KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NOMOR : 445/ 8451.1

/427.35/2015

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalama rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di

Fasilitas Kesehatan Pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup.
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di Kabupaten Lumajang perlu disusun daftar obat dalam
bentuk formularium Kabupaten ;
c. bahwa berdasarakan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, mak perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Tengah tentang Formularium Obat Pelayanan
kesehatan
Dasar (PKD) di Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah;
mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
3. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang
Kebijakan Obat Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 02.02/Menkes/068/1/2010
tentang Kewajiban Menggunakan obat generik di fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah
9. Keputusan Menteri Kesehtatan Nomor 89/SK/II/2013 tentang
Fotmularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/IX/2013 Tentang
Formulatarium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/1487/1/2010 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah
Dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;
12. Peraturn Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
Praktik Bidan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu

: Keputusan Keapala Dinas KESEHATAN Kabupaten Lampung

Tengah tentang formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di puskesmas kabupaten

Lampung Tengah
Kedua

: Formularium Obat sebagaimana dimaksud Dasar di Puskesmas

Kabupaten Lampung Tengah sebagaimana dimaksud dalam Diktum kesatu merupakan Daftar
Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar. Digunakan sebagia acuan bagi
penyediaan obat srata pelayannaa kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di
Puskesmas Kabupaten Lampung Tengah.
Ketiga

: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Forkab

Lampung Tengah, maka dapat digunkan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah.
Keempat

: Peminaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini

dilaksanakan oleh Dinas Kesehtan Kabupaten Lampung Tengah dengan melibatkan orgnisasi
profesi tugas pokok dan fingsi masing-masing.
Kelima

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan

: Lampung Tengah

Pada tanggal : 1 September 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH

Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Tengah
Nomor

: 406 / 8451.1 /427.35/2014

Tanggal

: 1 September 2014

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIC NON
1 NARKOTIK
Asam Mefanamat
Kaps 500mg

1.2

2 Ibuprofen

Tab 200mg

3 Ketorolac

Inj 30 mg/ml,

4 Kalium Dikofenak
5 Natrium Diklofenak
6 Parasetamol

Tab 50 mg
Tab 50 mg
Tab 500 mg,
Sir 120 mg,/5 ml
Btl 60 ml
Tts (Drop) 60 mg/0,6 ml
Tablet 15 mg

7 Meloksikam
ANTIPIRAI
1 Alopurinol

Tab 100 mg,

ANESTETIK
2.1

ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida
Lidokain

Semprot, btl 100 ml, Kemasan harus

kedap udara
Inj infiltr 1% (HCI), Amp@ 2 ml
Inj infiltr 2@, s.k. (HCI) Comp,
Amp@ 2 ml

NOMOR
KELAS TERAPI
2.2
2.3

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen
l.h, gas dalam tabung
PROSEDUR PRE OPERATF, OBAT untuk
Atropin
Tab 0,5 mg
Inj. 0,25 mg / mL
(L.v/i.m/s.k.)
Diazepam
Inj.i.v./i.m 5 mg / ml

ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Deksametason
Inj 5 mg / ml (sebagai natrium
fosfat), Amp @ 1 ml
2 Difenhidramin
Inj. i.v/i.m 10 mg/ml (HCI), amp @ 1
ml
3 Epinefrin (Adrenalin)
Inj.i.v/s.k/i.m 0,1 % (sebagai
HCI/bitartrat), Amp @ 1 ml
4 Klorfeniramin
Tab 4 mg (maleat)
5 Loratadin
Tab 10 mg
6 Setirizin
Tab 10 mg

ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

KHUSUS
1 Atropin
Inj. 0,25 mg/mL
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Inj. i.m/i.v 5 mg/ml
Lar rektal 5 mg/2,5 ml
2 Fenobarbital
Tab 30 mg,
Inj. 50 mg/ml
3 Magnesium Sulfat
Inj 20%
Inj 40%
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Intelmintik Intestinal
1 Albendazol
Tab 400 mg
2 Pirantel
8.250 mg (sebagai pamoat)

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksilin Trihidrat
2 Ampisilin

Tab scored 500 mg,

Ktk 10 str @ 10 tab scored
Sir 125 mg/5 ml
Sir, forte 250 mg/5 ml
Serb inj i.m/i.v 1000 mg/vial
(sebagai garam Na)

