LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA

NOMOR
: 800/
/WD.10.05/IV/2016
TENTANG
: PEDOMAN / MANUAL MUTU

PEDOMAN / MANUAL MUTU

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil UPTD Puskesmas Bandarjaya
a. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Bandarjaya
1) Data Situasi Umum
Nama Puskesmas
: Bandarjaya
Kecamatan
: Terbanggi Besar
Kabupaten
: Lampung Tengah
Propinsi
: Lampung
Email
: pkmbandarjaya@yahoo.com
Website
: www.puskesmasbandarjaya.com
2) Data Wilayah
Luas wilayah
: 3.400 m2
Batas wilayah
Sebelah Utara

: Kec. Terusan Unyai

Sebelah Timur

: Kec. Seputih Mataram

Sebelah Selatan

: Kec. Gunung Sugih

Sebelah Barat

: Kec. Simpang Agung

3) Jumlah desa wilayah kerja : 5 desa, 2 kelurahan

Desa Proppo
: . dusun
Desa Mapper
:
Desa Panglemah
:
Desa Billaan
:
Desa Lenteng
:
Desa Banyubulu
:
Desa Rangperang Laok
:
Desa Rangperang Daya
:
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|1

 Desa Kodik
Desa Samatan
Desa Klampar
Desa Toket
Desa Karang Anyar
Desa Samiran
Desa Tlangoh
4) Desa Data Kependudukan

:
:
:
:
:
:
:

Jumlah penduduk

: 76.757 jiwa

Jumlah bumil

1.851 jiwa

Jumlah bulin

1.767 jiwa

Jumlah batita (0-<3 th)

4.463 jiwa

Jumlah balita (0-< 5 th)

7.345 jiwa

Jumlah anak pra sekolah (5-6 th)

2.881 jiwa

Jumlah remaja

: 13.268 jiwa

Jumlah wanita usia subur 15-39 th

: 21.414 jiwa

Jumlah pasangan usia subur 15-49 th

: 10.735 jiwa

Jumlah ibu meneteki

3.370 jiwa

Jumlah usia lanjut > 60 th

5.151 jiwa

UPTD Puskesmas Bandarjaya mempunyai wewenang dan

tanggung jawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya. Sedangkan pelayanan kesehatan yang diberikan UPTD
Puskesmas Bandarjaya

meliputi promotif, preventif, kuratif serta

rehabilitatif, yang ditujukan kepada semua penduduk dan tidak

dibedakan jenis kelamin dan golongan umur, sejak pembuahan dalam
kandungan sampai tutup usia.
5) Ketenagaan
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|2

Tabel 1.1 Data ketenagaan UPTD Puskesmas Bandarjaya

N
o
1

Jenis SDM

Status
Sekolah/PPD
S
Umum
Sekolah/PPD
S
Dokter gigi

Dokter

Dokter Gigi

SKM

Bidan

Perawat

Perawat Gigi

Kesling/ Sanitarian

Analis Kesehatan/
Pranata Lab. Kes

Gizi/ Nutrisionis

10

S-1 Farmasi/
apoteker
Farmasi/ Asisten
Apoteker
D-III Elektro Medic
S-2
S-1 Umum
D-III Umum
SLTA
SLTP
SD

11
12
13
14
15
16
17
18

P2B
D-III
D-IV
SPK
D-III
S-1
SPRG
D-III
D-IV
SPPH
D-III
D-IV
SMAK
D-III
D-IV
SPAG
D-III
S-1
SMF
D-III

Total Jumlah

Jumlah
0

Total

3
0
1
2
1
10
6
2
5
6
1
2
0
0
1
0
0
3
0
0
2
0

1
2
17
13
3
1
3
2

0
0
0
0
0
0
10
6
1

0
0
0
0
0
0
10
6
1
63

6) Sarana Kesehatan

Puskesmas

: 1 buah

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|3

Puskesmas pembantu
Bidan desa
Puskesmas Keliling
Ambulan

:
:
:
:

3 buah
7 buah
1 buah
1 buah

b. Visi dan Misi UPTD Puskesmas Bandarjaya

Adapun yang menjadi Visi UPTD Puskesmas Bandarjaya

adalah:

