Learning Objective

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

komplikasi yang terjadi pada DM

tatalaksana DM
Pengaturan Diet bagi penderita DM
Diagnosis banding pada scenario
Prognosis DM
Indikasi dan kontraindikasi golongan obat DM
Monitoring terapi terhadap DM

Jawab :
1. Komplikasi pada DM
Komplikasi DM timbul karena kadar glukosa tidak terkendali
dan tidak tertangani dengan baik sehingga menyebabkan
timbulnya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler.
Komplikasi makrovaskuler adalah terjadinya penyumbatanpada
pembuluh darah besar seperti di jantung dan diotak yang sering
mengakibatkan kematian serta penyumbatan pembuluh darah besar
diekstremitasbawahyangmengakibatkan ganggren dikakisehinggabanyak
peneritaDMyangharuskehilangankakikarenaharusdiamputasi,sedangkan
komplikasi mikrovaskuler adalah terjadinya penyumbatan pada pembuluh
darahkecilsepertidiginjalyangdapatmenyebabkanpenderitamengalami
gangguan ginjaldan di mata dapat mengakibatkan penderita mengalami
gangguanpenglihatanbahkankebutaan.
Komplikasi makrovaskuler yangumumberkembangpadapenderitaDM
adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak), penyakit
jantungkoroner(PJK),gagaljantungkongestifdanstroke,sedangkanuntuk
komplikasi mikrovaskuler adalah hiperglikemia yang persisten dan
pembentukanproteinterglikasiyangmenyebabkandindingpembuluhdarah
semakin lemah danterjadinya penyumbatan pada pembuluh darah kecil,
sepertinefropatidiabetik,retinopati(kebutaan)danneuropati.
Komplikasi makrovaskuler lainnyapadasistem gastrointestinal meliputi
antaralaindisfagia,nausea,vomitus, diare,dankonstipasi,sedangkanpada
sistem genitourinaria komplikasi meliputi antara laingangguan ereksi,
retrograde ejaculation, berkurangnya lubrikasi vagina. Komplikasi
mikrovaskuler lainnya pada kulit diantaranya adalah kulit menjadi kering,
kulit menjadi pecahpecah (cracks) dan terbentuk celah celah yang
mempermudahmasuknyamikroorganismesehinggamenyebabkan ulkus dan
gangrene.
a. Kerusakansaraf(Neuropati)
Sistemsaraftubuhkitaterdiridarisusunansarafpusat,yaituotakdan
sumsumtulangbelakang,susunansarafperiferdiotot,kulit,danorgan
lain,sertasusunansarafotonomyangmengaturototpolosdijantungdan
salurancerna.Halinibiasanyaterjadisetelahglukosadarahterustinggi,

tidak terkontrol dengan baik, dan ber langsung sampai 10 tahun atau
lebih. Apabila glukosa darah berhasil diturunkan menjadi nor mal,
terkadangperbaikansarafbisaterjadi.Namunbiladalamjangkayang
lamaglukosadarahtidakberhasilditurunkanmenjadinormalmakaakan
melemahkan dan merusak dinding pembu luh darah kapiler yang
memberimakankesarafsehinggaterjadikerusakansarafyangdisebut
neuropati diabetik (diabetic neuropathy). Neuro pati diabetik dapat
mengakibatkan saraf tidak bisa mengirim atau menghantar pesanpesan
rangsanganimpulssaraf,salahkirimatauterlambatkirim.Tergantung
dariberatringannyakerusakansarafdansarafmanayangterkena.
b. kerusakanginjal(Nefropati)
Ginjalbekerjaselama24jamsehariuntukmembersihkandarahdariracun
yang masuk ke dan yang dibentuk oleh tubuh. Bila ada nefropati atau
kerusakanginjal,racuntidakdapatdikeluarkan,sedangkanproteinyang
seharusnyadipertahankanginjalbocorkeluar.Semakinlamaseseorang
terkena diabetes dan makin lama terkena tekanan darah tinggi, maka
penderita makin mudah mengalami kerusakan ginjal. Gangguan ginjal
pada penderita diabetes juga terkait dengan neuropathy atau kerusakan
saraf.
Pada nefropati diabetic, terjadi peningkatan tekanan glomerular, dan
disertaimeningkatnyamatriksekstraselularakanmenyebabkanterjadinya
penebalanmembranebasal,ekspansimesangialdanhipertrofiglomerular.
Semua itu akan menyebabkan berkurangnya area filtrasi dan kemudian
terjadi perubahan selanjutnya yang mengarah terjadinya
glomerulonekrosis.
c. kerusakanmata(retinopati)
Adatigapenyakitutamapadamatayangdisebabkanolehdiabetes,yaitu:
1)retinopati,retinamendapatkanmakanandaribanyakpembuluhdarah
kapileryangsangatkecil.Terjadipenyempitanpembuluhdarahkapiler
disertai eksudasi dan perdarahan pada retina penderita DM, terdapat
kebocorapadapembuluhdarahkapiler.,karenakebocoraninitimbullah
perdarahan serta keluarnya cairan dari pembuluh darah yang disebut
eksudat. Darah dan oksida inilah yang akan menutup sinar ke retina,
sehinggamatapenderitamenjadikaburyangtakdapatsembuhdengan
kacamata, bahkan dapat menjadi buta; 2) katarak, lensa yang biasanya
jernih bening dan transparan menjadi keruh sehingga meng hambat
masuknyasinardanmakindiperparahdenganadanyaglukosadarahyang
tinggi; dan 3) glaukoma, terjadi peningkatan tekanan dalam bola mata
sehinggamerusaksarafmata.
Referensi:
Ndara S. 2014. Diabetes Melitus Tipe 2 dan Tatalaksana Dini.
MEDICINUS. 27(2). 916. Viewed on 27 April 2016. From
http://www.medicinus.com

