LAMPIRAN I-B

SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21

LBR. 1 : UNTUK KPP

LBR. 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
PEMO TONG PAJAK
LBR. 3 : UNTUK PEGAWAI

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL

21 PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI /
POLRI,
PEJABAT NEGARA, DAN
PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BERI TANDA X DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

FORMULIR

1721 - A2
TAHUN TAKWIM
2 0 1 4

PERHATIAN : PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI
NOMOR URUT
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN
NAMA BENDAHARAWAN
ALAMAT BENDAHARAWAN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
PANGKAT / GOLONGAN
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN

: ..........................................................................................................
..............................................
: DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON
:
0 0
2 8 0
9 3 7
4
4 2 6
0 0 0
: SRI HANDAYANI
: JL.KESAMBI NO.52 KOTA CIREBON
: DR.LIA NURLIANA
: 19760624 200701 2 006
:
5 7
5 9 7
2 5 4
2
4 2 6
0 0 0
: SURAPANDAN RT.06 /RW.04 KEL.ARGASUNYA CIREBON
: 3D
: FUNGSIONAL DOKTER UMUM
:
X KAWIN
TIDAK KAWIN
LAKI-LAKI
X PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

K/.2
TK/........................

JANUARI TAHUN 2014

HB/...........
......
s.d. DESEMBER TAHUN 2014

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO
1.

GAJI POKOK / PENSIUN

Rp

38.901.200

Rp

3.890.120

Rp

1.853.128

Rp

44.644.448

2.

TUNJANGAN ISTERI
.

3.

TUNJANGAN ANAK
.

4.

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2+3)

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

Rp

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL

Rp

9.750.000

Rp

3.697.280

7.

TUNJANGAN BERAS

8.

TUNJANGAN KHUSUS

Rp

9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN

(pembulatan)

Rp

839

10.

JUMLAH (4 s.d. 9)

Rp

58.092.567

11.

PENGURANGAN

BIAYA JABATAN .

Rp

2.904.628

Rp

2.120.611

12

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

13.

JUMLAH PENGURANGAN (11+12)

Rp

5.025.239

Rp

53.067.328

Rp

53.067.328

Rp

30.375.000

Rp

22.692.000

Rp

1.134.600

Rp

1.134.600

14.

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13)

15.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)

16.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

17.

PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)

18.

PPh PASAL 21 TERUTANG

.

19.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

20.

JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG (18-19)

--------------------------------------------------------------------------------b. YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)

NIHIL

B.

PEGAWAI

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

BARU

PENSIUN

TERSEBUT

C.

Cirebon,

Agustus 2015

BENDAHARAWAN DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

SRI HANDAYANI
NIP / NRP .19641123 198603 2 006

Catatan : Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan

D.1.1.32.49

DEPARTEMEN/LEMBAGA

Lembar ke-1 : Untuk Pimpinan

Departemen/Lembaga

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Istri/Suami*)

: dr.LIA NURLIANA
: Penata Tk I / III d
: Dokter Umum
: UPTD Puskesmas Kalitanjung

NPWP : 57.597.254.2-426.000
Mulai tanggal : 01 04 - 2013
Mulai tanggal : 01 01 - 2007

: JL.Kalitanjung NO.20 Cirbon

: Surapandan Rt.06/Rw.04 Kel.Argasunya
: Kawin/Tidak Kawin*)
: Rodito

Kode Pos : 45151

Kode Pos : 45145
Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

No.
1.
2.
3.

URAIAN

Pajak yang
terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong

/dipungut pihak ketiga
(Rp)

Pajak yang dibayar

sendiri
(Rp)

1.134.600

1.134.600

nihil

931.600
1.250.200
954.466
-

931.600
1.250.200
954.466
-

nihil
nihil
nihil

Penghasilan Netto Tahun 2014 Rp 53.067.328

Penghasilan Kena Pajak Tahun 2014 Rp
22.692.000
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2013
>
b. Tahun Pajak 2012
>
c. Tahun Pajak 2011
>
d. Tahun Pajak 2010
>

II. Pajak Bumi dan Bangunan :**)

SPPT
SKP
2

1.

