LAPORAN KASU1 App

LAPORAN KASUS
Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, Sp. B
Disusun oleh:
Rianty Febriandani (406148013)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 28 MARET 2016 4 JUNI 2016
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Bangsa
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
MRS
Tanggal pemeriksaan
: Nn. DA
: 15 tahun
: Perempuan
: Islam
: Indonesia
: Undaan Kidul, Kudus
: Pelajar
: Sekolah Menengah Atas
: 10 Mei 2016
: 10 Mei 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri di perut kanan bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien mengeluh sakit perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri awalnya dirasakan di daerah sekitar pusar kemudian berpindah ke daerah
perut kanan bawah sekitar beberapa jam kemudian, dan nyeri dirasakan terus
menerus, serta terasa lebih tajam. Nyeri tidak menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan
semakin memberat saat pasien batuk, berjalan, dan saat ditekan. Pasien juga
mengeluh tidak nafsu makan, mual dan muntah sebanyak 4 kali. Pasien mengalami
demam sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus
sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 3 hari, BAK masih normal. Pasien belum pernah
berobat sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini
sebelumnya. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan sehingga
buang air besar tidak teratur dan tidak setiap hari.
Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat gastritis
- Riwayat penyakit ginjal
- Riwayat operasi
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 28 Maret 2016 04 Juni 2016
2
Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital
:
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi : 95 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 22 x / mnt
Suhu : 37.8C
Sp02: 98%
Kepala
: normocephal, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam,
Mata
terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
Telinga
pupil isokor
: bentuk normal, liang lapang, sekret -/-, otore -/-, kelenjar pre dan
Mulut
Hidung
Leher
retroaurikuler tidak teraba membesar

: bentuk normal, sianosis (-)
: bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-. Nafas cuping hidung (-)
: pembesaran KGB (-)
Jantung
Inspeksi
: Pulsasi ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi
:
Batas atas
: ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Batas Kanan
: ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)
: Stem fremitus sama kuat
: Sonor
: Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
3
Inspeksi
: datar
Palpasi
: defans muskular (+) regio iliaca kanan, nyeri

tekan pada
regio illiaca kanan, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral : hangat
CRT
: < 2 detik
Edema : (-)
Status Lokalis
Abdomen Regio Iliaca kanan
IV.
Inspeksi
Palpasi
: datar
: defans muskular (+) nyeri tekan (+), rovsing sign (+), psoas
Perkusi
Auskultasi
sign (-), obturator sign (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
: Bising usus (+) normal
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani normal
Mukosa licin
Ampula recti normal
Nyeri tekan pada jam 9 sampai jam 10
Sarung tangan : lendir (-), darah (-), feses (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 10 Mei 2016
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Hasil
13.8 g/dL
4.82 jt/ul
40.0 %
3783/ul

4
Nilai Rujukan
14.0 18.0 g/dL
4.5 5.9 jt/ul
40 - 52 %
150-4003/ul
7.53 /ul
68.8
19.8
10.8
0.1
0.1
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
V.
DIAGNOSA KERJA
Appendisitis Akut
VI.
DIAGNOSA BANDING
1. Gastritis
2. Batu Ureter
3. Karsinoma Ovari
4. Ca cecum
VII.
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1gr/ 24 jam
Injeksi Ketorolac 30mg/ 8jam
Injeksi Ranitidin 50mg/ 8 jam
Injeksi Ondansentron 4mg/ 12 jam (bila mual muntah)
Paracetamol 3x50mg
Operatif : Appendectomy
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: bonam
: bonam
: bonam
Tinjauan Pustaka
5
4.0 12.03/ul
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1
Anatomi, Histologi dan Fisiologi Appendiks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15
cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian
distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis
pada usia itu.
Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar submukosa dan
mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan pembuluh darah dan kelenjar
limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh lamina serosa yang berjalan pembuluh darah
besar yang berlanjut ke dalam mesoapendiks.
Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup oleh peritoneum viserale.Pada 65%
kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak, dan
ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya,
apendiks terletak retroperitoneal, yaitu dibelakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di
tepi lateral kolon asendens.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh
karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.
Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral.
Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami
gangrene.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks
tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.
Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue)
yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat
efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika
dibandingka n dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

6
Gambar 1. Apendiks
Gambar 2. Letak Apendiks

APENDISITIS AKUT
I
Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah
penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen
dan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Dalam kasus ringan dapat
sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan

7
penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup
tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai cacing yang terinfeksi
hancur.
II
Etiologi
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai
faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan
cacing askaris. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah
erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat
dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan
tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan
meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal kolon. Semuanya ini akan
mempermudah timbulnya apendisitis akut.
Tabel 1. Organisme Penyebab Apendisitis Akut

III
Epidemiologi
Insiden apendisitis di negara maju lebih tinggi dari pada di negara berkembang.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu
tahun jarang terjadi. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu
menurun. Insidens pada pria dengan wanita umumnya sebanding, kecuali pada umur
IV
20 30 tahun, pada pria lebih tinggi.