Yulhema,dkk.2012.IdentifikasiAnalisisKomplikasiMakrovaskulerdan
MikrovaskulerpadapasienDiabetesMelitus.Viewedon27April2016.
2. TatalaksanaDM:
a. Edukasi
Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien
penyandangdiabetesuntukmengertiperjalananalamipenyakitnyadan
pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/ komplikasi yang
mungkin timbul secara dini/ saat masih reversible, ketaatan perilaku
pemantauandanpengelolaanpenyakitsecaramandiri,danperubahan
perilaku/kebiasaankesehatanyangdiperlukan,
Edukasi pada penyandang diabetes meliputi pemantauan glukosa
mandiri,perawatankaki,ketaatanpengunaanobatobatan,berhentime
rokok,meningkatkanaktifitasfisik,danmengurangiasupankaloridan
diettinggilemak.
b. TerapiGiziMedis
Prinsippengaturanmakanpadapenyandangdiabetesyaitumakananyang
seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masingmasing indi vidu,
dengan memperhatikan keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah
makanan.Komposisimakananyangdianjurkanterdiridarikarbohidrat
45%65%,lemak20%25%,protein10%20%,Natriumkurangdari3g,
dandietcukupseratsekitar25g/hari.
c. LatihanJasmani
Latihanjasmanisecarateratur34kaliseminggu,masingmasingselama
kuranglebih30menit.programlatihanyangdiharuskanpadadiabetisi
sesuaidengankebutuhannyayangbiasanyadsingkatCRIPE,yaitu:
Continue :latihanharusberkesinambungandandilakukanterus
menerustanpaterhenti
Rythmical :latihanharusdipilihyangberirama,yaituotototot
berkontraksi dan relaksasi secara teratur, contoh : jalan kaki,
jogging,berenang,danbersepeda.
Interval :latihandilakukanselangselingantaragerakcepatdan
lambat,contoh:joggingdiselingijalan.
Progressive : latihan dilakukan secara bertahap sesuai
kemampuan dari intensitas ringan sampai sedang hingga
mencapat3060menit.
Endurance:latihandayatahanuntukmeningkatkankemampuan
cardiorespirasi,contoh:jalan,jogging,berenang,danbersepeda.
d. IntervensiFarmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan peningkatan
pengetahuan pasien, pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi
farmakologisterdiridariobatoraldanbentuksuntikan.
Referensi:

Ndara S. 2014. Diabetes Melitus Tipe 2 dan Tatalaksana Dini.

