BAB II

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Agama
Suku
Bangsa
Nomor Rekam Medis
MRS

: Tn. MBM
: Laki-laki
: 59 tahun
: Bukit Napuh RT 03 RW 01 Bukit Sari Martapura,
Kab. Ogan Komering Ulu Timur.
: SLTP
: Petani
: Kawin
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: 976730
: 25 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis pada tanggal 25 Oktober 2016)
Keluhan Utama

: Hidung tersumbat yang bertambah berat

Keluhan Tambahan

: Benjolan di leher kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1,5 tahun SMRS, pasien mengeluh telinga kiri berdenging.

Penurunan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri pada telinga (-),
pusing berputar (-), hidung tersumbat (+) hilang timbul, keluar darah dari
hidung (-), sulit bernafas (-), nyeri saat menelan (-), suara serak (-), pandangan
berganda (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), mulut mencong (-), nyeri kepala
(-), sesak nafas (-), nyeri pada tulang (-), rasa penuh di perut (-), benjolan di
leher (-). Pasien tidak berobat.
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan pada leher
kiri. Nyeri kepala (+) hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Pusing berputar (-).
Pasien juga mengeluh keluar darah dari hidung yang dirasakan hilang timbul
dan hidung tersumbat. Hidung tersumbat dirasakan hilang timbul di kedua
lubang hidung. Keluar cairan dari hidung (-), bersin yang berulang (-), rasa
gatal di hidung (-). Telinga kiri berdenging (+) hilang timbul, penurunan
2

pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri pada telinga (-), sulit
bernafas (-), nyeri saat menelan (-), suara serak (-), pandangan berganda (-),
batuk (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (-), mulut mencong (-),
nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri pada tulang (-), rasa penuh di perut (-).
Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh hidung tersumbat semakin
bertambah berat. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan. Telinga kiri
berdenging (+) hilang timbul, penurunan pendengaran (+), keluar cairan dari
telinga (-), nyeri pada telinga (-), pusing berputar (-), keluar darah dari hidung
(+) hilang timbul, sulit bernafas (-), suara serak (+), pandangan berganda (-),
batuk (-), mual (-), muntah (-), penurunan berat badan (+) nafsu makan
dirasakan menurun, mulut mencong (+), nyeri kepala (-), sesak nafas (-), nyeri
pada tulang (-), rasa penuh di perut (-), benjolan di leher kiri (+). Kemudian,
pasien berobat ke Poliklinik THT-KL RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat atopi disangkal
Riwayat terpapar radiasi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat trauma di daerah kepala disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat minum obat TB disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu

Riwayat kebiasaan makan ikan atau daging yang diawetkan (+)
Riwayat minum alkohol disangkal
3

Riwayat bekerja atau tinggal di daerah pabrik dan daerah bising disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
-

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 20 kali/menit,

Suhu

: 36.8 C

Pemeriksaan Khusus
Kepala

: Konjungtiva forniks OS dan OD tidak

anemis, sklera tidak ikterik.

Leher

: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (+)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-),gallop (-).

Paru-paru
Inspeksi

: Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Lemas

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas

: Akral pucat (-), edema pretibia (-), deformitas (-)

Status Lokalis
-

Telinga

I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringan granulasi

Kanan

Kiri

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep
-Fistula
-Lobulus Aksesorius

Aurikula
-Mikrotia
-Efusi perikondrium
-Keloid
-Nyeri tarik aurikula
-Nyeri tekan tragus

Lapang
-

Lapang
-

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
-Erosi
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuan darah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringan granulasi
-Debris
-Benda asing
-Sagging
-Exostosis

II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluh darah
-Refleks cahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulang pendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringan granulasi

Putih
Bulat
Normal
+ (5)
-

Putih
Bulat
Normal
+ (7)
-

Normal
-

Normal
-

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus

1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

2. Tes Audiometri

Kanan

Kiri

+
Tidak ada
Lateralisasi

+
Tidak ada
Lateralisasi
Sama dengan
Pemeriksa

Sama dengan
Pemeriksa

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba

-Tes Valsava
-Tes Toynbee
4. Tes Kalori
- Tes Kobrak
-

Kanan
Tidakdilakukan
Tidakdilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidakdilakukan
Tidakdilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Berkurang
Tidak dilakukan

Kiri
Berkurang
Tidak dilakukan

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung
-Tes aliran udara
-Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau

II.Hidung Luar
-Dorsum nasi
-Akar hidung
-Puncak Hidung
-Sisi hidung
-Ala nasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosi kulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)
III.Hidung Dalam
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidak utuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuan darah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
tidak tersumbat Tidak tersumbat
Kanan
Kiri
-