Klasifikasi
1
Apendisitis akut
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak pada apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak

8
disertai rangsang peritonieum lokal. Gejala apendisitis akut ialah nyeri samar dan
tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar umbilikus.
Keluhan ini sering disertai mual, muntah dan umumnya nafsu makan menurun.
Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke titik Mc.Burney. Nyeri dirasakan
lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.
Apendisitis akut dibagi menjadi :
a
Apendisitis Akut Sederhana

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi
peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa
appendiks menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri
di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise dan demam ringan.
Apendisitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan
terbendungnya aliran vena pada dinding apendiks dan menimbulkan
trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks.
Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding apendiks
menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi
eksudat dan fibrin.
Apendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen
terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal
seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc. Burney, defans muskuler dan nyeri
pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada
seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
Apendisitis Akut Gangrenosa

9
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu
sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif,
apendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding apendiks
berwarna ungu atau merah kehitaman. Pada apendisitis akut gangrenosa
terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
d
Apendisitis Infiltrat
Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga
membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang
lainnya.
Apendisitis Abses
Apendisitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus),
biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrosekal, subsekal dan
pelvikal.
Apendisitis Perforasi
Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah gangren yang
menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis
umum. Pada dinding apendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh
jaringan nekrotik.
Apendisitis kronik
Diagnosis apendisitis kronik dapat ditegakkan jika ditemukan adanya riwayat
nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks secara
makroskopik dan mikroskopik.
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding
apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan

10
ulkus lama di mukosa dan adanya sel inflamasi kronik. Insiden apendisitis kronik
antara 1-5%. Apendisitis kronik kadang-kadang dapat menjadi akut lagi dan
disebut apendisitis kronik dengan eksaserbasi akut yang tampak jelas sudah
adanya pembentukan jaringan ikat.
V
Patofisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan
kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.
Obstruksi lumen disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut
pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang dapat menyebabkan
terjadinya distensi pada kantung apendiks .Obstruksi tersebut menyebabkan mukus
yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut
semakin banyak namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen.
Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat
meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia dan menghambat aliran
limfe sehingga terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Kemudian terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila
sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat akan menyebabkan
obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan
timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Gangren dan
perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbedabeda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor Bila dinding yang telah rapuh itu
pecah, akan terjadi apendisitis perforasi Bila semua proses diatas berjalan lambat,
omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul

11
suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks

tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
Infiltrat apendikularis
Tahap patologi apendisitis yang dimulai pada mukosa dan melibatkan seluruh
lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Merupakan usaha
pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks
dengan
omentum,
usus
halus,
atau
adneksa
sehingga
terbentuk
massa
periapendikular.
Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara
lambat.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan
terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah
ada gangguan pembuluh darah.
Kecepatan tergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan tubuh. Fibrosis
pada dinding apendiks, omentum, usus, peritoneum parietale dan organ lain seperti
vesika urinaria, uterus tuba berusaha membatasi dan melokalisir proses peradangan
ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan
timbul peritonitis.
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.

12
Apendisitis mukosa
Sembuh
Apendisitis flegmonosa
Apendisitis dengan
nekrosis setempat
Apendisitis supurativa
Perforasi
Apendisitis Gangrenosa
VI
Gambaran Klinis
1 Nyeri abdominal
Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis.
Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri
viseral didaerah epigastrium atau sekitar umbilikus. Setelah beberapa jam nyeri
berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney).
Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik
setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan
2
3
4
5
mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.

Mual-muntah
Nafsu makan menurun
Obstipasi dan diare pada anak-anak.
Demam
Suhu biasanya berkisar 37,5-38,5 C.
Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering
hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa menunjukkan rasa
nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis apendisitis
diketahui setelah terjadi perforasi.