MEDICINUS. 27(2). 916. Viewed on 27 April 2016. From
http://www.medicinus.com
3. pengaturandietpadapenderitaDM:
Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian penatalaksanaan diabetes
secara total. TNM ini dasarnya adalah melakukan pengaturan pola makan
yang didasarkan pada status gizi, kebiasaan makan, dan kondisi atau
komplikasiyangtelahada.tujuanterapigizimedisbagidiabetisiadalah:
a. untukmencapaidanmempertahankan.
Kadar glukosa darah dalam batas normal atau mendekati normal
tanpaefeksampinghipoglikemi.
glukosa darah sebelum makan pagi (preprandial) antara 7030
mg/dL.
Glukosadarah1jamsesudahmakan(peakpostprandial)<180
mg/dl
KadarA1c<7%
Profillipiduntukmencegahrisikopenyakitkardiovaskular
kolesterol LDL <100 mg/dl (bagi diabetisi dengan komplikasi
kardivaskulerkolesterolLDL<70mg/dl)
kolesterolHDL>40mg/dl
trigliserida<150mg/dl
tekanandarahdalambatasnormalatauseamanmungkinmendekati
normal
<130/80mmHg]
b. untuk mencegah atau memperlambat laju berkembangnya komplikasi
kronis diabetes dengan melakukan modifikasi asupan nutrisi serta
perubahangayahidup
c. nutrisidiberikansecaraindividualdenganmemperhitungkankebutuhan
nutrisidanmemperhatikankebiasaanmakandiabetisi.
Diet DM-B
Diet DM-B mempunyai sifat-sifat berikut :
mempunyai susunan kalori 68% kal karbohidrat, 12% kal protein dan
20% kal lemak.
Karbohidrat komplek tidak mengandung gula
Dapat menurunkan kolesterol dalam waktu satu minggu
Mempunyai kandungan kolesterol <300 mg/hari.
Protein banyak mengandung asam amino esensial
Kaya akan serat : 25-35 g/hari
Diberikan 6 kali sehari, interval 3 jam terdiri dari 3 kali makanan utama
dan 3 kali makanan antara.

Makanan utama pagi sebesar 20% kalori, makanan utama siang dan
malam masing-masing 25% kalori dan makanan antara masing-masing
10% kalori.
Referensi :
Tjokroprawiro A & Murtiwi S. 2014. Terapi Nonfarmakologi pada
Diabetes Melitus. Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6.
Jilid II. Hal. 2336-2346. Interna Publishing; Jakarta.
4. Diagnosis Banding :
Hiperglikemia reaktif
toleransi glukosa terganggu (TGT )
glukosa darah puasa terganggu TTGO
pankreatitis
hipertiroidisme
referensi :
FKUI. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Media Aesculapius
FKUI; Jakarta
5. prognosis : sekitar 60% pasien DM yang mendapat insulin dapat bertahan
hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal
kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat.
referensi :
FKUI. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Media Aesculapius
FKUI; Jakarta
6. Golongan obat DM :
A. OBATHIPOGLIKEMIKORAL(OHO)
1) Pemicusekresiinsulin:
a) Sulfonilurea
Efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan,
sehinggahanyadigunakanpadapasienyangmasihmampu
mensekresiinsulin
sering digunakan sebagai terapi kombinasi karena
kemampuannyauntukmeningkatkanataumempertahankan
sekresiinsulin
Pilihanutamauntukpasienberatbadannormalataukurang
Efek sampingnya adalah hipoglikemi, dan
dikontraindikasikanpadaDMtipe1,hipersensitifterhadap
sulfa,hamil,danmenyusui
Sulfonilureakerjapanjangtidakdianjurkan
pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal serta
malnutrisi
b) Glinid

Terdiridarirepagliniddannateglinid
Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun lebih
ditekankanpadasekresiinsulinfasepertama.
Obatinibaikuntukmengatasihiperglikemiapostprandial
TapitidakterlalukuatmenurunkanHbA1c
2) Peningkatsensitivitasinsulin:
a) Biguanid
Golonganbiguanidyangpalingbanyakdigunakanadalah
Metformin.
Metforminmenurunkanglukosadarahmelaluipengaruhnya
terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor
insulin,danmenurunkanproduksiglukosahati.
Metforminmerupakanpilihanutamauntukpenderitadiabetes
gemuk,disertaidislipidemia,dandisertairesistensiinsulin.
Metformin juga dapat digunakan sebagai monoterapi dan
sebagai terapi kombinasi dengan sulfonyurea, repaglinid,
nateglinid,penghambatalfaglikosidasedanglitazone.
Efek sampingnya adalah asidosis laktat. Pada gangguan
fungsi ginjal yang berat, metformin dosis tinggi akan
berakumulasi di mitokondria dan menghambat proses
fosforilasioksidatifsehinggamengakibatkanasidosislaktat
Dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi
hati, infeksi berat, penggunaan alcohol berlebihan, serta
penyandanggagaljantungyangmemerlukanterapi.
b) Glitazone
terdiridarirosiglitazonedanpioglitazon
Menurunkanresistensiinsulindenganmeningkatkanjumlah
proteinpengangkutglukosasehinggameningkatkanambilan
glukosaperifer.
EfeksampingnyadapatmenyebabkanpenambahanBByang
bermakna serta edema. Pemakaian dihentikan apabila
kenaikanenzimhati(ALTdanAST)lebihdari3kalibatas
atasnormal
3) Penghambatglukoneogenesis:
a) Biguanid(Metformin).
Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga
mengurangiproduksiglukosahati.
Metformindikontraindikasikanpadagangguanfungsiginjal
dengankreatininserum>1,5mg/dL,gangguanfungsihati,
sertapasiendengankecenderunganhipoksemiasepertipada
sepsis.
Metformin tidak mempunyai efek samping hipoglikemia
sepertigolongansulfonylurea.

