Learning Objective !

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

fisiologi dari hematopoiesis

patofisiologi dari anemia
apakah anemia pada anak bersifat genetic
pathogenesis dan patofisiologis dari kasus 1 dan 2
metabolism Fe, vitamin b12, dan asam folat
interpretasi lab pada kasus 1 dan 2
definisi anemia dan kadar normalnya

Jawaban
1. Bagan fisiologi hemopoiesis :

referensi :
Tortora, GJ. 2014. Principles of Human Anatomy and Physiology. Edisi 14.
Wiley.USA
2. pada dasarnya gejala anemia timbul karena :
a. anoksia organ target: karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat
dibawa oleh darah ke jaringan.
b. Mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia
1) penurunan afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkatkan
enzim 2,3 DPG
2) meningkatkan curah jantung
3) redistribusi aliran darah

4) menurunkan tekanan oksigen vena

Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang disebut
dengan sindrom anemia.
Eritrosit/ Hb menurun

Kapasitas angkut oksigen menurun

Anoreksia organ target

Mekanisme kompensasi tubuh

Gejala anemia
gejala anemia biasanya timbul apabila Hb menurun kurang dari 7 atau 8
mg/dL. Berat ringannya gejala tergantung pada berikut :
a. beratnya penurunan kadar Hb
b. kecepatan penurunan Hb
c. umur : adaptasi orangtua lebih jelek, gejala lebih cepat timbul;
d. adanya kelainan kardiovaskuler sebelumnya
referensi :
Bakta IM,. 2015. Hematologi Klinik Ringkas. EGC. Jakarta
3. Hemoglobinopati adalah sekelompok kelainan herediter yang ditandai oleh gangguan
pembentukan molekul hemoglobin. Kelainan ini dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu
:
a. Hemoglobinopati structural
Di sini terjadi perubahan sturktur hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu
asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptida hemoglobin.
Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Pada
hemoglobinopati strukturald apat ditemukan splenomegali namun tidak dapat
ditemukan hepatomegali. Contoh hemoglobinopati struktural adalah penyakit
Sindrom Sickel Cell, HbC, HbE, HbS dll
b. Thalassemia
Thalassemia adalah suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis
atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi
sintesis hemoglobin normal (kuantitatif). Sebagai akibatnya timbul
ketidakseimbangan sintesissuatu rantai, salah satu rantai disintesis berlebihan
sehingga mengalami presipitasi,membentuk Heinz bodies. Eritrosit yang

mengandung Heinz Bodies ini mengalami hemolisis intramedular sehingga terjadi

eritropoesis inefektif, disertai pemendekan masahidup eritrosit yang beredar. Sering
diikuti kompensasi pembentukan rantai globin lain sehingga membentuk
konfigurasi lain.
Referensi:
SetiatiSetal(eds.).2014.BukuAjarIlmuPenyakitDalam.Edisi6.Jilid
II.InternaPublishing.Jakarta.
4. Kasus 1 : anemia def. besi
a. patofisiologis :
Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga
diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang
terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro
(sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase).
Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas
(asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi.
Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat
besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan
dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih
lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan
transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi
heme, dan akan diikuti dengan menurunnya kadar feritin serum.
Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya
kadar Rb. Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan
mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum
dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan.
Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan
orang tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya
<12 mg/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin
serum normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan
normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti
dengan kadar feritin.
b. pathogenesis :
jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state
atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar
ferritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan
besi dalam sumsum tulang negative. Apabila jumlah besi menurun
terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin
menurun, akibatnya timbul anemia hiprokromik mikrositer, disebut
sebagai anemia defisiensi besi.
Referensi : Setiati S et al (eds.). 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 6. Jilid II. Interna Publishing. Jakarta.
Kasus 2 : Thalassemia
a. patofisiologi :

pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali

produksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara
bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai-
atau rantai- ) menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak
seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesi
seimbang antara rantai dan rantai , yakni berupa 2 2,
maka pada thalassemia- 0, dimana tidak disintesis sama sekali
rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai
yang berlebihan ( 4). Sedangkan pada thalassemia- 0, dimana
tidak disintesis sama sekali rantai , maka rantai globin yang
diproduksi berupa rantai yang berlebihan ( 4).
b. Pathogenesis :
Pada thalassemia mutasi gen globin ini dapat menimbulkan perubahan
rantai globin dan , berupa perubahan kecepatan sintesis atau
kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya
atau tidak di produksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini
diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin pada clusters gen atau
beruba bentuk delesi atau non delesi.
Referensi :
Setiati S et al (eds.). 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid
II. Interna Publishing. Jakarta.
5. Metebolisme Fe :
Besi adalah trace element yang paling banyak terdapat di tubuh. Sekitar
65% dari 4000 mg besi yang normal terdapat di dalam tubuh (60mg/kg
pada laki-laki dan 50mg/kg pada perempuan) terikat ke hem. Diperlukan
satu milligram besi untuk setiap milliliter sel darah merah yang
diproduksi. Setiap hari, 20-25mg besi diperlukan untuk eritropoiesis;
sebanyak 95% didaur ulang dari besi yang berasal dari perputaran eritrosit
dan katabolisme hemoglobin. Hanya 1mg/hari (yang merupakan 5% dari
perputaran besi) yang baru diserap untuk mengimbangi pengeluaran besi
melalui feses dan urin. Besi tubuh lainnya, yang merupakan sepertiga dari
besi total tubuh, tersimpan di dalam hati,limpa,dan sumsum tulang, atau
terangkut dalam mioglobin dan koenzim protein pengangkut elektron
sitokrom. Besi simpanan terdapat dalam bentuk hemosiderin atau feritin.
- Penyerapan Besi
Penyerapan besi diatur oleh usus, yang mengizinkan penyerapan besi
secukupnya untuk mengganti kehilangan tanpa menyebabkan
penyerapan berlebihan. Asupan besi dari makanan setiap hari adalah
10-20mg/hari. Jumlah besi yang diserap dari makanan sangat
bervariasi, bergantung pada beberapa faktor termasuk jumlah dan jenis
besi yang dimakan, keasaman lambung, aktivitas sumsum tulan, dan
keadaan simpanan besi tubuh. Walaupun seluruh usus halus memiliki
kemampuan menyerap besi, penyerapan maksimum terjadi di
duodenum dan jejunum bagian atas, karena adanya pH optimum. Pada
keadaan defisiensi yang parah, tubuh dapat meningkatkan penyerapan

sampai 30% dari asupan makanan untuk mengompensasi kekurangan.

Besi elemental bersifat aktif secara biologis dalam bentuk fero (Fe2+)
dan feri (Fe 3+). Secara umum, pH asam atau rendah mendorong
bentuk fero dan penyerapan besi, sedangkan pH netral atau basa
meningkatkan bentuk feri dan menurunkan penyerapan.
-

Pengangkutan dan Penyimpanan Besi

Besi diangkut dari sel mukosa usus ke darah, tempat zat ini kemudian
berikatan dengan protein pengangkut besi spesifik, transferin, suatu
beta-globulin plasma. Kapasitas transferin mengikat besi pada plasma
normal adalah 240-360mg/dL. Transferin melekat ke reseptor di
membran eritrosit yang sedang tumbuh dan membebaskan besi ke
dalam eritrosit untuk digabungkan ke hem di dalam mitokondria.
Sekitar 10-20% besi tubuh total disimpan sebagai feritin, suatu
molekul bulat yang terdiri dari sebuah selubung apoferitin dan inti
bagian dalam fero oksihidroksida (membentuk 0,3-1,0 g). Apabila besi
diserap di tengah kelebihan simpanan feritin, besi tersebut diendapkan
di membran lisosom sebagai suatu kompleks pseudokristalin.

Metabolism vitamin B12 :

