Anda di halaman 1dari 22

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

(NICU)
Nama Bayi

: By. Ny. .

Nama Ibu : Ny.

Usia & Tanggal Lahir: 12 hari, 21/04/2016

Usia

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Diagnosa Medis

: Sepsis neonatoum

Pendidikan: SD

Tgl Masuk

Suku

Tgl Pengkajian

: Makassar

A. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT


Bayi masuk RSUP.DR.Wahidin Sudirohusodo dengan alasan sesak napas yang
dialami sejak lahir disertai dengan berat badan lahir rendah (2200 gram). Usia
gestasi 32 minggu.
B. KELUHAN UTAMA
Keluhan bayi saat ini adalah sesak
C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keadaan umum pasif, berat badan: 2200 gram dan suhu badan 37,7C.
Riwayat Kesehatan Lalu
1. Antenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan: 7 kali
b. Keluhan selama hamil: Mual dan muntah pada trisemester pertama
c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan yang di berikan oleh dokter
d. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: Tidak ada
e. Kenaikan BB selama hamil: 10 kg
f. Imunisasi TT: Tidak pernah
g. Golongan darah ibu: B
2. Natal
a. Tempat melahirkan: Puskesmas
b. Jenis persalinan: Spontan
c. Penolong persalinan: Bidan
d. Komplikasi waktu lahir: Tidak diketahui
3. Post natal
a. Kondisi bayi: BB lahir: 2200 gram,PBL: 46 cm
b. Kondisi lain: Apgar score dan warna air ketuban tidak diketahui, setelah
lahir bayi segera menangis
D. PENGKAJIAN FISIK BAYI (FOKUS)

30

3
4
5
6

Pengukuran Umum
Lingkar kepala
: 32 cm
(33 35 cm)
Lingkar dada
: 30 cm
(30,5 33 cm)
Lingkar lengan atas: 9 cm
(11 cm)
Panjang badan
: 46 cm
(48 53 cm)
Berat badan
: 2200 gram
(2500 4000 gram)
Tanda Vital
SB: 37,7 C
HR: 154 x/menit
RR: 62 x/menit.
Penampilan umum
Postur: kaki fleksi dan abduksi, lengan fleksi
Kulit:
Turgor kulit baik, teraba hangat
Kepala:
Tidak terdapat chepal hematom, immobilisasi kepala
Mata
Kelopak mata terbuka, sclera tidak icterus, air mata ada, reflex kornea
(+)/(+), reflex pupil (+)/(+), reflex mengedip (+)/(+)
Telinga:
Posisi simetris kanan dan kiri, posisi pinna berada pada garis horizontal
bersama bagian luar kantus mata, pinna sedikit melengkung, lunak,

recoil lambat. Refleks startle (+).


Hidung
Terpasang CPAP dengan FIO2 21%, Flow 8 liter/menit, PEEP 5cmH2O,

tampak septum pada hidung.


Mulut dan tenggorokan
Palatum utuh, salivasi (+), refles rooting (+), reflex sucking (+),

10

ektstrution reflex (+)


Leher
Tonik-neck asimetris reflex (-), Neck-righting reflex (-), tidak teraba

11
12

adanya pembesaran kelenjar.


Dada
Ada retraksi dada, areola berbintil, tampak simetris kanan dan kiri
Paru-paru
Tipe respirasi pernapasan dada, irama pernapasan reguler, suara napas
bronchovesikuler pada kedua lapang paru. Frekuensi napas 62
kali/menit, ada retraksi ringan, sianosis hilang dengan pemberian oksigen

13

14

1, air entry 0, merintih terdengar dengan stetoskop , down score 4


Jantung:
Bunyi S1 S2: murni, ada bising pansistolik grade 3/6, frekuensi nadi:
152, CRT <3 detik
Abdomen:
31

Bentuk silindris, simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya pembesaran
15

hepar dan limpa.


Genitalia:
Testis menuju ke bawah, tidak tampak adanya peradangan, berkemih

16

dalam 24 jam.
Punggung dan Rektum:
Spina utuh tidak ada lubang, massa atau kurva menonjol, terdapat lubang

17

anus. BAB (+).