Utuh
-

Utuh
-

Lapang
-

Lapang
-

d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma

Eutropi, basah,
licin

Eutropi, basah,
licin

Merah muda

Merah muda

Eutropi, basah,
licin

Eutropi, basah,
licin

Merah muda

Merah muda

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Lapang
-

Lapang
-

Lapang
-

Lapang
-

Eutropi
Basah
Licin

Eutropi
Basah
Licin

Merah muda
-

Merah muda
-

-Perforasi
-Erosi septum anterior

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior
-Postnasal drip
-Mukosa (licin/tak licin)
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor

10

-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal

-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum
-

Kanan

Kir

Tidak dilakukan

Tidak dila

Kanan
Deviasi

K
Nor

Normal
Normal

Nor
Nor

Normal

Nor

Tenggorok
I.Rongga Mulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)

11

(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II.Faring
-Palatum molle
(hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior
(hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior
(hiperemis/edema/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring
(hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(sekret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina
(derajat pembesaran)
(permukaan rata/tidak)
(konsistensikenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak)
(detritus/membran)
(hiperemis/edema)
(ulkus/tumor)

Normal

Nor

Normal

Nor

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Simetris

Simetris

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Hiperemis

Tidak

Tidak

T2
rata
Kenyal
Tidaklekat
Tidak lebar
Detritus (-)
-

T2
rata
Kenyal
Tidaklekat
Tidak lebar
Detritus (-)
-

Gambar rongga mulut dan faring

12

Rumus gigi-geligi

III.Laring
1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)

Kanan

Kiri

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan

Tidak

Tidak

13

dilakukan

dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium
JenisPemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb)
Eritrosit (RBC)

Hasil

Nilai Normal

12,7 g/dL
4,73x103/mm3

Leukosit (WBC)

6,2x103/mm3

Hematokrit
Trombosit (PLT)
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Basofil
Eosinofil

39 %
360x103/L

0%
2%

13,48-17,40 g/dL
4,40-6,30
103/mm3
4,73-10,89
103/mm3
41-51 %
170-396 103/L

Interpretasi
Rendah
Normal
Normal
Rendah
Normal

0-1 % Normal
1-6 % Normal

14

Netrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
HATI
AST/ SGOT
ALT/ SGPT
GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium (K)

71 %
16 %
11 %

50-70 % Meningkat
20-40 % Menurun
2-8 % Meningkat

26,95 U/L
37,32 U/L

0-38 U/L Normal

0-41 U/L Normal

17 mg/dl
0,8 mg/dl

16,6-48,5 mg/dl Normal

0,50-0,90 mg/dl Normal

140 mEq/L
3,7mEq/L

135-155 mEq/L Normal

3,5-5,5 mEq/L Normal

Pemeriksaan Radiologis
Rontgen toraks PA

15

Interpretasi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kualitas foto baik

Simetris kanan = kiri
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Trakea berada ditengah
Sela iga tidak melebar
Diafragma tenting
Sudut costophrenicus tajam
CTR <50%
Corakan bronovaskuler normal

Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada rontgen toraks.

16

CT Scan Nasofaring

Interpretasi:
-

Rongga nasofaring tampak penebalan (penonjolan dinding

nasofaring kiri)
Fossa Rosenmuller kanan baik, kiri tertutup
Spatium parafaring kanan baik, kiri tampak miring
Sinus paranasal bersih. Dinding sinus intak
Kavum nasal kanan kiri bersih
Orofaring baik
17

Kavum orbita dan bulbus okuli kanan-kiri baik

Basis kranii intak, tak tampak infiltrasi intrakranial
Kelenjar parotis kanan kiri baik. Tak tampak pembesaran kelenjar

getah bening leher

Pneumatisasi mastoid kanan-kiri baik.

Kesan : Suspek karsinoma nasofaring kiri T1N0Mx

Pemeriksaan Histopatologi
Kesan : Undifferentiated non keratinizing (squamous cell) carcinoma
nasofaring dekstra et sinistra

IV. DIAGNOSIS BANDING

(-)
V.

DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma nasofaring WHO tipe 2 stadium IVa (T4N1M0)

VI.

TATALAKSANA
Non Medikamentosa
- Menjelaskan kepada pasien bahwa gejala-gejala yang dialami pasien
-

disebabkan karena penyakit keganasan.

Menjelaskan kepada pasien mengenai kemoterapi dan efek samping

yang akan didapatkan pasien setelah menjalani kemoterapi.

Diet bubur

Medikamentosa
VII.

IVFD RL gtt XX/menit

Pro kemoradiasi

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
Quo Ad Functionam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

18