Terwujudnya pelayanan yang prima dan pemberdayaan masyarakat

di bidang kesehatan. Pelayanan kepada masyarakat merupakan hal
yang utama untuk diperhatikan. Untuk itu pola-pola pelayanan yang
perlu

diselenggarakan

harus

disesuaikan

dengan

kebutuhan

masyarakat dimana pelayanan yang diberikan kepada masyarakat

harus bermutu, merata dan terjangkau.
Misi UPTD Puskesmas Bandarjaya adalah:
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat.
2) Meningkatkan kompetensi dan profesionalisme tenaga kesehatan.
3) Meningkatkan
potensi
masyarakat
dalam
mewujudkan
masyarakat yang sehat,

produktif dan mandiri di bidang

kesehatan.
4) Meningkatkan sistem informasi di bidang kesehatan.
c. Tata Nilai
Untuk mencapai visi UPTD Puskesmas Bandarjaya maka nilai utama
yang dijadikan pedoman harus memenuhi karakteristik sebagai
berikut:
1)
2)
3)
4)

Gotong-royong
Inisiatif dan Inovatif
Akuntabel
Terpadu

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|4

2. Kebijakan Mutu
a. Memberikan pelayanan dengan menyediakan infrastruktur untuk
mendukung pelayanan meliputi gedung, peralatan medis yang
memadai.
b. Menyediakan sumber daya manusia yang kompeten meliputi
tenaga medis yang diseleksi khusus dengan kriteria seleksi yang
berstandarisasi.
c. Memberikan pelayanan dengan ramah serta bersikap dan
bertingkah laku dengan baik dalam melayani pasien.
d. Selalu menjadi sahabat bagi para pelanggan agar komunikasi
dapat berlangsung dengan baik.
e. Memberikan pelayanan yang cepat sesuai dengan standar waktu
pelayanan yang telah ditetapkan.
f. Memberikan pelayanan yang akurat dalam melakukan diagnosa
dan

anamnesa

serta

memberikan

tindakan

medis

sesuai

kebutuhan pasien.
g. Memberikan pelayanan yang manusiawi dengan tidak membedabedakan golongan masyarakat dalam memberikan pelayanan.
h. Komitmen untuk selalu melakukan penyempurnaan kualitas
pelayanan secara berkesinambungan.
3. Proses Pelayanan
a. Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada
pasien.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|5

b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang dipersyaratkan.
c. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung

jawab

pelaksana prosedur tersebut

oleh

Kepala

Puskesmas.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang
meliputi upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, upaya
perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi kesehatan, upaya penyehatan
lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular serta
pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPTD Puskesmas
Bandarjaya dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|6

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai
dengan ruang lingkup pelayanan puskesmas.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul
karena pengalaman mengkonsumsi suatu produk atau layanan, atau
sebagian kecil dari pengalaman itu.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter/dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|7

6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki.

7. Pedoman mutu
Pedoman

mendokumentasikan

sistem

mutu

organisasi

untuk

menunjukkan kemampuan organisasi dalam menghasilkan produk secara

konsisten sesuai dengan persyaratan pelanggan dan peraturan yang
berlaku.
8. Dokumen mutu
Dokumen mutu adalah dokumen yang digunakan sebagai alat
(sarana) untuk menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal
(SPMI). Dokumen mutu meliputi manual mutu, manual prosedur,
dokumen pendukung, manual prosedur, instruksi kerja.
9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang
dilakukan dalam penerapan sistem manajemen mutu.
10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
persentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|8

Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu

pekerjaan dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang
dimiliki.
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu.
Dengan kata lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai
dalam melakukan proses pada suatu organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalahi proses penyusunan langkah-langkah kegiatan
menyeluruh secara sistematis, rasional, berkiat, serta berdasarkan visi,
misi, dan prinsip tertentu untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan
menyeluruh para pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk
pimpinan. Kebijakan mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan
pondasi rencana dalam hal mutu. Kebijakan mutu merupakan pernyataan
cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai garis pedoman untuk
manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.
16. Sarana

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

|9

Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan
untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Bandarjaya
memelihara

sistem

puskesmas.