13
Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak
jarangterlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separuh penderita baru dapat
didiagnosis setelah perforasi.
Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, danmuntah.
Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering jugaterjadi
mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong
kekraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih
ke regio lumbal kanan.
Gambaran Klinis berdasarkan letak apendiks:

a
Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal

Yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum). Tanda nyeri perut kanan
bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri
lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti
berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya
kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Bila apendiks terletak di rongga pelvis
Menyebabkan nyeri suprapubik. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel
pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum sehingga
peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan
berulang-ulang (diare).
Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi
VII
peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Bila apendiks terletak di retroileal
Menyebabkan nyeri pada testis karena iritasi pada arteri spermatika dan ureter
Pemeriksaan Fisik

14
Pada inspeksi di dapat penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya

yang sakit, kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan bawah
terlihat pada apendikuler abses.
Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung. Palpasi dinding
abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat
yang jauh dari lokasi nyeri.
Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah:
a Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran
b
kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.
Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas
tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tibatiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan dalam di
titik Mc. Burney
Rovsings sign
Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan
Psoas sign atau
timbul nyeri pada sisi kanan.

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul
Obraztsovas sign
Obturator sign
kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada
Dunphys sign
Ten Horn sign
Kocher (Kosher)s
panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian
sign
Sitkovskiy
berpindah ke kuadran kanan bawah.

Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien
(Rosenstein)s sign
Bartomier-
dibaringkan pada sisi kiri

Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien
Michelsons sign
Aure-Rozanovas
dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif
sign
Blumberg sign
Shchetkin-Bloombergs sign)
Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah
kemudian dilepaskan tiba-tiba
Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok.

15
Pada auskultasi akan terdapat peristaltik normal atau peristaltik tidak terdengar pada illeus
paralitik karena peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak
membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis.
Pada pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12.
Gambar 3. Titik Mc Burney
Gambar 5. Obturator Sign

VIII
Gambar 4. Psoas Sign
Gambar 6. Rovsing Sign
Pemeriksaan Penunjang
a Laboratorium
Leukositosis (10.000 20.000/uL) dengan peningkatan jumlah neutrofil.
b
Leukositosis tinggi (> 20.000/uL) menunjukan adanya perforasi.

Radiografi
Radiografi abdominal menunjukkan hasil normal pada pasien dengan akut
apendisitis. Oleh karena itu, foto polos jarang digunakan untuk menegakkan
diagnosis.

16
Temuan lain pada foto polos adalah konveksi lumbal skoliosis, hilangnya tepi
psoas kanan, air-fluid levels di kuadran kanan bawah, udara pada apendiks, dan
pneumoperitoneum.
Barium enema dapat dilakukan dengan aman dan cepat dengan menggunakan
teknik single-colomn. Pengisian lengkap pada apendiks yang normal secara
efektif menyingkirkan diagnosis apendisitis. Namun jika barium tidak terisi atau
tidak lengkap mengisi di apendiks, disertai dengan efek tekanan atau spasme di
sekum, menunjukkan apendisitis. Akurasi diagnostik dari barium enema
dilaporkan 80-100%.
Gambar 7. Barium Enema Apendiks

c
CT Scan
Keuntungan dari CT Scan adalah sensitivitas dan akurasi yang tinggi
dibandingkan dengan tehnik pencitraan yang lain, ketersediaan, noninvasif dan
memiliki potensi untuk mengetahui diagnosis alternatif selanjutnya. Sensitivitas
(96-100%) dan spesifisitas (95-97%).
Temuan spesifik CT Scan dari apendisitis berupa pembesaran apendiks (>10 mm
diameter luar), hyperenhancementdari dinding apendiks, penebalan dinding
apendiks (>3mm), tidak ada opasitas pada apendiks yang besar, peningkatan
cairan intraluminal, lemak disekitar wilayah periapendiks, dan adanya apendikolit
dalam apendiks. Apendikolit dapat dilihat di luar lumen apendiks, dalam
peradangan massa atau dalam pengumpulan cairan. Diameter apendiks sekitar 610mm biasanya samar-samar, dan terkait temuan lainnya yang tercantum diatas
diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis apendisitis.
Beberapa temuan sekunder sering ditemui pada apendisitis akut. Penebalan fokal
caecum dapat terjadi. Proses inflamasi dapat dilihat untuk memisahkan lumen