..

2.

..

3.

..

No.

Pajak yang
terhutang (Rp)
7

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
8

Lia Nurliana

...

67.200

67.200

Lia Nurliana

.....................

33.600

33.600

Lia Nurliana

...

91.674

91.674

Nomor Obyek Pajak

Tahun

Atas Nama

Keterangan

32.74.010.001.0060086.0

2012
2012

32.74.010.001.0060084.0
32.74.010.001.0060001.0

2012

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan kendaraan diatas Air:**)

Jenis
Kendaraan
2

Nomor
Polisi
3

Tahun
Pembuatan
4

Tahun
Perolehan
5

1.
2.
3.

Motor
Motor
Mobil

E.2380 BI
E.6449 BI
E.1205.YE

2011
.2012
2008

2012
2012
2012

No.

Pajak yang
terhutang (Rp)
7

.Lia Nurliana
Rodito
Yaya Sunarya

1.395.800
1.501.500
.1.853.000

Atas Nama

Keterangan
8
....................

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.
Cirebon, Agustus 2015
yang melaporkan
dr. LIA NURLIANA
NIP. 19760624 200701 2 006

DEPARTEMEN/LEMBAGA

Lembar ke-2 : Untuk Wajib Pajak LP2P

..
SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)
TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah
6. Status
7. Nama Istri/Suami*)

: dr.LIA NURLIANA
: Penata Tk I / III d
: Dokter Umum
: UPTD Puskesmas Kalitanjung

NPWP : 57.597.254.2-426.000
Mulai tanggal : 01 04 - 2013
Mulai tanggal : 01 01 - 2007

: JL.Kalitanjung NO.20 Cirbon

: Surapandan Rt.06/Rw.04 Kel.Argasunya
: Kawin/Tidak Kawin*)
: Rodito

Kode Pos : 45151

Kode Pos : 45145
Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

No.

URAIAN

1.
2.

Penghasilan Netto Tahun 2014 Rp 53.067.328

Penghasilan Kena Pajak Tahun 2014 Rp
22.692.000
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun
Pajak
2013
>
b. Tahun Pajak 2012
>
c. Tahun Pajak 2011
>
d. Tahun Pajak 2010
>

3.

Pajak yang
terutang
(Rp)

Pajak yang dipotong

/dipungut pihak ketiga
(Rp)

Pajak yang dibayar

sendiri
(Rp)

1.134.600

1.134.600

nihil

931.600
1.250.200
954.466
-

931.600
1.250.200
954.466
-

nihil
nihil
nihil

II. Pajak Bumi dan Bangunan :**)

SPPT
SKP
2

1.

..

2.

..

3.

..

No.

Pajak yang
terhutang (Rp)
7

Pajak yang telah

dibayar (Rp)
8

Lia Nurliana

...

67.200

67.200

Lia Nurliana

.....................

33.600

33.600

Lia Nurliana

...

91.674

91.674

Nomor Obyek Pajak

Tahun

Atas Nama

Keterangan

32.74.010.001.0060086.0

2012
2012

32.74.010.001.0060084.0
32.74.010.001.0060001.0

2012

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan kendaraan diatas Air:**)

Jenis
Kendaraan
2

Nomor
Polisi
3

Tahun
Pembuatan
4

Tahun
Perolehan
5

1.
2.
3.

Motor
Motor
Mobil

E.2380 BI
E.6449 BI
E.1205.YE

2011
.2012
2008

2012
2012
2012

No.

Pajak yang
terhutang (Rp)
7

.Lia Nurliana
Rodito
Yaya Sunarya

1.395.800
1.501.500
.1.853.000

Atas Nama

Keterangan
8
....................

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.
Cirebon, Agustus 2015
yang melaporkan
dr. LIA NURLIANA
NIP. 19760624 200701 2 006