Ekstremitas:
Simetris kanan dan kiri, jumlah jari tangan: 10, rentang gerak penuh,
akral teraba hangat.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium:
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(26-04-2016)
PEMERIKSAAN
Kimia Darah
Glukosa
GDS

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

71

140

mg/dl

24,3
3,87

<5
<0,05

mg/l
ng/ml

Imunoserologi Lain
CRP Kuantitatif
Prokalsitonin
Kimia Darah
Elektrolit
135
136-145
Natrium
4,1
3,5-5,1
Kalium
108
97-111
Klorida
Kesan: Peningkatan penanda infeksi dan inflamasi

mmol/l
mmol/l
mmol/l

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT

HASIL
6,9
2,99
10,9
31,5

32

NILAI RUJUKAN
3,0-34,0
4,10-6,10
16,5-21,5
37,0-48,0

SATUAN
10^3/uL
10^3/uL
gr/dl
%

MCV
106
MCH
36,5
MCHC
34,6
PLT
84
RDW
12,5
PDW
23,3
MPV
9,7
PCT
0,085
Kesan: Anemia
Trombositopenia

95-125
30-42
30-34
150-400
11.0-16,0
11,0-18,0
6,00-11,00
0,150-0,500

pg
gr/dl
10^3/uL
10^3/uL
%
%
%
%

(30-04-2016)
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
HASIL
NILAI RUJUKAN
WBC
40,68
4,00-10,00
RBC
2,86
4,00-6,00
HGB
10,0
12,0-16,0
HCT
29,0
37,0-48,0
MCV
115,6
95-125
MCH
34,5
30-42
MCHC
33,6
30-34
PLT
362
150-400
RDW-SD
59,1
37,0-54,0
RDW-CV
16,1
10,0-15,0
PDW
13,1
10,0-18,0
MPV
11,5
6,50-11,0
P-LCR
34,6
13,0-43,0
PCT
0,39
0,15-0,50
NEUT
26,92
52,0-75,0
LYMPH
5,58
20,0-4,00
MONO
7,16
2,00-8,00
EO
0,89
1,00-3,00
BASO
0,13
0,00-0,10
Kesan: Anemia, Leukositosis
F. TERAPI ( OBAT, CAIRAN, NUTRISI)
1. Obat-obatan:
- Ceftazidine 60mg/12 jam/ IV
- Aminifilin 3,2mg/12jm /IV
- Ranitidine1 mg/12 jam/ IV
- Zamel drops 0,3 ml/24 jam
- Cafein sitrat 10mg/24 jam/OGT
2. Nutrisi: 330ml
- Enteral : ASI 100cc/kgBB 8x28cc
- Parentral: 106ml
3. Cairan:
- Dekstrose 10%: GIR 6,4ml/ jam
33

SATUAN
10^3/uL
10^3/uL
gr/dl
%
Pg
gr/dl
10^3/uL
10^3/uL
fL
fL
fL
%
%
10^3/uL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL

G. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN


1. Orogastric Tube (OGT)
2. Intravenous line, infuse pump
3. CPAP dengan FiO2 21%, PEEP 5cmH2O, Flow 8 liter/menit
4. Inkubator

ANALISA DATA
No
1

Data
DS:
DO:
- Down score: 4 (Frekuensi napas 62

Masalah
Ketidakefektifan pola napas

kali/menit, ada retraksi ringan, sianosis hilang


dengan pemberian oksigen 1, air entry 0,
2

merintih terdengar dengan stetoskop)


RR: 62 kali/ menit
Terpasang CPAP: FiO2: 21%, Flow: 8

liter/menit, PEEP: 5 cmH2O


DS: DO:
- Suhu tubuh: 37,7C
- Akral teraba hangat
- Usia gestasi 33 minggu
- Membran mukosa kering
- Kulit tipis dan lemak subkutan kurang
Faktor resiko
-

Suhu tubuh 37,7C


Usia gestasi 33 minggu
WBC: 40,68 10^3/uL
CRP kuantitatif: 24,3 mg/l
Proklsitonin: 3,87 ng/l
34

Ketidakefektifan termoregulasi

Resiko penyebaran infeksi

Faktor resiko

- Refleks isap tidak dapat dinilai


- Terpasang OGT
- Usia gestasi 33 minggu lahir
- Berat badan lahir 2200gram
Faktor resiko

