DUSUN BEJI

jenis kelmin
laki-laki
perempuan
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

umur dalam tahun

0-5 tahun
5-13 tahun
13-18 tahun
18-45 tahun
45-60 tahun
60-90 tahun
> 90 tahun
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Hubungan dalam KK
KK
AK
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Status Kawin
kawin
tidak kawin
janda/duda
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Agama
Islam
Kristen
Hindu
Budha
Konghucu
Lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Suku
jawa
madura
lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Pendidikan
tidak sekolah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

TK
SD
SMP
SMA
PT
Non Formal
jumlah
Pekerjaan
PNS/TNI/Polri
pegawai swasta
wiraswasta
petani
buruh tani
nelayan
tidak bekerja
lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Pendapatan per KK
< 1 juta
1-3 juta
> 3 juta
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Pengeluaran per KK
< 1 juta
1-3 juta
> 3 juta
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Penyakit 6 bulan terakhir

ISPA
TBC
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Stroke
DM
DHF
Diare
Gatal
Gangguan Jiwa
Lain-lain
Jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

KB
IUD
Pil
Suntik
Kondom
Implant
MOW
MOP
Jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Keluhan
ya
tidak
Jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Alasan tidak KB
takut
dilarang
lain-lain
Jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Penyakit Kelamin
GO
Siphilis
HIV
lain-lain
Jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

ANC
Rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Imun TT
lengkap
tidak lengkap
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Buku KIA
punya
tidak punya
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Pil FE
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Keluhan
anemia
PE
lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Gizi
baik
cukup
kurang
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Rencana Lahir
spontan
SC
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Penolong
dokter
bidan

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

dukun
jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

ASI
lancar
tidak lancar
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Keluhan
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

BB di KMS
Hijau
Kuning
Merah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

ASI Eksklusif
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Imunisasi Dasar
lengkap
belum lengkap
tidak lengkap
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Posyandu
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Vitamin A
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

MP ASI
< 6 bulan
> 6 bulan
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Gizi
baik
cukup
kurang
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Imunisasi
lengkap
tidak lengkap
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Gosok Gigi
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Sakit Gigi
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Tidak Naik Kelas

pernah
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Kenakalan Remaja
roko
napza
Mrs
seks bebas
geng motor
tidak ada
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

Ikut Orang
aktif
tidak atif
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Posyandu
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Pemeriksaan Kesehatan RT1

rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT2

RT3

RT4

RT5

Kegiatan Sosial
rutin
tidak rutin
tidak pernah
jumlah

RT2

RT3

RT4

RT5

RT1

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Status Rumah
sendiri
sewa
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Jenis Rumah
permanen
semi permanen
tidak permanen
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Lantai
kedap air
tidak kedap air
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Ventilasi
< 10 %
> 10 %
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Luas Rumah : 8m2/org

ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Sumber Air Bersih

PAM
sumur
sungai
lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Sumber Air Minum

air masak
air mineral
tidak dimasak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Jenis Jamban
leher angsa
cemplung
tidak punya

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

jumlah
Tempat BAB
WC
sungai
ladang
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Jentik
ada
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Tempat Sampah
ditimbun
dibakar
TPA
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Saluran Limbah
got
sungai
tidak ada
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Binatang
piaraan
pengerat
serangga
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

Kandang Ternak
bersih
kotor
tidak ada
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

Pemanfaatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan RT1

RS
PKM
Klinik
Alternatif
jumlah

RT2

RT3

Jaminan Kesehatan
BPJS
Mandiri
lain-lain
jumlah

RT1

RT2

RT3

Kebiasaan CTPS
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

Konsumsi Lauk/hari
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

Makan Sayur dan Buah/hari

ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

Tidak Merokok dalam Rumah

ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

Olahraga/hari
ya
tidak
jumlah

RT1

RT2

RT3

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah

RT4

RT5

RT6

RT7

RT8

RT9

RT10

Jumlah