(NICU)
Nama Bayi
: By. Ny. .
Usia
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Diagnosa Medis
: Sepsis neonatoum
Pendidikan: SD
Tgl Masuk
Suku
Tgl Pengkajian
: Makassar
30
3
4
5
6
Pengukuran Umum
Lingkar kepala
: 32 cm
(33 35 cm)
Lingkar dada
: 30 cm
(30,5 33 cm)
Lingkar lengan atas: 9 cm
(11 cm)
Panjang badan
: 46 cm
(48 53 cm)
Berat badan
: 2200 gram
(2500 4000 gram)
Tanda Vital
SB: 37,7 C
HR: 154 x/menit
RR: 62 x/menit.
Penampilan umum
Postur: kaki fleksi dan abduksi, lengan fleksi
Kulit:
Turgor kulit baik, teraba hangat
Kepala:
Tidak terdapat chepal hematom, immobilisasi kepala
Mata
Kelopak mata terbuka, sclera tidak icterus, air mata ada, reflex kornea
(+)/(+), reflex pupil (+)/(+), reflex mengedip (+)/(+)
Telinga:
Posisi simetris kanan dan kiri, posisi pinna berada pada garis horizontal
bersama bagian luar kantus mata, pinna sedikit melengkung, lunak,
10
11
12
13
14
Bentuk silindris, simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya pembesaran
15
16
dalam 24 jam.
Punggung dan Rektum:
Spina utuh tidak ada lubang, massa atau kurva menonjol, terdapat lubang
17
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium:
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(26-04-2016)
PEMERIKSAAN
Kimia Darah
Glukosa
GDS
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
71
140
mg/dl
24,3
3,87
<5
<0,05
mg/l
ng/ml
Imunoserologi Lain
CRP Kuantitatif
Prokalsitonin
Kimia Darah
Elektrolit
135
136-145
Natrium
4,1
3,5-5,1
Kalium
108
97-111
Klorida
Kesan: Peningkatan penanda infeksi dan inflamasi
mmol/l
mmol/l
mmol/l
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
HASIL
6,9
2,99
10,9
31,5
32
NILAI RUJUKAN
3,0-34,0
4,10-6,10
16,5-21,5
37,0-48,0
SATUAN
10^3/uL
10^3/uL
gr/dl
%
MCV
106
MCH
36,5
MCHC
34,6
PLT
84
RDW
12,5
PDW
23,3
MPV
9,7
PCT
0,085
Kesan: Anemia
Trombositopenia
95-125
30-42
30-34
150-400
11.0-16,0
11,0-18,0
6,00-11,00
0,150-0,500
pg
gr/dl
10^3/uL
10^3/uL
%
%
%
%
(30-04-2016)
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
HASIL
NILAI RUJUKAN
WBC
40,68
4,00-10,00
RBC
2,86
4,00-6,00
HGB
10,0
12,0-16,0
HCT
29,0
37,0-48,0
MCV
115,6
95-125
MCH
34,5
30-42
MCHC
33,6
30-34
PLT
362
150-400
RDW-SD
59,1
37,0-54,0
RDW-CV
16,1
10,0-15,0
PDW
13,1
10,0-18,0
MPV
11,5
6,50-11,0
P-LCR
34,6
13,0-43,0
PCT
0,39
0,15-0,50
NEUT
26,92
52,0-75,0
LYMPH
5,58
20,0-4,00
MONO
7,16
2,00-8,00
EO
0,89
1,00-3,00
BASO
0,13
0,00-0,10
Kesan: Anemia, Leukositosis
F. TERAPI ( OBAT, CAIRAN, NUTRISI)
1. Obat-obatan:
- Ceftazidine 60mg/12 jam/ IV
- Aminifilin 3,2mg/12jm /IV
- Ranitidine1 mg/12 jam/ IV
- Zamel drops 0,3 ml/24 jam
- Cafein sitrat 10mg/24 jam/OGT
2. Nutrisi: 330ml
- Enteral : ASI 100cc/kgBB 8x28cc
- Parentral: 106ml
3. Cairan:
- Dekstrose 10%: GIR 6,4ml/ jam
33
SATUAN
10^3/uL
10^3/uL
gr/dl
%
Pg
gr/dl
10^3/uL
10^3/uL
fL
fL
fL
%
%
10^3/uL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
ANALISA DATA
No
1
Data
DS:
DO:
- Down score: 4 (Frekuensi napas 62
Masalah
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan termoregulasi
Faktor resiko
Resiko jatuh
35
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
1.