Resiko perubahan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko jatuh

Bayi usia 12 hari


Rawat incubator
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang ditetapkan berdasarkan prioritas masalah yaitu:
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Ketidakefektifan termoregulasi( hipertermi)
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Resiko penyebaran infeksi
5. Resiko jatuh

35

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN


NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

1.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan

Dalam jangka waktu3x24jam,

1. Tempatkan pada posisi terlentang dengan leher sedikit

dengan

klien dapat menunjukkan pola

ekstensi dan hidung menghadap diatas


2. Hindari hiper ekstensi leher
3. Selama penggantian popok, tinggikan bayi sedikit

defisiensi

surfaktan

dan

ketidakstabilan alveolus

napas

yang

efektif,dengan

kriteria:
-

dibawah pinggul dan jangan mengangkat kaki dan

Jalan napas tetap paten


Frekuensi napas dalam
batas normal ( 40-60 kali/

menit).
Frekuensi nadi dalam batas
normal ( 120-160 kali/

2.

Ketidakefektifan
(hipertermi)

termoregulasi
berhubungan

dengan

immaturitas dan penyakit yang di derita

menit
Oksigenisasi

adekuat (SpO2: 88-92%).


Down score: 0

Setelah

hidung, retraksi, takhipnea, apnea, mengorok, sianosis


dan saturasi oksigen.
7. Lakukan penghisapan lendir dengan tepat.

jaringan

dilakukan

keperawatan

tungkai.
4. Pertahankan suhu lngkungan yang netral.
5. Berikan dan atur alat monitor dengan benar
6. Observasi adanya tanda-tanda distress pernapasan cuping

selama

tindakan
3x24

jam,suhu dalam rentang normal


dengan kriteria hasil:

1.
2.
3.
4.
5.

Pantau suhu setiap 2 jam


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor intake dan output
Monitor nadi dan respirasi
Naikkan suhu incubator 0,2-0,4 oC jika terjadi hipotermi
ataupun sebaliknya

Suhu

dalam

rentang

normal (36,5 C-37,5 oC)


Tidak
ada
perubahan
warna kulit

36

3.

Membran mukosa lembab

Resiko perubahan nutrisi kurang dari

Pasien

kebutuhan

yang optimal, dengan kriteria

tubuh

berhubungan

immaturitas, penyakit yang di derita

mendapatkan

nutrisi

hasil:
-

Bayi

menunjukkan

penghisapan yang kuat.


Bayi tetap mendapat

makanan.
Bayi mendapat nutrisi yang

cukup.
Berat badan bayi kurang dari

10 % berat badan lahir


Kenaikan berat badan 20-30
gram/ hari

4.

Resiko penyebaran infeksi

Pasien

tidak

memperlihatkan

tanda infeksi nosokomial

1. Kaji kekuatan menghisap dan koordinasi dengan menelan


2. Berikan masukan awal
3. Berikan bayi makan melalui orogatric tube setiap 3 4
jam
4. Dukung dan bantu ibu menyusui selama pemberian
makanan awal dan lebih sering bila perlu
5. Hindari pemberian makanan suplemen atau air rutin untuk
bayi yang minum ASI
6. Dorong ayah atau orang pendukung lain untuk tetap
bersama ibu untuk membantu ibu dan bayi dalam
merubah posisi, relaksasi, dan penguatan
7. Dorong ayah atau orang pendukung

lain

untuk

berpartisipasi dalm pemberian makan dengan botol


8. Tempatkan bayi miring ke kanan setelah makan
9. Observasi pola feses
1. Lakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 kondisi
2. Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi
bersih atau steril
3. Cegah personal yang mengalami infeksi saluran nafas atas
atau infeksi menular untuk tidak kontak langsung dengan
bayi
4. Isolasi bayi lain yang menderita infeksi sesuai kebijakan
institusi
5. Edukasi keluarga tentang pentingnya cuci tangan
6. Instruksikan pekerja kesehatan dan orang tua dalam hal
prosedur kontrol infeksi
7. Penatalaksanaan pemberian antibiotik sesuai permintaan
8. Yakinkan asepsis dan/atau sterilitas ketat pada prosedure
invasif dan peralatan seperti terapi

37

IV perifer , dan

Resiko jatuh

pemasangan kateter arteri/vena.


