RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25A Pare Kediri Telp. (0354) 394118 Fax. (0354) 398383
E-mail : rsameliapare@ymail.com

Nama
:
Tgl. Lahir :
Ruang
:
Alamat :

Observasi Pasien Dicubitus

N
o
1
2
3
4
5
6
N
o
1
2
3

Tanda-tanda Dicubitus

10

11

12

13

14

15

Kemerahan atau ada bulu

Kemerahan dan lecet sampai dengan epidermis &
dermis
Hilangnya lapisan kulit dermis sampai dengan
epidermis
Nekrose
Lokasi Luka
Luas Luka
Upaya yang dilakukan
Mobilisasi mika-miki
Rawat luka
Terapi yang didapat
Perawat observer

Perawat Observer

Kepala Ruang

16

RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25A Pare Kediri Telp. (0354) 394118 Fax. (0354) 398383
E-mail : rsameliapare@ymail.com

Nama
:
Tgl. Lahir :
Ruang
:

Observasi Pasien Dicubitus

Alamat
N
o
1
2
3
4
5
6
N
o
1
2
3

Tanda-tanda Dicubitus

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

:
27

28

29

Kemerahan atau ada bulu

Kemerahan dan lecet sampai dengan epidermis &
dermis
Hilangnya lapisan kulit dermis sampai dengan epidermis
Nekrose
Lokasi Luka
Luas Luka
Upaya yang dilakukan
Mobilisasi mika-miki
Rawat luka
Terapi yang didapat
Perawat observer

Perawat Obsever

Kepala Ruang

30

31