FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

LAPORAN KASUS

Disusun oleh : Kelompok 3

Daniel Hosea
Viboy
Karina Marcella Wijaya
Claudia Ellenora de Lopez

11.2014.
11.2014.278
11.2014
11.2014

Pembimbing:
Dr. Carla Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

NOMOR REKAM MEDIS

: 039029

Nama Pasien

: An. AJA

Masuk RS pada tanggal

: 25 November 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Diantar Keluarga

Riwayat perawatan

: Dirawat di RSKO sejak 24 November 2016

I.

IDENTITAS PASIEN:

Nama (inisial)

: An. AJA

Tempat & tgl lahir : Bogor, 28 November 1997

Usia

: 19 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Kalimantan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jalan Tanah Tinggi 3 no.15c

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 November 2016 pukul
12.30 WIB di ruang MPE RSKO.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa bersemangat berlebihan sepanjang hari sejak 1 minggu terakhir.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Dua hari SMRS pasien merasakan rasa gembira dan semangat berlebihan sehingga
sulit tidur. Pasien sudah sering merasakan gejala serupa hingga akhirnya pasien sudah
tidak tahan lagi dan dibawa ke RSKO oleh keluarganya. Bagi pasien satu hari terlalu
cepat berlalu. Pasien bahkan hanya perlu tidur 1-2 jam dalam satu hari. Pasien juga

mengatakan tidak merasa kelelahan meskipun kurang tidur.

Pasien mendengar suara yang berbisik ditelinga menyuruh pasien untuk bunuh diri
namun pasien tidak mengikuti perintah tersebut. Pasien juga sering mendengar suara
memanggil namanya namun samar-samar. Pasien mengaku bahwa selain membisikkan
hal-hal yang menakutkan kadang-kadang bisikan juga dapat membuat pasien tertawa.
Pasien juga melihat bayangan yang tidak jelas namun sering terlihat. pasien mengaku
gejala ini sudah lama dirasakan semenjak menggunakan obat-obatan. Pasien mendengar
suara memanggil namanya dan menyuruh pasien menyayat nadinya hingga menyuruh
bunuh diri. Pasien melihat bayangan hitam samar-samar dan sulit mendeskripsikan
bayangan tersebut.
Seminggu SMRS pasien menggunakan Inex yang didapatkan dari temannya.
Semenjak menggunakan obat ini pasien semakin sulit tidur. Pasien menggunakan obat ini
saat pergi clubbing bersama teman-temannya. Pasien beralasan menggunakan obat ini
agar merasa nyaman dan bahagia. Pasien juga mengkonsumsi alkohol seperti kebiasaan
sebelumnya. Pasien menggunakan tramadol sejak 6 tahun SMRS dengan cara ditelan
bersama air sebanyak 3-6 tablet per hari dan digunakan untuk 2 kali pemakaian. Pasien
menggunakan tramadol awalnya karena ikut-ikutan temannya. Selain mengkonsumsi
tramadol Pasien juga sudah memulai mencoba obat-obatan jenis lain seperti Hanoman,
Dumo, alprazolam, THP, camlet, Ganja, ngelem. Sejak usia 13 tahun pasien memang
sudah merokok dan mengkonsumsi alkohol. Merokok 1 hari mencapai 1-2 bungkus.
Pasien merasa kurang puas sehingga mencoba obat-obat lainnya. Pasien juga
mengaku memakai obat-obatan karena putus cinta dari pacarnya dan berharap obat
tersebut membantu melupakan rasa sakit hatinya. Sebelumnnya pasien mengaku
merupakan seorang yang pendiam. Namun setelah memakai obat-obatan tersebut pasien
semakin banyak bicara, sulit tidur, gembira berlebihan, bersemangat dan selalu merasa
satu hari terlalu cepat berlalu. Pasien sudah mulai mendengar suara yang berbisik dan
memanggil namanya namun tidak tahu dari mana asalnya dan semakin lama suara
tersebut semakin jelas. Pasien juga melihat bayangan gelap yang sangat nyata.bahkan
saat pasien berhenti menggunakan obat tersebut gejala tersebut masih ada dan tidak

berkurang.
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU
1. Gangguan psikiatrik
ketergantungan obat dan gangguan Bipolar tipe I
2. Riwayat gangguan medik
Appendisitis
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Usia