1. Pastikan ident alert dan segitiga fall risk terpasang
2. Pastikan roda inkubator terkunci

Pasien tidak jatuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/
TGL

DIAGNOSA

Kamis,

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola napas

04/05/16

berhubungan dengan defisiensi

JAM
07.30

Memposisikan bayi dengan posisi


terlentang dengan sedikit ekstensi
Hasil: Bayi di posisikan terlentang

surfaktan dan ketidakstabilan


alveolar

IMPLEMENTASI

07.35

dengan sedikit ekstensi

EVALUASI
Jam 14.00 WITA
S: O:
Jalan napas paten dengan alat bantu
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,

38

Memberikan dan mengatur alat monitor


08.00

pada bayi
Hasil: bayi terpasang monitor untuk
memantau pernapasan dan saturasi
oksigen
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi

10.00

teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan

posisi

terlentang dengan sedikit ekstensi


Berikan dan mengatur alat monitor

kali/menit, saturasi O2: 82%, retraksi

pada bayi
Observasi vital sign dan tanda-tanda

saturasi okigen 83%


Mengobbservasi respon bayi terhadap
terapi ventilasi dan oksigenisasi
Hasil: Bayi menggunakan alat bantu
napas CPAP, FiO2: 21%, Flow 8
liter/menit, PEEP: 5 cm H2O,

12.00

A: Ketidakefektifan pola napas belum

oksigen
Hasil: RR: 60kali/menit, nadi: 142
intercosta ada, tidak ada sianosis,

10.00

PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 48 kali/menit
Frekuensi nadi: 152 kali/menit
Saturasi O2: 80%
Down score: 4

tidak

ada respon yang membahayakan


Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Hasil: RR: 40kali/menit, nadi: 138
kali/menit, saturasi O2: 78%, retraksi

39

distress

napas

seperti

pernapasan

cuping hidung, retraksi, takhipnea,


apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Observasi respon bayi terhadap terapi
ventilasi dan oksigenisasi
Kolaborasi pengaturan mode

alat

bantu napas jika ada perubahan respon


bayi

intercosta ada, tidak ada sianosis


Mengobbservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Hasil: RR: 48 kali/menit, nadi: 152
kali/menit, saturasi O2: 80%, retraksi
Kamis,

Ketidakefektifan termoregulasi

04/05/16

yang

berhubungan

08.00

dengan

immaturitas , penyakit yang di

intercosta ada, tidak ada sianosis


Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
jam

08.05

derita

Hasil : suhu: 37,6C, kulit teraba


hangat
Mengatur suhu inkubator diturunkan

09.05

10.00
12.00

0,2C
Hasil:

Suhu

inkubator

diturunkan

0,2C menjadi 31,6C


Memantau suhu axilla bayi yang tidak

Pukul: 13.30 WITA


S :O:
Suhu tubuh: 36,90 C
Bayi dengan usia gestasi 33
minggu
Rawat incubator
Kulit teraba hangat
A: Ketidakefektifan termoregulasi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

stabil
1.
Hasil : suhu tubuh dalam rentang
2.
normal 37,2C
3.
4.
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2

Pantau suhu setiap 2 jam


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor intake dan output
Naikkan suhu incubator 0,2-0,4 oC
jika

jam
Hasil : suhu: 37,2C, kulit teraba
hangat
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
jam

40

terjadi

sebaliknya

hipotermi

ataupun

Hasil : suhu: 36,9C, kulit teraba


hangat
Memonitor intake dan output
Hasil : pemberian nutrisi enteral 8x
28cc dan parentral 154 ml, BAK 50ml,
Kamis,

Resiko perubahan nutrisi

04/05/16

kurang dari kebutuhan tubuh

09.00

koordinasi dengan menelan.