dengan
defisiensi
surfaktan
dan
ketidakstabilan alveolus
napas
yang
efektif,dengan
kriteria:
-
menit).
Frekuensi nadi dalam batas
normal ( 120-160 kali/
2.
Ketidakefektifan
(hipertermi)
termoregulasi
berhubungan
dengan
menit
Oksigenisasi
Setelah
jaringan
dilakukan
keperawatan
tungkai.
4. Pertahankan suhu lngkungan yang netral.
5. Berikan dan atur alat monitor dengan benar
6. Observasi adanya tanda-tanda distress pernapasan cuping
selama
tindakan
3x24
1.
2.
3.
4.
5.
Suhu
dalam
rentang
36
3.
Pasien
kebutuhan
tubuh
berhubungan
mendapatkan
nutrisi
hasil:
-
Bayi
menunjukkan
makanan.
Bayi mendapat nutrisi yang
cukup.
Berat badan bayi kurang dari
4.
Pasien
tidak
memperlihatkan
lain
untuk
37
IV perifer , dan
Resiko jatuh
HARI/
TGL
DIAGNOSA
Kamis,
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola napas
04/05/16
JAM
07.30
IMPLEMENTASI
07.35
EVALUASI
Jam 14.00 WITA
S: O:
Jalan napas paten dengan alat bantu
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,
38
pada bayi
Hasil: bayi terpasang monitor untuk
memantau pernapasan dan saturasi
oksigen
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
10.00
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan
posisi
pada bayi
Observasi vital sign dan tanda-tanda
12.00
oksigen
Hasil: RR: 60kali/menit, nadi: 142
intercosta ada, tidak ada sianosis,
10.00
PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 48 kali/menit
Frekuensi nadi: 152 kali/menit
Saturasi O2: 80%
Down score: 4
tidak
39
distress
napas
seperti
pernapasan
alat
Ketidakefektifan termoregulasi
04/05/16
yang
berhubungan
08.00
dengan
08.05
derita
09.05
10.00
12.00
0,2C
Hasil:
Suhu
inkubator
diturunkan
stabil
1.
Hasil : suhu tubuh dalam rentang
2.
normal 37,2C
3.
4.
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
jam
Hasil : suhu: 37,2C, kulit teraba
hangat
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
jam
40
terjadi
sebaliknya
hipotermi
ataupun
04/05/16
09.00
10.00
12.00
Kamis,
04/05/16
BAB 35ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan
07.30
lemah
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc
41
09.20
pasien
Alat-alat yang kontsk dengan
mengalami
12.00
dengan bayi
Hasil : tidak ada personil yang
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.