NOMOR
KELAS TERAPI
3
4
5

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
Amoksiklav
Kapl. 625 mg
Benzatin Benzilpenisilin
Inj Lm 1,2 juta UI/ml, ktk 25 vial @
4 ml
Prokain Benzilpenisilin
Serb inj Lm 3 juta UI/ml ktk 100 vial
Serb inj Lm 1 juta UI/vial, ktk 100
vial
Sefadroksil
Kaptab 500 mg

7 Sefotaksim
6.2.2
6.2.2.1
1
2
6.2.2.2

Antibakteri Lain

Doksisiklin
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Kloramfenikol

Thiamfenicol

6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)
2 Tiap 5 ml Suspensi :
(Btl = 50 ml)

6.2.2.4

Makrolid
Eritromisin

6.2.2.5 Aminoglikosida
1 Gentamisin
2
6.2.2.6
6.2.2.7

Serbuk Inj 1000 mg/vial

Klindamisin kapsul
Kuinoion
Siproloksasin
Penggunaan Khusus
Metronidazol

Kaps 100 mg, kaps 500 mg (HCI)

Str @ 10 kaps
Kaps 250 mg, 500 mg
Serbuk Inj. 1.000 mg
Kaps. 500 mg
Susp 125 mg/5 ml,
Btl 60 ml
Kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
Kombinasi :
Sulfametoksazol 200 mg
Trimetoprim 40 mg
Sir 200 mg/ 5 ml (sebagai etil
suksinat)
Btl 60 ml
Kaps 500 mg (sebagai stearat)
Inj. 10 mg/ml, 40 mg/MI
Krim 0,1 % 5 gram
Kaps 150 mg
Tab scored 500 mg
Tab 500 mg
Lar infus 5 mg/mL

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)

KELAS TERAPI

6.3
6.3.1
1
2
6.3.2
1

Antifungsi, Topikal
Antifungi sistemik
Griseofulvin
Nistatin
Antifungi topikal
Antifungsi DOEN
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2 Nistatin
3 Ketokonazol
Lain-lain, obat
6.4 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.4.1 Antigiardiasis
Netronidazol
6.4.2
6.4.2.1
6.4.2.2

6.5
6.5.1

Animalaria
Untuk Pencegahan
Doksisiklin
Untuk Pengobatan
Antimalaria DOEN
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter
Artesunat
ANTIVIRUS
Antiherpes
Asiklovir

Tablet scored 125 mg

UI/tab
Salep, pot 30 g

Tab vagina 100.000 UI/tab,

Krim 2%

Tab 500 mg, btl 100 tab

Lar infus 5 mg/mL
Kaps 100 mg
Tab, btl 500 tab

Inj 80 mg/ml, @ 1 ml inj. i.v/i.m 60

mg/ml, @ 1 ml
Tab 400 mg, 200 mg
Krim 5 %

ANTIMIGREN
7.1
7.2

PROFILAKSIS
Propanalol
SERANGAN AKUT

1 Ergotamin
2 Kombinasi :
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg

Tab 10 mg
Tab 1 mg (tartrat), btl
100 tab
Tab,

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
3 Betahistin mesilat
Tab 8 mg

KELAS TERAPI

8
9

ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI
9.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
2 Kombinasi :
Ferro sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
3 Ferro Glukonat ..........
250 mg
Vit C ................ 50 mg
Asam Folat .......... 1 mg
Vit B12 ............ 7,5 mcg
Cupri Sulfat
4 Sianokobalamin (Vitamin
B12)

Tab 2 mg (HCI)
Tab 1 mg,
Tab 0,4 mg

Inj 500 mcg/ml, amp @ 1 ml

Tab 50 mcg

9.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI

1 Asam Traneksamat
Tablet 500 mg
Inj. 100 mg/ml
Tab salut 10 mg,
2 Fitomenadion (Vitamin
Inj 10 mg/ml, amp @ 1 ml
K1)
Inj. i.m 2 mg/ml, amp 1 ml

10

DIURETIK
1 Furosemid

11

12

2 Hidroklortiazid
3 spironolakton
HORMON DAN OBAT ENDOKRIN LAIN
11.1 ANTIDIABETES
1 Glibenklamid
2 metformin
11.2 HORMON TIROID
PTU
11.3 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
2 Prednison
KARDIOVASKULE

