PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRIAN
Jl. Raya Pasirian Kode Pos. 67372

RINGKASAN MASUK & KELUAR

( Di isi oleh dokter )

Nama Pasien

Nomor RM

Tanggal Lahir :

Agama

Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Peserta : Umum / BPJS

:
:
:

Status Perkawinan :
1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Janda
4. Duda
Tanggal

Cara masuk dikirim oleh :

1. Dokter
2. Kasus Polisi
3. Datang Sendiri
4. ............................
Bulan

Tahun

Jam

Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

Cara penerimaan melalui :

IGD
Nama keluarga / KK:
Telepon:
Nama Penanggung Jawab:
Telepon:
Diagnosa Masuk:

Rawat Jalan /

Ruang Rawat Inap:

1. Bangsal Perawatan
2. Ruang Isolasi
3. Bersalin
4. ...............................

Lama dirawat:
Komplikasi:

Diagnosa Akhir:
Infeksi Nosokomial:

Penyebab infeksi:

Imunisasi selama dirawat

Transfusi Darah:

Keadaan keluar :
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum Sembuh
4. Mati < 48 Jam
5. Mati > 48 Jam
Dokter Yang Merawat:

Cara Keluar :
1. Diijinkan Pulang
2. Pulang Paksa
3. Lari
4. Dirujuk Ke ..............................

Catatan:
1. Beri tanda centang pada kotak yang telah disediakan
2. Lingakari nomor yang telah disediakan
3. Isi dengan huruf kapital

Tanda Tangan Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRIAN
Jl. Raya Pasirian Kode Pos. 67372

SEBAB KEMATIAN
( Di isi oleh dokter )

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Nomor RM :
Agama :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

I
a. Penyakit atau keadaan yang
langsung mengakibatkan
kematian

a. Penyakit tersebut dalam ruang

a disebabkan oleh (akibat
dari)
..................................
..................................
..................................
b. Penyakit tersebut dalam ruang
b disebabkan oleh (akibat
dari)
..................................
..................................
..................................

b. Penyakit (Bila ada) yang

menjadi timbulnya sebab
kematian tersebut pada a
dengan menyebut penyakit
pokok pangkal terakhir

Lamanya (kira-kira) mulai sakit

hingga meninggal
.............................................
.............................................
.............................................

II
Penyakit-penyakit lain yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian
itu tetapi tidak ada hubungannya
dengan penyakit tersebut dalam a, b

Disamping penyakit-penyakit yang

disebutkan diatas
.............................................
.............................................
.............................................
Keterangan khusus untuk meninggal karena ruda paksa

.............................................
.............................................

1. Macam Ruda Paksa: Bunuh diri / Pembunuhan / Kecelakaan

2. Cara kejadian Ruda Paksa: .....................................................................................
3. Sifat jelas (Kerusakan tubuh): ................................................................................
Kelahiran mati (Stillbirt) :
1. Apakah ini peristiwa persalinan : ........................................................................... Ya / Tidak
2. Sebab kelahiran bayi : ............................................................................................
Persalinan kehamilan :
1. Apakah ini peristiwa persalinan: ............................................................................... Ya/Tidak
2. Apakah ini peristiwa kehamilan: ............................................................................... Ya/Tidak
Lumajang,...............................20......
Yang memberi keterangan sebab kematian

.................................................
Tanda tangan dan nama dokter
Catatan: coret pada pilihan yang tidak ingin dipilih