Hasil: kekuatan menghisap masih
09.00

10.00

12.00

Kamis,
04/05/16

Resiko penyebaran i infeksi

BAB 35ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan

07.30

lemah
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc

Pukul: 14.00 WITA


S :O:
Usia gestasi 33 minggu
Berat badan lahir : 2200 gr
Kekuatan mengisap masih lemah
Enteral via orogastric tube
A: Resiko perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum terpenuhi


melalui via orogastric tube
P: Lanjutkan intervensi
Mengobservasi pola feses
1.
Kaji kekuatan menghisap dan
Hasil: karakteristik feses bayi yaitu
koordinasi dengan menelan
lunak dan berwarna kuning
2. Berikan bayi
makan melalui
Memberikan minum byi melalui
orogastric tube setiap 3 jam
orogastric tube
3. Hindari
pemberian
makanan
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc
suplemen atau air rutin untuk bayi
melalui via orogastric tube
yang minum ASI
4. Observasi pola feses
Melakukan cuci tangan 6 langkah
Pukul: 14.00 WITA
Hasil: Perawat, dokter, ibu, dan S :
O:
keluarga bayi mencuci tangan sebelum
Nampak pekerja asuhan
dan sesudah bersentuhan dengan bayi
Meyakinkan semua peralatan yang kontak
keperawatan selalu mencuci tangan
dengan bayi bersih atau steril
Hasil: alat-alat yang kontak dengan

41

sebelum dan sesudah menangani

09.20

bayi bersih dan steril


Mencegah personil yang

pasien
Alat-alat yang kontsk dengan

mengalami

infeksi saluran nafas atas atau infeksi

12.00

pasien bersih dan steril

menular untuk tidak kontak langsung

A: Resiko penyebaran infeksi belum

dengan bayi
Hasil : tidak ada personil yang

teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1.
Lakukan cuci tangan 6 langkah

mengalami infeksi saluran napas atas


Meyakinkan asepsis dan/atau sterilitas

pada 5 kondisi
2. Instrusikan
pekerja

ketat pada prosedure invasif dan

kesehatan dan orang tua dalam hal

peralatan dan pemasangan kateter

12.00

arteri/vena
Hasil : teknik
-

asepsis

asuhan

prosedur kontrol infeksi


3. Berikan
antibiotik

dan/atau

sterilitas ketat pada prosedur invasif.


4.
Penatalaksanaan pemberian terapi

permintaan
Yakinkan

asepsis

sesuai
dan/atau

sterilitas ketat pada prosedure invasif

antibiotik
Hasil: Diberikan terapi ceftazidine

dan peralatan seperti terapi

60mg/IV

IV

perifer , dan pemasangan kateter


arteri/vena.

Kamis,
04/05/201

Resiko jatuh

07.45

Memastikan pemasangan ident alert dan


segitiga fall risk
Hasil: ident alert dan segitiga fall risk

6
07.45

terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci
Hasil: semua roda inkubator terkunci

Pukul 13.30 WITA


S: O:
-

Ident alert dan segitiga fall risk

terpasang
Semua roda inkubator terkunci

A: Resiko jatuh belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi:
1. Pastikan ident alert dan segitiga fall
risk tetap terpasang

42

2. Pastikan
Jumat,
05/05/16

Ketidakefektifan

pola

napas

14.00

berhubungan dengan defisiensi

terlentang dengan sedikit ekstensi


Hasil: Bayi di posisikan terlentang

surfaktan dan ketidakstabilan


alveolar

Memposisikan bayi dengan posisi

14.05

pada bayi
Hasil: bayi terpasang monitor untuk
memantau pernapasan dan saturasi
oksigen
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
10.00

oksigen
Hasil: RR: 60kali/menit, nadi: 148
kali/menit, saturasi O2: 82%, retraksi
intercosta ada, tidak ada sianosis,

18.00

saturasi oksigen 83%


Mengobbservasi respon bayi terhadap

tetap

terkunci
Pukul 20.30 WITA
S: O:
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,
PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 60 kali/menit
Frekuensi nadi: 150 kali/menit
Saturasi O2: 81%
Down score: 4
A: Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan

posisi

terlentang dengan sedikit ekstensi


Berikan dan mengatur alat monitor
pada bayi
Observasi vital sign dan tanda-tanda
distress