17
caecal dari dasar apendiks atau apendikolit. Medium kontras dapat diamati dalam
caecum sampai ketitik dari obstruksi apendiks.
Gambar 8. CT Scan Apendiks Normal
Gambar 9. CT Scan Apendisitis

d
Ultrasonography (USG)
Pada suatu studi kasus, pada 1.228 anak dengan suspek apendisitis, dengan
awalnya penggunaan USG kemudian CT Scan jika hanya temunnya samar-samar.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa, sensitivitas 98,6%, spesififisitas 90,6%.
Tingkat negatif apendektomi 8,1%. Tingakat missed apendisitis 0,5%.
Temuan mayor ultrasonografi pada apendisitis akut pada kuadran kanan bawah
meliputi:
o Aperistaltik, non kompresibel, blind-end, struktur sausage-shaped yang timbul
o
o
o
o
o
o
dari dasar sekum

Perbedaan lapisan dinding apendiks
Diameter lapisan luar lebih besar dari 6 mm
Adanya target appearance
Apendicolith
Kumpilan cairan pada periapendikal
Ekogenik, prominent lemak pericecal

18
Gambar 10. USG Apendisitis

IX
Diagnosa
Gambar 11. Algoritma Apendisitis Akut
Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.

19
Alvarado Score
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke
Gejala
Tanda
Pemeriksaa
perut kanan bawah

Mual-Muntah
Anoreksia
Nyeri di perut kanan bawah
Nyeri lepas
Demam diatas 37,5 C
Leukositosis
Skor
1
1
1
2
1
1
2
n Lab
Hitung jenis leukosit shift to the left
Total
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4
: sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7
: sangat mungkin apendisitis akut
1
10
8-10 : pasti apendisitis akut
Tabel 2. Alvarado Score
Diagnosa Banding
1 Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa nyeri. Nyeri perut
sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai adanya
hiperperistaltik. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan
2
apendisitis akut.
Demam Dengue
Demam dengue dapat dimulai dengan nyeri perut mirip peritonitis. Pada penyakit
ini, didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan
peningkatan hematokrit.
Limfadenitis Mesenterika
Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis,
ditandai dengan nyeri perut, terutama perut sebelah kanan, serta perasaan mual
dan nyeri tekan perut yang sifatnya samar, terutama perut sebelah kanan
Kelainan Ovulasi
Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut
kanan bawah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama

20
pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam
5
waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.

Infeksi Panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya
lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi
panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok
vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus digoyangkan. Pada gadis
dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnose banding pelvic
inflammatory Disease (PID).

Kehamilan di Luar Kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu.
Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan,
akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok
hipovolemik. Pada pemeriksaan vagina, didapatkan nyeri dan penonjolan rongga
Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.

Kista Ovarium Terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa
dalamrongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektral.
Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis.
Endometriosis Eksterna
Endometrium di luar rahim akan menimbulkan nyeri di tempat endometriosis
berada, dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan ke
luar.
Urolitiasis Pielum/ Ureter Kanan
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut
atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering
disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan,
dan piuria.
10 Penyakit Saluran Cerna Lain

21
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti

diverticulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut,
pancreatitis, diverticulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam
tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.
XI
Gambar 12. Diagnosa Banding Apendisitis Akut

Penatalaksanaan
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan
merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendiktomi sambil
memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.
Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada
appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Pada apendisitis akut,
abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito.
Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis :
Puasakan

22
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak akan menyamarkan

gejala saat pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan DD KET terutama pada wanita usia produktif.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan laparotomi.
Terapi Non-Operatif
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk

appendisitis akut bagi mereka yang sulit mendapatkan intervensi operasi
(misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memiliki resiko
tinggi untuk dilakukan operasi.
Rujuk ke dokter spesialis bedah.
Terapi Operatif
Antibiotika preoperatif (persiapan preoperatif)
Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi

post operasi.
Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan anaerob.
Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah.

23
Antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya

digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau
Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri
yang
terlibat,
termasuk
Escherichia
coli,
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.
Indikasi Appendiktomi
Appendisitis akut
Appendisitis kronik
Periapendikular infiltrat dalam stadium tenang
Apendiks terbawa dalam operasi kandung kemih
Apendisitis perforate
Teknik operasi Apendiktomi

1
Open Appendectomy
-
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
Dibuat sayatan kulit
Lokasi Insisi
Incisi Grid Iron (McBurney Incision)
Insisi Gridiron pada titik Mc Burney. Garis insisi paralel dengan otot oblikus
eksternal, melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan
spina illiaka anterior superior kanan dan umbilikus. Lapisan kulit yang dibuka pada
Appendiktomi : cutis - sub cutis - fascia scarfa - fascia camfer - aponeurosis MOE
MOI - M. Transversus - fascia transversalis - pre peritoneum peritoneum.
24
Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot otot dinding perut dibelah
secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak peritoneum parietal
( mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan) yang disayat secukupnya untuk
meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih
kelabu/putih, mempunya haustrae dan taenia koli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih
merah dan tidak mempunyai haustrae dan taenia koli. Basis appendiks dicari pada
pertemuan ketiga taenia koli.
Teknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi
benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat alat
tubuh, dan masa istirahat pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya
lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan iperasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu
operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong secara tajam.
Teknik apendiktomi Mc Burney :
a
Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukan
tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.
b Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut
dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturut turut M. Oblikus abdominis
eksternus, M. Abdominis internus, sampai tampak peritonium.
c
Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.
d Sakum dan apendiks diluksasi keluar.