Jenis obat

Cara

Frekuensi

penggunaan
13

Tramadol

Oral

tahun

Terakhir

Efek yang dirasakan

penggunaan
3 kali

8 hari yang

Tenang, setelah lepas

seminggu

lalu

jadi mengantuk dan

lemas

15

THP

Oral

tahun

Hanya 2 kali

2 bulan yang

Lebih tenang dan

(Des15 dan

lalu

bahagia

1-2 kali

1 tahun yang

Lebih lega dan tenang

seminggu

lalu

Hanya 1 kali

2 bulan yang

(2 tablet)

lalu

Juni16)
15

Ganja

Dihisap

tahun
15

Excimer

Oral

tahun

Lebih lemas dan malas

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pernah di rawat di RSKO sebelumnya pada 2 september 2015- 28 November 2015
dan pada tanggal 21 juli 2016- 21 september 2016 akibat ketergantungan obat dan
gangguan bipolar

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien dilahirkan secara pervaginam di RS, lahir cukup bulan. Tidak ada riwayat
cacat maupun trauma lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun):
Sejak kecil pasien baik dalam hubungan pertemanan dan hubungan sosial lainnya.
Kehidupan beragama saat kecil baik. Pasien mengaku saat kecil sering dimanja oleh
orang tua dan semua permintaannya selalu diikuti oleh orang tuanya. Pasien mudah
kesal saat orang tua memarahinya dan memendam rasa tersebut cukup lama sebelum
menghilang. Pasien sejak kecil jarang mengikuti kegiatan keagamaan seperti sholat
dan pengajian.
b. Masa Remaja (12-18 tahun):
Pasien mulai merokok sejak usia 11 tahun. Pasien merokok setiap hari sebanyak
bungkus. Pasien mulai minum minuman beralkohol sejak usia 12 tahun sebanyak 1
minggu 2 kali. Pasien mulai mencoba tramadol sejak usia 13 tahun karena penasaran
dan ikut teman. Prestasi pasien termasuk biasa saja di bidang akademik. Saat ini
pasien sedang ijin untuk berobat. Pasien belum bekerja. Pasien masih sering bertemu
dengan kedua orang tuanya dan berhubungan baik dengan ayah ibu kandungnya. Saat
usia 13 tahun pasien pernah putus cinta sehingga depresi. Untuk mengurangi
depresinya pasien mulai memakai tramadol. Kemudian pasien merasakan perasaan
gembira yang berlebihan. Kemudian pada tahun-tahun berikutnya pasien mulai
mencoba obat-obat lainnya seperti Dumo, Alprazolam, THP, Camlet, Hanoman,
ngelem, dan ganja. Obat-obat tersebut didapat dari teman-temannya.

c. Masa Dewasa (>18 tahun):

Saat ini pasien akan memasuki usia 19 tahun. Pasien mengaku masih menggunakan
beberapa obat-obatan. Terakhir pasien memakai Inex 2 minggu yang lalu. Pasien
mengaku kesal karena sebentar lagi akan ultah tetapi dirinya harus berada di rumah
sakit untuk rehabilitasi. Pasien berharap dapat dikunjungi oleh saudara, orang tua dan
pacar saat ulang tahunnnya. Pasien menyadari bahwa selama ini menderita gangguan
bipola. Dan berusaha agar sembuh. Namun pasien tidak merasa bahwa obat-obatan
yang dipakai selama ini akan membuat gangguannya semakin parah.
3. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah hingga 3 SMA dan pasien merasa lebih sering bolos sekolah
setelah minum alkohol dan obat-obatan. Saat kecil pasien mengaku rajin bersekolah,
namun saat SMP hingga SMA pasien merasa prestasinya menurun dan sering ditegur
gurunya. Pasien mengaku cuek dengan pelajaran dan sulit berkonsentrasi pada
pelajaran sekolah.
4.

Riwayat pekerjaan
Pasien masih mahasiswa dan belum bekerja. Saat ini pasien sudah berhenti kuliah

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam. Saat kecil pasien tidak rajin beribadah ke masjid dan
membaca al-quran, namun saat ini semakin jarang shalat dan jarang membaca alquran.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien sering
cek-cok dengan orang tuanya namun tidak pernah sampai melaukan kekerasan
maupun menerima kekerasan. Pertengkaran hanya sebatas verbal. Hubungan pasien
termasuk baik dengan teman-teman sepergaulannya. Namun kecenderungan
mengarah ke negatif karena pasien bergaul untuk mendapatkan obat-obatan yang ia

butuhkan. Pasien sering dibujuk oleh teman-temannya dan sulit untuk menolak.
Pasien belum menikah namun pasien selalu membayangkan wanita yang ia inginkan
tersebut untuk menjadi istrinya. Namun wanita tersebut sudah menjadi pacar orang
lain. Pasien masih terus memikirkan wanita tersebut sampai hari ini sehingga
mengganggu pikiran pasien.
D. RIWAYAT KELUARGA

Laki-laki

Pasien

Perempuan

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Saat ini hubungan sosial dengan keluarga kurang baik, pasien sering kesal saat ditegur
oleh kedua orang tuanya. Pasien sering clubbing hingga pagi hari. Pasien masih sulit
meninggalkan atau menolak ajakan temannya untuk minum alkohol dan mengkonsumsi
obat-obatan.