Lakukan cuci tangan 6 langkah
pada 5 kondisi
2. Instrusikan
pekerja
12.00
arteri/vena
Hasil : teknik
-
asepsis
asuhan
dan/atau
permintaan
Yakinkan
asepsis
sesuai
dan/atau
antibiotik
Hasil: Diberikan terapi ceftazidine
60mg/IV
IV
Kamis,
04/05/201
Resiko jatuh
07.45
6
07.45
terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci
Hasil: semua roda inkubator terkunci
terpasang
Semua roda inkubator terkunci
42
2. Pastikan
Jumat,
05/05/16
Ketidakefektifan
pola
napas
14.00
14.05
pada bayi
Hasil: bayi terpasang monitor untuk
memantau pernapasan dan saturasi
oksigen
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
10.00
oksigen
Hasil: RR: 60kali/menit, nadi: 148
kali/menit, saturasi O2: 82%, retraksi
intercosta ada, tidak ada sianosis,
18.00
tetap
terkunci
Pukul 20.30 WITA
S: O:
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,
PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 60 kali/menit
Frekuensi nadi: 150 kali/menit
Saturasi O2: 81%
Down score: 4
A: Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan
posisi
napas
seperti
pernapasan
oksigen
Observasi respon bayi terhadap terapi
inkubator
16.00
roda
tidak
43
alat
bayi
Ketidakefektifan termoregulasi
yang
berhubungan
16.00
dengan
jam
16.05
17.05
hangat
Mengatur suhu inkubator diturunkan
0,2C
Hasil:
Suhu
inkubator
diturunkan
20.00
stabil
5.
Hasil : suhu tubuh dalam rentang
6.
normal 37C
7.
8.
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
44
terjadi
hipotermi
ataupun
jam
12.00
sebaliknya
Jumat,
05/05/16
14.45
BAB 30ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan
koordinasi dengan menelan.
Hasil: kekuatan menghisap masih
15.00
18.00
lemah
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc
melalui via orogastric tube
Memberikan minum bayi melalui
19.00
21.00
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc
dan
45
14.00
05/05/16
dan
14.30
mengalami
teratasi
dengan bayi
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : tidak ada personil yang 1. Lakukan cuci tangan 6 langkah pada
mengalami infeksi saluran napas atas
5 kondisi
Meyakinkan asepsis dan/atau sterilitas 2. Instruksikan
pekerja
asuhan
arteri/vena
Hasil : teknik
asepsis
dan/atau
Jumat,
05/05/201
Resiko jatuh
14.05
6
14.05
terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci
46
Ketidakefektifan
pola
napas
14.05
14.10
16.00
16.00
18.00
47
tetap
terkunci
Pukul 20.30 WITA
S: O:
Jalan napas paten dengan alat bantu
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,
PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 50 kali/menit
Frekuensi nadi: 148 kali/menit
Saturasi O2: 85%
Down score: 4
A: Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan
posisi
napas
seperti
pernapasan
20.00
oksigen
Observasi respon bayi terhadap terapi
tidak
alat
oksigen
Hasil: RR: 45kali/menit, nadi: 146
kali/menit, saturasi O2: 81%, retraksi
intercosta ada, tidak ada sianosis
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Hasil: RR: 50 kali/menit, nadi: 148
kali/menit, saturasi O2: 85%, retraksi
Sabtu,
06/05/16
Ketidakefektifan termoregulasi
yang
berhubungan
16.00
dengan
jam
18.00
hangat
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
20.00
jam
Hasil : suhu: 37C, kulit teraba hangat
48
21.00
P: Lanjutkan intervensi
jam
1.
2.
Hasil : suhu: 36,9C, kulit teraba
3.
hangat
4.
Memonitor intake dan output
terjadi
hipotermi
ataupun
sebaliknya
09.00
BAB 45ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan
lemah
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 36 cc
orogastric tube
A: Resiko perubahan nutrisi kurang dari
18.00
19.00
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 36 cc
2.
21.00
Sabtu,
06/05/16
14.00
49
dan
O:
mengalami
dengan bayi
Hasil : tidak ada personil yang
mengalami infeksi saluran napas atas
Meyakinkan asepsis dan/atau sterilitas
asepsis
3.
4.
permintaan
Yakinkan
dan/atau
pekerja
asuhan
kondisi
Instruksikan
asepsis
sesuai
dan/atau
Resiko jatuh
14.05
6
14.05
terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci
Hasil: semua roda inkubator terkunci
terpasang
Semua roda inkubator terkunci
50
teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pastikan ident alert dan segitiga fall
risk tetap terpasang
2. Pastikan roda inkubator
terkunci
51
tetap