Tab 40 mg
Inj i.v/i.m 10 mg/ml @2ml
Tab 25 mg
Tab 25 mg
Tab 5 mg
Tab 500 mg
Tab scored 100 mg
Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml amp 1ml
Tab 5 mg

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)

KELAS TERAPI
R
12.1
1
2
3
12.2
1
2
12.3
1
2
3
4
5

ANTIANGINA
ISDN
Lidokain
amlodipin
ANTIARITMIA
Propanolol
Digoksin
ANTIHIPERTENSI
amlodipin
HCT
Kaptopril
Nifedipin
propanolol

Tab sublingual 5 mg
Inj I.v 100 mg
Tab 10 mg
Tab 10 mg (HCl)
Tab 0,25 mg
Tab 10 mg
Tab 25 mg
Tab scored 25 mg
Kaps 10 mg
Tab 10 mg

12.1
1
2
2

GAGAL JANTUNG, OBAT

Digoksin
Tab 40 mg, str @ 10 tab
Furosemida
Inj. i.v/i.m 10 mg/ml, amp @ 2 ml
Kapropril
Tab scored 12,5 mg, str @ 10 tab
Tab scored 25 mg, str @ 10 tab
scored
4 Spironalakton
Tab 25 mg

12.2

12.3

13

SYOK, OBAT untuk

Syok Kardiogenik dan
SEPSIS
Epinefrin (Adrenalin)

Inj 1 mg/ml

ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin
Tab scored 10 mg,
Tab 20 mg

KULIT, OBAT TOPIKAL untuk

13.1 ANTIFUNGSI
1 Antifungsi DOEN
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salsilat 3%
2 Nistatin
3 Mikonazol
4 Ketokonazol

Salep, pot 30 g

Tab vaginal 100.000 UI/tab

Krim 2 %
Krim

13.2 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRUURITIK

1 Betametason
Krim 0,1 % (valerat), tube 5 g
2 Hidrokortison
Tube 5 g

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)

KELAS TERAPI

13.3 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 4
Salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
13.4
14

14.3

PARENTERAL
Glukosa

Ringer Laktat
Ringer Asetat
KA-EN 3A, 3B
NaCl 0,9%
DS NS, DS NS

Lar infus 5%, btl 500 mg

Lar infus 10%, btl 500 ml
Lar infus 40%, btl 25 ml
Lar infus, btl 500 ml
Lar infus, btl 500 ml
Lar infus, btl 500 ml
Lar infus, btl 500 ml
Lar infus, btl 500 ml

LAIN-LAIN
Air untuk Injeksi

Ktk, amp/vial @ 20 ml/20 ml

MATA, OBAT untuk

15.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
2 Gentamisin

16

Serb 2%, ktk 100 g

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

14.1 ORAL
1 Garam Oralit
Serb, 100 ktg, tiap ktg untuk 200 ml
air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g
Diminum sedikit demi sedikit 2-3
Kalisum Klorida 0,30 g
teguk untuk menghindari muntah
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
2 Natrium Bikarbonat
Tab 500 mg
3 Zinc
Tab 20 mg
14.2

15

LAIN-LAIN
Bedak Salisil

OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

OKSITOSIK

Salep mata 1%
Salep mata

NOMOR
KELAS TERAPI

17

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
1 Metilergometrin
Tab salut 0,125 mg (maleat)
Inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml
2 Oksitosin
Inj 10 UI/ml, amp @ 1 ml

PSIKOFARMAKA
16.1

16.2

ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

Diazepam
Tab 2 mg,
Tab 5 mg,
Inj i.m 5 mg/ml, amp @ 2 ml
ANTIPSIKOSIS
Haloperidol
Tab 0,5 mg,
Tab 1,5 mg,
Tab 2 mg,
Tab 5 mg,
Inj i.m 2 mg/ml (HCl),
P @ 1 ml
Inj i.m 5 mg/ml (HCl),
Amp @ 1 ml
Inj. 50 mg/ml (sebagai dekanoat),
amp @ 1 ml (long acting)
Klorpromazin

18

Tab salut 100 mg (HCl),

Inj. i.m. 25 mg/ml (HCl),
Ktk 100 amp @ 1 ml
Inj 5 mg/ml (i.m)