napas

seperti

pernapasan

cuping hidung, retraksi, takhipnea,

terapi ventilasi dan oksigenisasi


Hasil: Bayi menggunakan alat bantu

apnea, mengorok, sianosis dan saturasi

napas CPAP, FiO2: 21%, Flow 8

oksigen
Observasi respon bayi terhadap terapi

liter/menit, PEEP: 5 cm H2O,


20.00

inkubator

Jalan napas paten dengan alat bantu

dengan sedikit ekstensi


Memberikan dan mengatur alat monitor

16.00

roda

tidak

ada respon yang membahayakan


Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan

43

ventilasi dan oksigenisasi


Kolaborasi pengaturan mode

alat

bantu napas jika ada perubahan respon

cuping hidung, retraksi, takhipnea,

bayi

apnea, mengorok, sianosis dan saturasi


oksigen
Hasil: RR: 48kali/menit, nadi: 158
kali/menit, saturasi O2: 82%, retraksi
intercosta ada, tidak ada sianosis
Mengobbservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Hasil: RR: 60 kali/menit, nadi: 150
kali/menit, saturasi O2: 81%, retraksi
Jumat,
05/05/16

Ketidakefektifan termoregulasi
yang

berhubungan

16.00

dengan

jam

immaturitas , penyakit yang di


derita

intercosta ada, tidak ada sianosis


Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
Hasil : suhu: 37,7C, kulit teraba

16.05

17.05

hangat
Mengatur suhu inkubator diturunkan
0,2C
Hasil:

Suhu

inkubator

diturunkan

0,2C menjadi 31,0C


Memantau suhu axilla bayi yang tidak
18.00

20.00

Pukul: 21.00 WITA


S :O:
Suhu tubuh: 36.80 C
Bayi dengan usia gestasi 33
minggu
Rawat incubator
Kulit teraba hangat
A: Ketidakefektifan termoregulasi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

stabil
5.
Hasil : suhu tubuh dalam rentang
6.
normal 37C
7.
8.
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2

Pantau suhu setiap 2 jam


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor intake dan output
Naikkan suhu incubator 0,2-0,4 oC
jika

44

terjadi

hipotermi

ataupun

jam
12.00

sebaliknya

Hasil : suhu: 37,2C, kulit teraba


hangat
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
jam
Hasil : suhu: 36,8C, kulit teraba
hangat
Memonitor intake dan output
Hasil : pemberian nutrisi enteral 8x
32cc dan parentral 158 ml, BAK 60ml,

Jumat,

Resiko perubahan nutrisi

05/05/16

kurang dari kebutuhan tubuh

14.45

BAB 30ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan
koordinasi dengan menelan.
Hasil: kekuatan menghisap masih

15.00

18.00

lemah
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc
melalui via orogastric tube
Memberikan minum bayi melalui

19.00
21.00

orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc

Pukul: 21.00 WITA


S :O:
Usia gestasi 33 minggu
Berat badan lahir : 2200 gr
Kekuatan mengisap masih lemah
Enteral via orogastric tube
A: Resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji kekuatan menghisap
2.

dan

koordinasi dengan menelan


Berikan bayi makan melalui

melalui via orogastric tube


orogastric tube setiap 3 jam
Mengobservasi pola feses
3.
Hindari pemberian makanan
Hasil: karakteristik feses bayi yaitu
suplemen atau air rutin untuk bayi
lunak dan berwarna kuning
Memberikan minum bayi melalui
yang minum ASI
4. Observasi pola feses
orogastric tube

45

Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 32 cc


Jumat,

Resiko penyebaran i infeksi

14.00

05/05/16

melalui via orogastric tube


Melakukan cuci tangan 6 langkah
Hasil: Perawat, dokter, ibu,

dan

keluarga bayi mencuci tangan sebelum


14.00

14.30

Pukul: 21.00 WITA


S:
O:
Nampak pekerja asuhan

dan sesudah bersentuhan dengan bayi


Meyakinkan semua peralatan yang kontak

keperawatan selalu mencuci tangan

dengan bayi bersih atau steril


Hasil: alat-alat yang kontak dengan
bayi bersih dan steril
Mencegah personil yang

sebelum dan sesudah menangani


pasien
Alat-alat yang kontak dengan

mengalami

infeksi saluran nafas atas atau infeksi

pasien bersih dan steril


A: Resiko penyebaran infeksi belum

menular untuk tidak kontak langsung


15.00

teratasi
dengan bayi
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : tidak ada personil yang 1. Lakukan cuci tangan 6 langkah pada
mengalami infeksi saluran napas atas
5 kondisi
Meyakinkan asepsis dan/atau sterilitas 2. Instruksikan

pekerja

asuhan

ketat pada prosedure invasif dan

kesehatan dan orang tua dalam hal

peralatan dan pemasangan kateter

prosedur kontrol infeksi


3. Berikan antibiotik sesuai permintaan
4. Yakinkan asepsis dan/atau sterilitas

arteri/vena
Hasil : teknik

asepsis

dan/atau

sterilitas ketat pada prosedur invasif.