Sistem

manajemen
ini

disusun

menetapkan, mendokumentasikan,

mutu
untuk

sesuai

dengan

memastikan

standar
telah

akreditasi

diterapkannya

persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan

kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan
sumber daya.
Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang
dicapai,

monitoring

dan

evaluasi

serta

upaya

penyempurnaan

yang

berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 10

UPTD Puskesmas Bandarjaya telah menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan,
mengarahkan dan mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung
kegiatan, termasuk yang dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan
juga yang dipersyaratkan oleh organisasi yang secara efektif diterapkan oleh
semua bagian yang terkait. Sampai saat ini dokumen hanya mencakup dokumen
yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup dokumen file komputer.
Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di UPTD Puskesmas
Bandarjaya meliputi kebijakan-kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan,
Standar Operasional Prosedur (SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan.
1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Bandarjaya telah mendokumentasikan dokumen-dokumen
untuk menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen
mutu. Adapun dokumen-dokumen yang disusun di UPTD Puskesmas
Bandarjaya terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman mutu/manual mutu.
3) Pedoman-pedoman manajemen.
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Rencana Bisnis dan Anggaran.
6) Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 11

7) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana

Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
8) Kerangka acuan kegiatan.
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman upaya puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) RUK program UKM dan rencana tahunan program.
5) Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.

c. Regulasi Pelayanan Klinis

1) Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
3) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.
4) Regulasi pelayanan klinis di puskesmas.
5) Pedoman pelayanan klinis.
UPTD Puskesmas Bandarjaya

telah menetapkan Sekretariat Akreditasi

Puskesmas yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen

yang ada sesuai tata cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat
Keputusan

Kepala

UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

Nomor

800/

| 12

/WD.10.05/IV/2016 tentang Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman

Kegiatan, dimana SOP Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman
Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan pendokumentasian yang
dibutuhkan seperti :
a. Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.
d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa
dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa
tersebut disimpan untuk tujuan tertentu.
h. Kerahasiaan dokumen dan data.
Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada
table 2.1 di bawah ini.
Tabel 2.1 Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 13

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak

tanpa seijin Wakil Manajemen Mutu (WMM), dokumen tersedia pada tempat
dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari
peredaran untuk diserahkan pada WMM.
Masing-masing koordinator/penanggung jawab program/pelayanan
mencatat dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan
pelanggan

dan

spesifikasi

pelanggan.

Koordinator/penanggung

jawab

program/pelayanan secara periodik memeriksa status dokumen untuk

memastikan pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir. Apabila
menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang
lama,

maka

koordinator/penanggung

jawab

program/pelayanan

menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian

lain yang memerlukan.

2. Pengendalian Rekam Mutu

UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

telah

menetapkan,

mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara rekaman mutu untuk

menunjukkan kesesuaian dan bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Organisasi telah membuat pengendalian terhadap rekaman mutu sehingga
dapat mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan mudah diambil. Rekaman mutu
ini yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah data, dan data administrasi
lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur oleh UU atau peraturan
yang berlaku.
UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

telah

menetapkan

prosedur

pengendalian rekaman mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 14

mutu tersebut dalam hal identifikasi, penyimpanan, perlindungan, penarikan

kembali, waktu penyimpanan dan disposisi rekaman mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
UPTD Puskesmas Bandarjaya berkomitmen akan selalu menghasilkan
kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan.
Dalam menunjang kualitas pelayanan, maka UPTD Puskesmas Bandarjaya
berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait
dengan

pelayanan

UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

serta

meningkatkan

kemampuan sumber daya manusia yang ada.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 15

Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas

Bandarjaya adalah sebagai berikut :
1. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian UPTD Puskesmas Bandarjaya memperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun di setiap kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah
diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab

manajemen

mutu

(Wakil

Manajemen

Mutu)

yang

bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan

kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
B. Fokus pada sasaran/pasien
Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan
mutu pelayanan UPTD Puskesmas Bandarjaya. Untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan pasien, UPTD Puskesmas Bandarjaya perlu melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan pasien baik melalui survey maupun pengukuran tingkat
kepuasan pasien secara langsung (puas dan tidak puas). Di samping itu beberapa
hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan pasien antara lain:
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 16

1. Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah

dijangkau dan dilihat.
2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui meja pengaduan
dan hotline pengaduan masyarakat.
3. Melalui sarana polling survey kepuasan pasien.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Bandarjaya berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pasien, memperhatikan
keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnakan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Bandarjaya yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan UKM.
D. Perencanaan

sistem

manajemen

mutu

dan

pencapaian

sasaran

kinerja/mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan penyelenggaraan
UKM. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja sasaran keselamatan pasien.
2. Upaya pencapaian enam sasara keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab dan wewenang

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 17

Tanggung jawab dan wewenang merupakan sesuatu yang sangat penting

dan vital dalam organisasi puskesmas. Tanggung jawab merupakan keharusan
untuk melakukan semua kewajiban/tugas-tugas yang dibebankan kepadanya
sebagai akibat dari wewenang yang diterima atau dimilikinya. Sedangkan
wewenang atau authority pada dasarnya merupakan bentuk lain dari kekuasaan
yang sering kali dipergunakan dalam sebuah organisasi. Wewenang merupakan
kekuasaan formal atau terlegitimasi.
Kepala Puskesmas perlu melakukan pendelegasian wewenang dan
koordinasi agar mereka bisa menjalankan kegiatan manajemen dengan baik.
Selain itu, pendelegasian wewenang adalah kosekuensi logis dari semakin
besarnya organisasi. Pendelegasian juga dilakukan agar kepala puskesmas dapat
memeberdayakan bawahan sehingga lebih dapat memperkuat organisasi,
terutama disaat terjadi perubahan susunan manajemen.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menunjuk beberapa karyawan
untuk

menjadi

wakil

manajemen

mutu

yang

bertanggung

jawab

untuk

mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas serta :

1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dan sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pasien.
Wakil Manajemen Mutu dituangkan ke dalam Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Bandarjaya Nomor : 800/

/WD.10.05/IV/2016 tentang Wakil

Manajemen Mutu. Adapun SK Wakil Manajemen Mutu ada pada lampiran 1.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 18

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di UPTD Puskesmas Bandarjaya dilakukan dengan
cara workshop (lokakarya mini), pertemuan rutin bulanan, refleksi diskusi kasus
(RDK), email, sms, media sosial (facebook, whatsapp), memo serta media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik. Alur komunikasi dan koordinasi antar pimpinan dan
karyawan mengacu pada khiraki yang terdapat pada struktur organisasi, dengan
menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
5. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
7. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal
melaui kegiatan lokakarya mini puskesmas.
8. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan
untuk komunikasi /penyebaran informasi.
9. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 19

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menetapkan untuk meninjau Sistem
Manajemen Mutu yang diterapkan minimal 2 (dua) kali dalam setahun untuk
memastikan

kesinambungan,

kesesuaian,

kecukupan,

dan

keefektifannya.

Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang peningkatan serta kebutuhan untuk

mengubah Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen UPTD Puskesmas Bandarjaya terdiri dari:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem
pelayanan.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan

pelanggan,

dan

identifikasi

perubahan-perubahan

termasuk

penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

BAB IV

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 20

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya telah menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan dalam menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
secara terus menerus untuk meningkatkan keefektifannya & kepuasan pasien.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Dalam rangka memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan Sumber Daya
Manusia sebagai penunjang peningkatan kualitas pelayanan Kepala UPTD
Puskesmas Bandarjaya menetapkan Bagian Tata Usaha dan Wakil Manajemen
Mutu sebagai penanggung jawab proses ini seperti yang telah disebutkan dalam
prosedur analisis kompetensi dan pelatihan. Kebijakan yang ditetapkan meliputi:
1.

Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan

kegiatan yang mempengaruhi mutu pelayanan.

2.

Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang

diperlukan dan dituangkan dalam matriks kompetensi & gap analysis kepada
Penanggung Jawab Umum dan Kepegawaian.