e
Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apendiks ke arah
basis.
Semua perdarahan dirawat.

25
Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian
dijahit dengan catgut.
h Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.

i
Puntung apendiks diolesi betadine.
Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.
Mesoapendiks diikat dengan sutera.
k Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat alat didalamnya, semua
perdarahan dirawat.
l
Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.
m Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk
memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otot
otot dikembalikan.
n Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan cat gut dan
akhirnya kulit dengan sutera.
o
Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

26
Gambar 13. Teknik Appendektomi
Incisi Lanz transverse

Insisi dilakukan pada 2 cm dibawah pusat, insisi transversal pada garis midklavikulamidinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid
iron.
27
Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)

Merupakan insisi perluasan dari insisi Mc Burney. Dilakukan jika apendiks terletak di
parasekal atau retrosekal dan terfiksir.
Low Midline Incision
Dilakukan jika appendiks sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.
Insisi paramedian kanan bawah
Insisi vertikal paralel dengan midline 2,5 cm dibawah umbilikus sampai di atas pubis.
Gambar 14. Lokasi Insisi Appendektomi

Perawatan Pasca Bedah
Pada hari operasi penderita diberikan infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2
3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada appendisitis tanpa perforasi : antibiotik
diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada appendisitis dengan perforasi : antibiotik diberikan
hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya
28
setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki miring ke kiri dan ke kanan
bergantian dan duduk. Penderita boleh berjalan pada hari pertama pasca operasi.
Pemberian makan peroral di mulai dengan memberikan minum sedikit-sedikit (50 cc)
tiap jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana
dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan
peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ke tujuh pasca bedah.
2
Laparoscopic Appendectomy
Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri
akut abdomen dan suspek appendisitis akut. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna
untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan
penyakit akut ginekologi dari appendisitis akut sangat mudah dengan menggunakan
laparoskop.
Gambar 15. Laparoscopic Appendectomy
XII
Komplikasi
a Apendikular infiltrat
Infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari
appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus
b
besar.
Apendikular abses

29
Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari appendiks yang
c
d
meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar.
Perforasi
Gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C
Peritonitis
Peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks, yang kemudian
dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya ialah : peningkatan
e
XIII
kekakuan otot abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi.

Ileus
Prognosis
Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada
orang tua. Kematian biasanya akibat dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis
membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi terjadi dan dengan antibiotik yang
adekuat. Morbiditas meningkat seiring dengan perforasi dan usia tua.

30

LAPORAN KASU1 App

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASU1 App

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Keadaan Umum : compos mentis

terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

retroaurikuler tidak teraba membesar

: Pulsasi ictus cordis tak tampak

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V

: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

: defans muskular (+) regio iliaca kanan, nyeri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Anatomi, Histologi dan Fisiologi Appendiks

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Gambar 2. Letak Apendiks

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tabel 1. Organisme Penyebab Apendisitis Akut

20 30 tahun, pada pria lebih tinggi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Apendisitis Akut Sederhana

Apendisitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

Apendisitis Akut Gangrenosa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Gambaran Klinis berdasarkan letak apendiks:

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal

kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Pada inspeksi di dapat penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya

Psoas sign atau

timbul nyeri pada sisi kanan.

kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

berpindah ke kuadran kanan bawah.

dibaringkan pada sisi kiri

dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok.

Gambar 3. Titik Mc Burney

Gambar 5. Obturator Sign

Gambar 4. Psoas Sign

Gambar 6. Rovsing Sign

Leukositosis tinggi (> 20.000/uL) menunjukan adanya perforasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Gambar 7. Barium Enema Apendiks

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Gambar 8. CT Scan Apendiks Normal

Gambar 9. CT Scan Apendisitis

dari dasar sekum

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Gambar 10. USG Apendisitis

Gambar 11. Algoritma Apendisitis Akut

Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

perut kanan bawah

: sangat mungkin bukan apendisitis akut