK (semua umur)
Dalam 12 bulan terakhir, pernah menderita panas tinggi disertai mata merah dengan banyak kotoran pada mata, ruam merah pada kulit terutama pada leher dan dada
Demam Berdarah:
Dalam 12 bulan terakhir, pernah menderita demam/panas, sakit kepala/ pusing disertai nyeri di uluhati/ perut kiri atas, mual dan muntah, lemas kadang-kadang disertai bintik-bintik merah di bawah kulit
dan/ atau mimisan, kaki/ tangan dingin?
Hepatitis
menderita demam, lemah, gangguan saluran cerna, (mual, muntah, tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas, disertai urin warna seperti air teh pekat, mata atau kulit berwarna kuning
Asma/Mengi/ Bengek:
pernah mengalami sesak napas disertai bunyi (mengi)/ Rasa tertekan di dada/ Terbangun karena dada terasa tertekan di pagi hari atau waktu lainnya, Serangan sesak napas/terengah-engah tanpa sebab yang
jelas ketika tidak sedang berolah raga atau melakukan aktivitas fisik lainnya
Penyakit jantung:
Pada bayi Bibir kebiruan saat menangis atau melakukan aktifitas
Orang dewasa Nyeri dada/ rasa tertekan berat/ sesak nafas ketika berjalan terburu- buru/ mendaki/ berjalan biasa di jalan datar/ kerja berat/ jalan jauh
TBC
Batuk disertai dahak/ tidak berdahak. Dalam kurun waktu > 2 minggu, badan kurus, penderita mengalami demam, pada pemeriksaan Sputum oleh tenaga kesehatan dinyatakan BTA positif