Metformin mempunyai efek samping pada saluran cerna

(mual)namunbisadiatasidenganpemberiansesudahmakan.
4) Penghambatglukosidasealfa:
a) Acarbose
Bekerjadenganmengurangiabsorbsiglukosadiusushalus.
Acarbose juga tidak mempunyai efek samping hipoglikemia
sepertigolongansulfonilurea.
Acarbose mempunyai efek samping pada saluran cerna yaitu
kembungdanflatulens,meteorismusdandiare
Penghambat dipeptidyl peptidase4 (DPP4) Glucagonlike
peptide1 (GLP1) merupakan suatu hormone peptide yang
dihasilkanolehselLdimukosausus.Peptidainidisekresibila
adamakananyangmasuk.GLP1merupakanperangsangkuat
bagi insulin dan penghambat glukagon. Namun GLP1 secara
cepatdiubahmenjadimetabolityangtidakaktifolehenzimDPP
4.PenghambatDPP4dapatmeningkatkanpenglepasaninsulin
danmenghambatpenglepasanglukagon.
B. OBATSUNTIKAN
1) Insulin
Insulinkerjacepat
Insulinkerjapendek
Insulinkerjamenengah
Insulinkerjapanjang
Insulincampurantetap
Insulin diperlukan pada keadaan:

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stresberat(infeksi sistemik,operasi besar,IMA,stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

2) AgonisGLP1/incretinmimetic

Bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin tanpa

menimbulkan hipoglikemia, dan menghambat penglepasan
glukagon

Tidakmeningkatkanberatbadansepertiinsulindansulfonilurea
Efeksampingantaralaingangguansalurancernasepertimual
muntah

Refensi:
Ndara S. 2014. Diabetes Melitus Tipe 2 dan Tatalaksana Dini.
MEDICINUS. 27(2). 916. Viewed on 27 April 2016. From
http://www.medicinus.com
Soegondo S. 2014. Farmakologi pada Pengendalian Glikemia Diabetes
Melitus Tipe 2. Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid II.
Hal. 2326-2335. Interna Publishing; Jakarta.
7. monitoringTerapi
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan
pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes
terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan
serta kadar lipid dan A1C juga mencapai kadar yang diharapkan. Demikian
pula status gizi dan tekanan darah. Kriteria keberhasilan pengendalian DM
dapat dilihat pada.
Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan kom- plikasi, sasaran
kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125
mg/dL, dan sesudah makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid,
tekanan darah, dan lain-lain, mengacu pada batasan kriteria pengendalian
sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan
juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping hipoglikemia
dan interaksi obat.
Target Pengendalian DM
Parameter

Risiko KV (-)

Risiko KV (+)

IMT (kg/m2)

18.5 - <23

18.5 - <23

Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

< 130

< 130

Tekanan Darah Diastolik (mmHg)

< 80

< 80

Glukosa Darah Puasa (mg/dL)

< 100

< 100

Glukosa Darah 2 jam PP (mg/dL)

< 140

< 140

HbA1c (%)

<7

<7

Kolesterol LDL (mg/dL)

< 100

< 70

Kolesterol HDL (mg/dL)

Pria > 40 Wanita Pria > 40 Wanita

Trigliserid (mg/dL)

>50

>50

< 150

< 150

Keterangan : KV = Kardiovaskular, PP = post prandial

Referensi:
PERKENI.2011.KonsensusPengelolaandanPengendalianDiabetesMelitus
Tipe2diIndonesia.PERKENI;Jakarta.