Lembar kuesioner Kecemasan pada Pasien Hemodialisa

Kuesioner tingkat kecemasan Hamilton Rating Scale for Anxiety

Penilaian:
1 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)
2 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
3 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
4 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
5 : Sangat berat (Semua gejala ada)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda cehcklist () pada kolom yang tersedia sesuai
dengan keadaan anda dan dapat dipilih lebih dari satu.
1. Perasaan khawatir, seperti
Khawatir
Takut
Mudah tersinggung
Mudah emosi
2. Ketegangan, seperti
Merasa tegang
Lesu
Mudah Terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Ketakutan, seperti
Gelap
Orang asing
Ditinggal sendiri
Binatang
Keramaian lalu lintas
Kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur, seperti....
Sulit tidur
Terbangun pada malam hari
Mimpi buruk
Mimpi
Tidur tidak nyenyak
Lesu setelah bangun
5. Gangguan kecerdasan, seperti...
Sulit berkonsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaaan depresi, seperti...
Kehilangan minat terhadap sesuatu
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah ubah setiap hari
7. Gejala somatik otot, seperti....
Nyeri otot
Tubuh terasa kaku
Kedutan otot

Gigi gemertak
Suara tidak stabil
8. Gejala somatik sensori, seperti...
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan tertusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular, seperti...
Denyut nadi cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan
Denyut nadi mengeras
Detak jantung menghilang sejenak
10. Gejala respiratori, seperti...
Rasa tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasakan nafas pendek/ sesak
Sering menarik nafas panjang
11. Gejala gastrointestinal, seperti....
Sulit menelan makanan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri perut sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Rasa penuh atau kembung
Mual
Muntah
Buang air besar lembek
Kehilangan berat badan
Konstipasi
12. Gejala urogenital, seperti...
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan buang air kecil
Tidak ada siklus menstruasi
keluarnya darah yang berlebihan saat haid
Tidak memiliki gairah seksual
Ereksi hilang
Ejakulasi dini
Impotensi
13. Gejala otonom, seperti...
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu kuduk berdiri
Bulu-bulu berdiri