III.

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun, pasien tampak sesuai dengan usianya. Bentuk
tubuh piknikus, kulit putih, pakaian rapi, kebersihan tubuh cukup baik. Saat diwawancara
pasien berpakaian rapi dengan kaos berwarna putih, celana pendek berwarna hitam, dan
menggunakan sandal.
2. Kesadaran
a.

Kesadaran sensorium/neurologik

: Kompos mentis

b.

Kesadaran psikiatrik

: Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang dan
Selama wawancara : Pasien duduk tenang, aktif bercerita, kooperatif. Namun sesekali
mondar-mandir
Setelah wawancara : Pasien kembali pada aktivitas, dan berbincang dengan temannya.
Dan mondar mandir ingin berbicara dengan orang lain.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.
5. Pembicaraan
a.

Cara berbicara

b.

Gangguan berbicara

: Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.

: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood)

: Euforia

2. Afek ekspresi afektif

a.

Arus

: Luas

b.

Stabilisasi

: Stabil

c.

Kedalaman

: Dalam batas normal

d.

Skala diferensiasi

e.

Keserasian

: Serasi

f.

Pengendalian

: Kuat

g.

Ekspresi

h.

Dramatisasi

i.

Empati

: Luas

: Wajar
: tidak ada
: Dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Ada

b. Ilusi

: Ada

c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum : Cukup

3. Kecerdasan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi
a. Waktu

: Baik (Pasien tahu tanggal wawancara)

b. Tempat

: Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

c.

Orang

Baik

(Pasien

mengetahui

sedang

diwawancara oleh dokter muda).

d. Situasi

: Baik.

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

: Baik (Pasien dapat menyebutkan tanggal,

bulan dan tahun saat ia dilahirkan).

Jangka pendek

: Baik (Pasien dapat mengingat menu

makan pagi hari)

Segera

: Baik (Pasien dapat mengulang angka yang

disebutkan).

b. Gangguan

: Tidak ada

7. Pikiran abstraktif

: Baik

8. Visuospasial

: Baik

9. Bakat kreatif

: Baik

10. Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

Produktivitas

: Koheren

Kontinuitas

: Baik

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

Waham

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Gagasan rujukan

: Tidak ada

Gagasan pengaruh

: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 5 dalam perbaikan

Pasien menyadari penyakitnya
I. RELIABILITAS: Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1.

Keadaan umum

: Tidak tampak sakit

2.

Kesadaran

: Kompos mentis

3.

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

4.

Nadi

: 80x/menit

5.

Frekuensi pernapasan

: 18x/menit

6.

Bentuk tubuh

: Piknikus

7.

Sistem kardiovaskular

: Tidak dilakukan

8.

Sistem respiratorius

: Tidak dilakukan

9.

Sistem gastro-intestinal

: Tidak dilakukan

10. Sistem musculo-skeletal

: Tidak dilakukan

11. Sistem urogenital

: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Refleks fisiologis

: Tidak dilakukan

Refleks patologis

: Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan urin, darah dan radiologi pada tanggal 15 Agustus 2016.
1.

2.

Pemeriksaan urin
Benzodiazepin

Negatif

Kanabis

Negatif

Opiate

Negatif

Kokain

Negatif

Metamfetamin

Negatif

MDMA

Positif

Pemeriksaan darah
LED 6 mm/jam
Hb 18,2 gr/dL
Leukosit 10.400 /l
Ht 47%
Trombosit 258.000/l
Eritrosit 4,52 juta/l
Basofil 0%
Eusinofil 0%
Neutrofil batang 2%
Neutrofil segmen 61%
Limfosit 25%
Monosit 8%
Fungsi hati:
SGPT 14 U/L
SGOT 20 U/L
GDS 80 mg/dL
Fungsi ginjal:
Ureum 1.4 mg/dL

Kreatinin 0,86 mg/dL

3.