Vitamin B12 disintesis di alam oleh mikoorganisme. Manusia tidak dapat
menyintesis vitamin B12 dan mendapat pasokan dengan memakan jaringan
hewan. Makanan manusia normal terdiri dari 5 sampai 30 g vitamin B12
setiap harinya, dan yang diserap adalah 1 sampai 5 g. Simpanan normal
di tubuh berjumlah 3000 sampai 5000 g,yang tersimpan di hati sejumlah
1000 g. Penyerapan vitamin B12 terjadi di ileum terminal di bawah
pengaruh suatu zat yang dihasilkan oleh sel parietal lambung yang disebut
faktor intrinsik. Faktor intrinsik penting untuk penyerapan vitamin B12 di
ileum terminal. Faktor intrinsik adalah suatu glikoprotein bivalen yang
cenderung mengikat vitamin B12 dan reseptor di sel-sel ileum terminal.
Karena vitamin B12 banyak terdapat di alam, defisiensi sebagian besar
disebabkan oleh malabsorbsi atau defisiensi faktor intrinsik. Setelah
penyerapan, vitamin B12 diangkut oleh protein plasma yang disebut
transkobalamin. Terdapat tiga jenis transkobalamin, yang disebut
transkobalamin I,II,III. Transkobalamin I dan III adalah protein penyimpan
untuk vitamin B12, dan transkobalamin II adalah protein pengangkut.
Transkobalamin penyimpan disintesis di granulosit dan cenderung
meningkat pada keadaan-keadaan yang massa granulositnya meningkat,
seperti penyakit mieloproliferatif atau laukositosis
Metabolisme Asam Folat :
Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk
poliglutamat. Absorpsi terjadi sepanjang usus halus, terutama di duodenum
dan jejunum proksimal dan 50-80% di antaranya dibawa ke hati dan
sumsum tulang. Folat diekskresi melalui empedu dan urin. Di mukosa usus
halus, poliglutamat dari makanan akan dihidrolisis oleh enzim pteroil

poliglutamathidrolase menjadi monoglutamat yang kemudian mengalami

reduksi/ metilasi sempurna menjadi 5 metil tetrahidrofolat (5-metil THF).
Metil THF masuk ke dalam sel dan mengalami demetilasi dan konjugasi.
Dengan bantuan enzim metil transferase, 5-metil THF akan melepaskan
gugus metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan
memberikan gugus metil tersebut kepada homosistein untuk membentuk
asam amino metionin.
Referensi :
Sacher RA, McPherson RA. Metode hematologi. Dalam : Pendit BU,
Wulandari D, Ed. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi
ke-11. Jakarta : EGC,2004. h. 34-35 ; 38.
Tangkilisan HA & Rumbajan D,.2010. Defisiensi Asam Folat. Sari
pediatric. Volume 4. Nomor 1. Viewed Desember 2015
6. Kasus 1 : Interpretasi Lab
Laboratorium
(Pemeriksaan
Darah lengkap)

Hasil

Kadar Normal

keterangan

WBC

10.0x109/L

4-11x109/L

Normal

RBC

3.32x109/L

3,5-5,6x109/L

Tidak
normal
(Pansitopenia)

Hb

6 g/dL

12-16 g/dL

Tidak
(rendah)

normal

Hct

22%

35-45%

Tidak
(rendah)

normal

MCV

63 fL

80-100 fL

Tidak
(rendah)

normal

MCH

18,1 pg

28-34 pg

Tidak
(rendah)

normal

MCHC

28 g/dL

32-36 g/dL

Tidak
(rendah)

normal

RDW

20%

11,5-14,5%

Tidak
normal
(Meningkat)

Platelet Count

210x109/L

150-450x109/L

Normal

Kasus 2 : interpretasi Hasil

Laboratorium
(Pemeriksaan
Darah)

Hasil

Kadar Normal

keterangan

Hb

5 gr/dL

12-16 g/dL

Tidak
(rendah)

WBC

15x109/L

4-11x109/L

Tidak
normal
(Leukositosis)

Platelet Count

180x109/L

150-450x109/L

Normal

normal

Referensi :
KEMENKES.2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. KEMENKES RI.
Jakarta
7. pengertian anemia
anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin
yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen
pagi jaringan tubuh. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan di
bawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematocrit.
Untuk menjabarkan definisi anemia maka perlu ditetapkan batas
hemoglobin dan hematocrit yang kita anggap suda terjadi anemia. Titik
pemilah yang umum dipakai adalah kriteria WHO. Dinyatakan anemia
apabila :
a. laki-laki dewasa
: Hb <13 g/dL
b. Perempuan dewasa tak hamil
: Hb <12 g/dL
c. Perempuan Hamil
: Hb <11 g/dL
d. Anak umur 6-14 tahun
: Hb <12 g/dL
e. Anak umur 6 bulan 6 tahun
: Hb <11 g/dL
kriteria klinik untuk Indonesia pada umumnya :
a. Hb <10 g/dL
b. Hct < 30%
c. RBC <2,8 juta/mm3
Referensi :
Bakta IM,. 2015. Hematologi Klinik Ringkas. EGC. Jakarta