3.

Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan

tanggung jawab mereka yang berperan dalam pencapaian sasaran mutu

4.

Masing-masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara

rekaman mutu pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 21

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menyediakan dan memelihara

infrastruktur yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien
yaitu berupa:
1. Gedung pelayanan yang cukup luas.
2. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain:
penerangan, tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer,
kipas angin/AC, dan sebagainya.
3. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, televisi dan toilet bagi
para pasien maupun pengantar.
4. Fasilitas keamanan dan parkir selama 24 jam yang akan menjamin keamanan
pasien dan barang bawaan pasien selama berada di lingkungan UPTD
Puskesmas Bandarjaya.
5. Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi
dan mulut, ruang KIA, KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru, ruang gizi
dan laktasi, UGD 24 jam, ruang persalinan).
6. Fasilitas air dan listrik.
7. Ruang pelayanan penunjang (laboratorium, ruang farmasi).
8. Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, hotline pelayanan.
9. Sarana pengolahan limbah medis dan non medis.
10. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya, seperti
alat pemadam api ringan (APAR) dan sebagainya.
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menetapkan Bagian Tata Usaha
dan Penanggung Jawab Pelayanan Klinis sebagai penanggung jawab seluruh
fasilitas infrastruktur yang ada.
D. Lingkungan Kerja

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 22

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya telah menetapkan pengelolaan

lingkungan kerja meliputi antara lain: penjagaan kebersihan ruangan dan
lingkungan, penjagaan keamanan, kondisi tempat evakuasi keadaan darurat,
perparkiran,

suhu

ruangan,

penerangan

dan

sebagainya,

dengan

mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pasien yang diperlukan untuk

mencapai kesesuaian pelayanan medik. Untuk menjaga kebersihan ruang kerja
dan lingkungan puskesmas, Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menugaskan 2
orang tenaga cleaning service dan 2 orang tenaga keamanan.

BAB V

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 23

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
Perencanaan UKM UPTD Puskesmas Bandarjaya disusun
berdasarkan hasil penilaian kinerja, yang selanjutnya dibahas dalam
forum Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). Hasil analisis program
UKM menjadi dasar dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) puskesmas. Selanjutnya
masing-masing penanggung jawab program UKM harus menyusun
rencana tahunan dengan mengacu pada RUK dan RPK yang telah
disusun.
a. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaran UKM UPTD Puskesmas Bandarjaya meliputi
upaya

kesehatan

masyarakat

esensial

dan

upaya

kesehatan

masyarakat pengembangan. Upaya kesehatan masyarakat esensial

terdiri dari:
1)
2)
3)
4)
5)

Pelayanan promosi kesehatan

Pelayanan kesehatan lingkungan
Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
Pelayanan gizi
Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
Upaya

diselenggarakan

kesehatan
oleh

setiap

masyarakat
Puskesmas

essensial
untuk

harus

mendukung

pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota bidang

kesehatan.
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 24

Upaya kesehatan masyarakat pengembangan

merupakan

upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya

yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan,

disesuaikan

dengan

prioritas

masalah

kesehatan,

kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di

masing-masing

Puskesmas.

UKM

pengembangan

yang

diselenggarakan oleh UPTD Puskesmas Bandarjaya meliputi:

1) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
2) Upaya Kesehatan Jiwa
3) Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
4) UpayaKesehatan Tradisional Komplementer
5) Upaya Kesehatan Olahraga
6) Upaya Kesehatan Indera
7) Upaya Kesehatan Lansia
8) Upaya Kesehatan Kerja
b. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya telah menetapkan
pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan melalui kegiatan
Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) berdasarkan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pedoman Survey
Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara Pelayanan
Publik. Kegiatan tersebut meliputi :

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 25

IKM internal Puskesmas dengan metode Polling Survey

Kepuasan Masyarakat dengan Penanggung Jawab adalah
Wakil Manajemen Mutu yang dilaksanakan secara periodik
dan terus menerus. Survey kepuasan pelanggan dengan
metode