SALURAN CERNA, OBAT untuk

18.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN 1
Tab kunyah,
Kombinasi :
Aluminium Hidkroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
2 Antasida + Simetikon
3 Omeprazol
4 Ranitidin

Suspensi 60 ml
Kaps 20 mg, 1 jam ac
Tab 150 mg
Injeksi, 25 mg/ml
Ampl @ 2 ml

NOMOR

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)

KELAS TERAPI

18.2 ANTIEMETIK
1 Metoklopramid
2 Ondansetron

18.3

ANTISPASMODIK
Atropin

18.4 DIARE, OBAT untuk

1 Attapulgit
Attaulgit + Pektin
2 Garam Oralit
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 Zinc
Kombinasi :
Kaolin
Pektin
19

SALURAN NAPAS, OBAT untuk

19.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon
2 Aminifilin
3 Deksametason

4 Efedrin
5 Epinefrin (Adrenalin)

6 Salbutamol

Tab 10 mg
Injeksi
Tab 4 mg, 8 mg,
Inj 2 mg/ml
Tab 0,5 mg (Sulfat),
Klg 100 tab
Inj. i.m/i.v/ s.k 0,25 mg/ml (Sulfat)
@ 1 ml
Tab, 600 mg
Tab. Komb. (700 mg+50 mg)
Tiap ktg untuk 200 ml air
Diminum sedikit demi sedikit 2-3
teguk
Untuk mengindari muntah

Tab disp 20 mg, sir 20 mg/ml

Sachet = 1 gram
Syrup
550 mg
20 mg

Tablet 8 mg
Tablet 200 mg
Inj. 24 mg/ml
Tab 0,5 mg
Inj. i.v. 5 mg/ml (Natrium Fosfat)
Amp @1 ml
Tab 25 mg (HCl)
Inj 0m1% (sebagai HCl/Bitartrat),
amp @ 1 ml
Tab 4 mg (sebagai Sulfat)
Lar inh 0,5 %
Lar ih 0,1 %

NOMOR
KELAS TERAPI

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
Nebules 2,5 mg/2,5 ml
Rotacap 200 mcg/cap
Ipratropium Bromida 0,52 mg
7 Kombinasi (Nebules)
Salbutamol 2,5 mg (Comivent)
19.2 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Tab.
Kombinasi :
Dekstromethofar 15 mg
Parasetamol 500 mg. PPA
12,5 mf, CTM 2 mg
2 Dekstrometorfan Syr.
Btl 60 ml
Komb :
Per 5 ml mgd.
Deksrtomethorfan 7,5 mg
Pseudoefedrina 15 mg

20

21

19.3 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH)
2 Gliseril Gualakolat
Tab 100 mg
3 Ambroxol
Tab 30 mg
4 Bromheksin
Tab 8 mg
OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
20.1 SERUM
1 Serum ABU
Inj iv/im 5 ml
2 Serum Antirabies
Inj im 100 iu/ml, vial 20ml
3 Serum ATS
Untuk pencegahan:
Inj im 1500ui/ampul @1ml
VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam askorbat
2 Fitomenadion
3 Kalk
4 Piridoksin
5 Retinol (Vitamin A)

6 Slanokobatamin (Vit
B12)
7 Tiamin (Vitamin B1)
8 Vitamin B Kompleks

Tan 50 mg
Inj 2 mg/ml
Tab 500 mg
Tab 10 mg (HCl)
Kaps lunak 100.000 UI
Kaps Lunak 200.000 UI (sebagai
Palmitat)
Tab 50 mcg
Inj. 500 mg/ml Amp. 1 ml
Tab 50 mg (HCl)
Tab,

NOMOR
KELAS TERAPI

31

NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI (BENTUK
SUB KELAS TERAPI,
SEDIAAN, KEKUATAN DAN
NAMA GENERIK
KEMASAN)
15 Vitamin Neurotropic
a Kombinasi
Tab
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg
b Neurotopic Onj. (Vit B1
Inj
100 mg, B6 100 mg, B12
5000 mg)

Alkes Habis Pakai

Plester Leucoplast
Masker
Handscoen
Iv cateter
Cut gut
silk
Foley cateter
Urin bag
infuset
kasa
kapas

Tali / karet / loop

Steril
Non steril
20
22
24
Plain
chromic
16
18
Dewasa
Anak
4x15
2x80
steril