ketat pada prosedure invasif dan


peralatan seperti terapi IV perifer ,

Jumat,
05/05/201

Resiko jatuh

14.05

Memastikan pemasangan ident alert dan


segitiga fall risk
Hasil: ident alert dan segitiga fall risk

6
14.05

terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci

46

dan pemasangan kateter arteri/vena.


Pukul 21.00 WITA
S: O:
-

Ident aert dan segitiga fall risk


terpasang

Hasil: semua roda inkubator terkunci

Semua roda inkubator terkunci

A: Resiko penyebaran infeksi belum


teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pastikan ident alert dan segitiga fall
risk tetap terpasang
2. Pastikan roda inkubator
Sabtu,
06/05/16

Ketidakefektifan

pola

napas

14.05

berhubungan dengan defisiensi

terlentang dengan sedikit ekstensi


Hasil: Bayi di posisikan terlentang

surfaktan dan ketidakstabilan


alveolar

Memposisikan bayi dengan posisi

14.10

dengan sedikit ekstensi


Memberikan dan mengatur alat monitor
pada bayi
Hasil: bayi terpasang monitor untuk

16.00

memantau pernapasan dan saturasi


oksigen
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,

16.00

apnea, mengorok, sianosis dan saturasi


oksigen
Hasil: RR: 50kali/menit, nadi: 144
kali/menit, saturasi O2: 84%, retraksi

18.00

intercosta ada, tidak ada sianosis


Mengobbservasi respon bayi terhadap
terapi ventilasi dan oksigenisasi
Hasil: Bayi menggunakan alat bantu

47

tetap

terkunci
Pukul 20.30 WITA
S: O:
Jalan napas paten dengan alat bantu
CPAP, FiO2: 21%, Flow 8 liter/menit,
PEEP: 5 cm H2O
Terdapat retraksi intercosta
Frekuensi pernapasan: 50 kali/menit
Frekuensi nadi: 148 kali/menit
Saturasi O2: 85%
Down score: 4
A: Ketidakefektifan pola napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Posisikan
bayi
dengan

posisi

terlentang dengan sedikit ekstensi


Berikan dan mengatur alat monitor
pada bayi
Observasi vital sign dan tanda-tanda
distress

napas

seperti

pernapasan

cuping hidung, retraksi, takhipnea,

20.00

napas CPAP, FiO2: 21%, Flow 8

apnea, mengorok, sianosis dan saturasi

liter/menit, PEEP: 5 cm H2O,

oksigen
Observasi respon bayi terhadap terapi

tidak

ada respon yang membahayakan


Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi

ventilasi dan oksigenisasi


Kolaborasi pengaturan mode

alat

bantu napas jika ada perubahan respon


bayi

oksigen
Hasil: RR: 45kali/menit, nadi: 146
kali/menit, saturasi O2: 81%, retraksi
intercosta ada, tidak ada sianosis
Mengobservasi vital sign dan tandatanda distress napas seperti pernapasan
cuping hidung, retraksi, takhipnea,
apnea, mengorok, sianosis dan saturasi
oksigen
Hasil: RR: 50 kali/menit, nadi: 148
kali/menit, saturasi O2: 85%, retraksi
Sabtu,
06/05/16

Ketidakefektifan termoregulasi
yang

berhubungan

16.00

dengan

jam

immaturitas , penyakit yang di


derita

intercosta ada, tidak ada sianosis


Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2
Hasil : suhu: 37,2C, kulit teraba

18.00

hangat
Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2

20.00

jam
Hasil : suhu: 37C, kulit teraba hangat

Pukul: 21.00 WITA


S :O:
Suhu tubuh: 36,90 C
Bayi dengan usia gestasi 33
minggu
Rawat incubator
Kuli teraba hangat
A: Ketidakefektifan termoregulasi belum
teratasi