Polling

dilaksanakan

Survey

secara

Kepuasan

langsung

Masyarakat

dengan

ini

menggunakan

perangkat Teknologi Informasi (IT) yaitu sarana tablet yang

terkoneksi secara otomatis dan online pada website UPTD
Puskesmas Bandarjaya (www.puskesmasbandarjaya.com)
dengan cara disediakan 3 (tiga) pilihan kriteria yaitu
KURANG PUAS, CUKUP PUAS, dan PUAS''. Selanjutnya
hasil polling survey akan terupdate secara otomatis setiap
harinya serta dapat dilihat secara langsung melalui layar
televisi yang terpasang di ruang pelayanan. Analisa dari
hasil Survey IKM internal dilakukan setiap akhir bulan,
kemudian dilakukan pembahasan oleh Wakil Manajemen
Mutu kemudian hasilnya disampaikan kepada Kepala
UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

untuk

ditindaklanjuti

perbaikan maupun pencegahannya.

SKM eksternal dilakukan sebanyak 1 (satu) kali dalam
setahun, dengan metode penyebaran kuesioner yang telah
disusun sebelumnya sesuai dengan ketentuan survey yang
tercantum

dalam

Peraturan

Menteri

Pendayagunaan

Aparatur Negara dan Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 26

tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap

Penyelenggara Pelayanan Publik.
b) Audit internal
Kepala
UPTD
Puskesmas
Bandarjaya

menetapkan

pelaksanakan audit internal dilaksanakan 2 (dua) kali dalam

setahun. Sedangkan pelaksanaan audit internal dilakukan
oleh Tim Audit Internal. Selanjutnya Tim Audit Internal harus
memastikan bahwa pelaksanaan audit internal sesuai dengan
persyaratan

standart

akreditasi

puskesmas

dan

selalu

dipelihara. Sedangkan prosedur pelaksanaan audit internal

dituangkan dalam SOP Audit Internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menerapkan metode
pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses yang
berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk
memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan
pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: jam buka
pelayanan, waktu tunggu pelayanan, suhu dan kelembaban
ruang tunggu pelayanan dan sebagainya.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Koordinator/penanggung jawab program dan pelayanan klinis
bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap
pelayanan yang diterima pasien dan kualitas pengiriman serta
penyimpanan. Di samping itu koordinator/penanggung jawab
program/pelayanan klinis

bertanggung jawab pada saat

proses pelayanan sedang berjalan.

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 27

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya memastikan bahwa

pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan baik dan dilakukan oleh dokter telah memiliki
kompetensi. Di samping itu setiap dokter selama 24 jam harus
selalu memantau dan melayani pasien melalui sistem piket
jaga dan rolling jaga di masing-masing unit pelayanan yang
ada khususnya di ruang gawat darurat.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Koordinator, PJ UKM dan PJ pelayanan klinis bertanggung jawab
untuk

mengidentifikasi

selanjutnya

pelayanan

menindaklanjutinya

ketidaksesuaian

yang

terjadi.

yang

tidak

sesuai
Kepala

sesuai

dengan

UPTD

dan
sifat

Puskesmas

Bandarjaya menetapkan bahwa pelayanan yang tidak sesuai

mencakup proses pelayanan (baik saat pelayanan dan pasca
pelayanan/pasien pulang).
PJ UKM dan PJ pelayanan klinis membuat laporan tindakan
perbaikan & pencegahan atas pelayanan yang tidak sesuai dan
membuat rekapitulasi pelayanan yang tidak sesuai secara
periodik. Berdasarkan rekap pelayanan yang tidak sesuai tersebut
Koordinator, PJ UKM dan PJ pelayanan klinis bersama dengan
Wakil Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas menentukan
tindakan perbaikan dan pencegahan baik dari segi sistem,
peralatan maupun manusia.
Kepala

UPTD

Puskesmas

Bandarjaya

menetapkan

bahwa

pelayanan yang tidak sesuai dan seluruh keluhan pelanggan

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 28

dikendalikan dan diselesaikan dengan prosedur yang telah

ditetapkan.
3) Analisa data
Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya telah
menentukan, mengumpulkan dan menganalisa data yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu. Analisa data ini mencakup kepuasan pasien,
keluhan

pasien,

kecenderungan

pencapaian

dari

sasaran

proses-proses

sebagai

mutu,
peluang

adanya
untuk

dilakukannya tindakan pencegahan.

