RUMAH SAKIT AMELIA

Jl. Pahlawan 25 A Pare, Kediri Telp. (0354) 394118, Fax. (0354) 398383
E-mail: rsameliapare@ymail.com

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN PENGGUNAAN

SELISIH PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Nomor Kartu JKN KIS : ………………………………………………………………….
Jabatan* : ………………………………………………………………….
Nama Badan Usaha* : ………………………………………………………………….
Kode Badan Usaha* : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami dan menyetujui :

1. Melakukan pembayaran tagihan denda pelayanan kesehatan sementara yang dihitung

berdasarkan diagnosa awal di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-
lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari
melalui :
Rekening Kas Negara Pemberi Kerja bagi Peserta PPU Penyelenggara Negara
Virtual Account Pemberi Kerja bagi Peserta PPU
Virtual Account Peserta PBPU dn Bukan Pekerja
2. Dalam hal dirawat kurang dari 3 (tiga) hari sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan jatuh
di hari libur, maka saya bersedia melakukan pembayaran denda pelayanan di hari kerja
berikutnya.
3. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran denda pelayanan kesehatan sementara
sesuai ketentuan pada angka 1 dan 2, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
4. Bahwa dengan ini menyatakan dan menerangkan kepada BPJS Kesehatan bahwa kami akan
menanggung seluruh denda pelayanan awal dan akhir atas nama tersebut di bawah ini:*

NO Nama No. Kartu Jabatan Status Tanggungan Keterangan

 RUMAH SAKIT AMELIA
Jl. Pahlawan 25 A Pare, Kediri Telp. (0354) 394118, Fax. (0354) 398383
E-mail: rsameliapare@ymail.com

Catatan :
Nama : Nama Peserta yang menjalani rawat inap
Nomor kartu : Nomor yang tertera pada kartu BPJS Kesehatan (13 digit)
Jabatan : Jabatan pekerjaan peserta
Status : Peserta/Istri/Suami/Anak/Tambahan (P/I/S/A/T)
Tanggungan : Nama dari penanggung pasien

5. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnosa awal
dan diagnosa akhir yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran
bulan berikutnya melalui:

1 (satu) kali tahap pembayaran

3 (tiga) kali tahap pembayaran

6. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima
pengembalian dana yang telah dibayarkan (refund) melalui rekening.....................................

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

..........,..............................201

materai Rp6000,-

...............................................

Nama :.................................*

Jabatan :..................................*

(*) khusus segmen Pekerja Penerima Upah formulir diisi oleh Badan Usaha