48

21.00

Memantau kulit dan suhu tubuh setiap 2

P: Lanjutkan intervensi

jam

1.
2.
Hasil : suhu: 36,9C, kulit teraba
3.
hangat
4.
Memonitor intake dan output

Pantau suhu setiap 2 jam


Monitor warna dan suhu kulit
Monitor intake dan output
Naikkan suhu incubator 0,2-0,4 oC
jika

Hasil : pemberian nutrisi enteral 8x

terjadi

hipotermi

ataupun

sebaliknya

36cc dan parentral 152 ml, BAK 68ml,


Sabtu,
06/05/16

Resiko perubahan nutrisi

09.00

kurang dari kebutuhan tubuh

BAB 45ml
Mengkaji kekuatan menghisap dan

lemah
Memberikan minum bayi melalui

Pukul: 21.00 WITA


S :O:
Usia gestasi 33 minggu
Berat badan lahir : 2200 gram
Pemberian nurisi enteral melalui

orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 36 cc

orogastric tube
A: Resiko perubahan nutrisi kurang dari

melalui via orogastric tube


Memberikan minum bayi melalui

kebutuhan tubuh belum teratasi


P: Lanjutkan intervensi
1.
Kaji kekuatan menghisap dan

koordinasi dengan menelan.


Hasil: kekuatan menghisap masih
15.00

18.00

19.00

orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 36 cc

2.

21.00

melalui via orogastric tube


Mengobservasi pola feses
orogastric tube setiap 3 jam
Hasil: karakteristik feses bayi yaitu 3.
Hindari pemberian makanan
lunak dan berwarna kuning
Memberikan minum bayi melalui
orogastric tube
Hasil: bayi diberikan ASI 8 x 36 cc

Sabtu,
06/05/16

Resiko penyebaran i infeksi

14.00

koordinasi dengan menelan


Berikan bayi makan melalui

melalui via orogastric tube


Melakukan cuci tangan 6 langkah
Hasil: Perawat, dokter, ibu,

49

dan

suplemen atau air rutin untuk bayi


yang minum ASI
4. Observasi pola feses

Pukul: 20.30 WITA


S:

keluarga bayi mencuci tangan sebelum


14.00

O:

dan sesudah bersentuhan dengan bayi


Meyakinkan semua peralatan yang kontak

Nampak pekerja asuhan


keperawatan selalu mencuci tangan

dengan bayi bersih atau steril


Hasil: alat-alat yang kontak dengan
14.05

bayi bersih dan steril


Mencegah personil yang

sebelum dan sesudah menangani


pasien
Alat-alat yang kontsk dengan

mengalami

pasien bersih dan steril

infeksi saluran nafas atas atau infeksi


menular untuk tidak kontak langsung
16.00

dengan bayi
Hasil : tidak ada personil yang
mengalami infeksi saluran napas atas
Meyakinkan asepsis dan/atau sterilitas

A: Resiko penyebaran infeksi belum


teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan cuci tangan 6 langkah pada 5
2.

ketat pada prosedure invasif dan

asepsis

3.

prosedur kontrol infeksi


Berikan
antibiotik

4.

permintaan
Yakinkan

dan/atau

sterilitas ketat pada prosedur invasif.

pekerja

asuhan

kesehatan dan orang tua dalam hal

peralatan dan pemasangan kateter


arteri/vena
Hasil : teknik

kondisi
Instruksikan

asepsis

sesuai
dan/atau

sterilitas ketat pada prosedure invasif


dan peralatan seperti terapi IV perifer
Sabtu,
06/05/201

Resiko jatuh

14.05

Memastikan pemasangan ident alert dan


segitiga fall risk
Hasil: ident alert dan segitiga fall risk

6
14.05

terpasang
Memastikan roda inkubator terkunci
Hasil: semua roda inkubator terkunci

, dan pemasangan kateter arteri/vena.


Pukul 20.30
S: O:
-

Ident aert dan segitiga fall risk

terpasang
Semua roda inkubator terkunci

A: Resiko penyebaran infeksi belum

50

teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Pastikan ident alert dan segitiga fall
risk tetap terpasang
2. Pastikan roda inkubator
terkunci

51

tetap