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan X foto thoraks pada tanggal 24 november 2016 dengan hasil foto
thoraks PA dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia 19 tahun. Dari
anamnesis didapatkan bahwa pasien memakai tramadol, alkohol dan obat-obat lain
selama 6 tahun dan diantar oleh ibunya ke RSKO karena pasien merasa semangat
berlebihan dan tidak tahan dengan keadaannya.
Pasien merasa 1 hari terlalu singkat dan semakin banyak bicara. Pasien mendengar
suara yang menyuruh untuk bunuh diri dan suara yang tidak jelas. Pasien juga melihat
bayangan yang samar bersamaan dengan adanya pendengaran tersebut. Gejala semakin
lama semakin jelas. Bahkan saat pasien menghentikan penggunaan obat tersebut. Pasien
sudah pernah Rehabilitasi di RSKO dua kali sebelumnya karena keluhan serupa.
Sekarang adalah yang ketiga pasien menjalani rehabilitasi. Pasien sebelumnya didiagnosa
menderita ketergantungan obat-obatan dan gangguan kepribadian Bipolar.
1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien mengkonsumsi inex dan alcohol.
Namun tidak menggunakan obat-obat lain. Pasien tidak bisa meninggalkan kebiasaannya
untuk pergi clubbing. Gejala pasien semakin bertambah parah sehingga gembira dan
semangat berlebihan.
Pada saat datang di RSKO dilakukan pemeriksaan skrining urin dan darah didapatkan
hasil tes MDMA positif(+). Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pada
pemeriksaan psikiatri tampak mood euphoria dan halusinasi penglihatan dan
pendengaran.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke
dalam:
1.

Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan

hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan : gembira berlebihan, gangguan halusinasi, sulit

tidur, terlalu berkonsentrasi, berbicara banyak.

2.

Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena:

Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis) tidak ditemukan.

Gangguan fungsi kognitif tidak ditemukan.

Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya tidak ditemukan.

Trauma yang melibatkan kepala tidak ditemukan.

Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan Mental Organik (GMO), termasuk

Gangguan Mental Simtomatik (F0) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan penggunaan zaf psikoaktif. Berdasarkan ikhtisar
penemuan bermakna, ditemukan gejala yang berlangsung dalam 1 tahun yaitu:
Adanya keinginan yang kuat untuk kembali menggunakan obat-obatan
Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian penggunaan zat
Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minat lain

disebabkan penggunaan zat psikoaktif

Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat yang
merugikan kesehatannya.

3.

Gangguan kepribadian yang disebabkan oleh penggunaan zat :

F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

Aksis II: Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III: Kondisi Medis Umum
Tidak terdapat kelainan pada kondisi medis umum
Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan
Masalah dalam psikososial dan lingkungan lain yaitu berharap mendapatkan
wanita yang sekarang sudah memiliki pacar.
Aksis V: Penilaian fungsi secara global
Sekarang (25 November 2016) 80-71 : gejala hanya sementara dan dapat
diatasi, disabilitas yang ringan dalam aktivitas sosial, pekerjaan, sekolah, dan
lain-lain.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: F31.2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III: tidak ada gangguan medis umum
Aksis IV: Masalah dalam psikososial dan lingkunga lain
Aksis V: GAF 80-71
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik

: Tidak terdapat kelainan organobiologik.

2. Psikologi/ psikiatrik : euphoria dan halusinasi

3. Sosial / keluarga

: berharap menikahi wanita yang masih menjadi pacar orang

lain.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Ad bonam.

Quo ad functionam

: Ad bonam.

Quo ad sanationam

: Ad bonam.

XI. PENATALAKSANAAN
1.

Rawat inap
Dengan indikasi: perilaku yang tidak benar akibat ketergantungan obat-obatan
dan alkohol

2.

Psikofarmaka

Risperidon 2mg 2x2

Asam valproate 500mg 2x1

3.

Psikoterapi

Mengubah pola perilaku agar tidak menyalahgunakan alcohol dan obat obat
lainnya (Terapi Kognitif dan Perilaku)

Mencegah penggunaan kembali dengan memperbaiki penyesuaian sosial

(Improved social adjustment)

Konseling keluarga

FOLLOW UP

Tanggal 25 november 2016 di Ruang MPE

S: Pasien merasa bersemangat dan gembira, tidur kurang. Ingin banyak berbicara. Ingin
bertemu wanita yang diinginkan dan keluarga saat ultahnya hari senin. Melihat bayangan
hitam jatuh dan suara berbisik yang tidak jelas.
O: Status Mental:
1.
Deskripsi umum:
penampilan tampak sehat, tenang, rapi. Perilaku dan aktivitas psikomotor baik.
2.
3.
4.
5.
6.

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif.

Mood euforia, afek luas, afek serasi
Pembicaraan spontan
Tidak ada gangguan persepsi
Proses pikir logik, koheren. Tidak ada gangguan isi pikir
Sensorium dan kognisi:
Kompos mentis. Orientasi dan memori, konsentrasi dan perhatian, kemampuan
membaca dan menulis, kemampuan visuospasial, pikiran abstrak, kemampuan

informasi dan intelegensi baik.

7.
Pengendalian impuls baik
8.
Tilikan derajat 5
9.
Taraf dapat dipercaya
A: F31.2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2mg 2x2
Asam valproat 500mg 2x1