4) Peningkatan berkelanjutan
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen untuk secara terus
menerus melakukan peningkatan sistem manajemen mutu melalui
program-program perbaikan proses sistem pelayanan.
5) Tindakan korektif
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menetapkan prosedur mutu
tindakan perbaikan & pencegahan

dalam

rangka untuk

memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan

Sistem Manajemen Mutu dan memastikan adanya peninjauan
terhadap

hasil

perbaikan

tersebut

untuk

memastikan

efektifitasnya.
6) Tindakan preventif
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menetapkan prosedur mutu
tindakan perbaikan & pencegahan dalam rangka menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang bersifat potensial sehingga dapat
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 29

mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan

peninjauan terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut untuk
memastikan efektifitasnya.
B. Pelayanan Klinis
1. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
UPTD Puskesmas Bandarjaya harus memperhatikan, mengupayakan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan pasien sesuai dengan visi, misi dan
sumber daya yang tersedia. Di samping itu keselamatan pasien dan
petugas harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
puskesmas. Bentuk penerapan upaya pelayanan klinis yang berorientasi
di UPTD Puskesmas Bandarjaya meliputi :
a. Penyediaan prosedur dan alur pendaftaran pasien.
b. Informasi hak dan kewajiban pasien dan petugas.
c. Informasi jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Bandarjaya.
d. Informasi tarif pelayanan sesuai Perda Kabupaten Pamekasan.
e. Triase pelayanan gawat darurat.
f. Penyediaan tempat pelayanan dan peralatan yang memadai.
g. Penyediaan ruang tunggu yang nyaman.
h. Penyediaan persetujuan tindakan medis (informed consent)
i. Penyediaan sarana rujukan pasien.
j. Penyediaan konseling gizi
2. Penunjang pelayanan klinis
Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien terhadap penunjang
pelayanan klinis, Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menyediakan
jenis penunjang layanan klinis antara lain:
a. Laboratorium sederhana.
b. Ruang farmasi dan perbekalan kesehatan.
c. Pusat data dan informasi serta rekam medis.
d. Petugas keamanan lingkungan puskesmas.
e. Pemeliharaan sarana kesehatan secara berkala.
f. Pengembangan kompetensi petugas (dokter, perawat, bidan) melalui
pendidikan dan pelatihan.
3. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 30

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya Nomor: 800/

/WD.10.05/IV/2016

tentang Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien, yang

akan menjadi acuan seluruh tenaga klinis dalam memberikan pelayanan
dan keselamatan pada pasien.
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Untuk menilai kinerja perawat dan bidan pada tatanan klinis,
digunakan indikator kinerja klinis sebagai langkah untuk mewujudkan
komitmennya, guna dapat menilai tingkat kemampuan individu dalam
tim kerja. Dengan demikian, diharapkan kesadaran akan tumbuh,
mau, dan mampu mengidentifikasi kualitas kinerja masing-masing,
untuk dimonitor, diperbaiki serta ditingkatkan secara terus menerus.
Menilai kinerja perawat dan bidan dengan menggunakan indikator
kinerja klinis merupakan suatu langkah yang mempunyai keuntungan
ganda. Pertama, cara ini akan memberikan kesempatan bagi staf
perawat dan bidan untuk melakukan self assessment sehingga dapat
mengetahui

tingkat

kemampuannya,

dan

berusaha

untuk

memperbaikinya. Peningkatan kemampuan dan produktifitas individu

akan memberikan kontribusi peningkatan mutu pelayanan pada
organisasinya yang bermuara pada kepuasan pasien dan staf. Sistem
penilaian

kinerja

dengan

indikator

kunci

akan

memberikan

kesempatan kepada manager dan staf untuk melakukan komunikasi

interpersonal yang efektif, sehingga secara bersama-sama dapat
dilakukan evaluasi dan perbaikan yang mengarah pada perbaikan
kinerja dan bermuara pada peningkatan mutu pelayanan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 31

Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana

puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah
satu caranya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem
analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak
semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi
bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error
sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya. Pelaporan insiden penting dilakukan karena pelaporan
akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
Cara yang dapat dilakukan adalah dengan membuat suatu sistem
pelaporan insiden di puskesmas meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir

pelaporan

dan

prosedur,

pelaporan

yang

harus

disosialisasikan pada seluruh karyawan. Insiden yang dilaporkan

adalah kejadian yang sudah terjadi, potensiar terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.
d. Analisis dan tindak lanjut
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 32

Langkah selanjutnya adalah melakukan investigasi dan analisa baik

investigasi sederhana (simple investigation) maupun komprehensif
(root caux analysis). Penyebab insiden terbagi 2 (dua) yaitu:
1) Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
terhadap pasien.

2) Akar masalah (root cause)

Penyebab yang melatar belakangi penyebab Iangsung (underlying
cause).
Setelah insiden selesai dianalisa, langkah selanjutnya dicarikan solusi
dan ditindaklanjuti.
e. Penerapan manajemen risiko
Dalam tatanan pelayanan klinis,

ada

langkah

yang

bisa

diaplikasikan sebagai upaya penerapan manajemen risiko, yaitu:

1) Menetapkan konteks
Konteks merupakan dasar/pijakan bagi proses manajemen risiko.
Indikator dijadikan dasar penilaian di area pelayanan klinis.
a) Adanya konteks manajemen risiko pada area layanan klinis.
b) Adanya risk criteria pada area pelayanan klinis
c) Adanya peta risiko korporat di area pelayanan klinis (gunakan
pendekatan masukan, proses, keluaran).
2) Identifikasi bahaya
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan
klinis antara lain:
a) Adanya risiko K3 pada area pelayanan klinis
b) Adanya registrasi risiko yang ada pada area pelayanan klinis.
3) Penilaian risiko
Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko,
pertimbangan tingkat bahaya, dan mengevaluasi apakah sumber
bahaya dapat dikendalikan atau tidak, dengan memperhitungkan
Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 33

segala kemungkinan yang terjad. Iindikator yang bisa dijadikan

dasar penilaian di area pelayanan klinis antara lain :
a) Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
b) Terdapat risk matrix.
4) Analisa risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan
kritis antara lain adanya analisa secara kualitatif atau kuantitatif
terhadap setiap risiko di area pelayanan klinis.
5) Pengendalian risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan
kritis antara lain adanya langkah pengendalian sampai risiko
mencapai batas yang dapat diterima. Langkah pengendalian risiko
merupakan eliminasi bahaya dengan desain dan metode penilaian
resiko yang sesuai.
6) Komunikasi risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area pelayanan
klinis antara lain:
a) Adanya pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait.
b) Adanya media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak
terkait dengan kegiatan.
7) Dokumentasi manajemen risiko
Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian di area keperawatan
kritis antara lain:
a) Adanya dokumen semua program manajemen risiko.
b) Adanya dokumen hasil identifikasi bahaya, penilaian, dan
pengendalian yang dilakukan.
8) Implementasi manajemen risiko
Program yang bisa dilakukan di area pelayanan klinis antara lain:
a) Implementasikan semua hasil pengendalian risiko dalam
setiap tahapan aktivitas.
b) Adanya program pengendalian risiko dalam rencana kerja

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 34

BAB VI
PENUTUP

Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu UPTD

Puskesmas Bandarjaya perlu dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini
tergantung sepenuhnya pada partisipasi dan komitmen dari seluruh karyawan,
masyarakat serta sektor terkait yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Bandarjaya. Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan petugas

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 35

kesehatan UPTD Puskesmas Bandarjaya dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan yang prima dan bermutu.
Ditetapkan di

Bandarjaya

Pada tanggal

April 2016

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDARJAYA

Dr. Hj. KUMAILATUN HAKIKIYAH

PEMBINA
NIP. 19690717 200212 2 005

Pedoman/Manual Mutu UPTD Puskesmas Bandarjaya

| 36