fltft1c f- - '7 If I

//)~g3f

PELAKSANAAN KEGIATAN

AUDIT MATERNAL PERINATAL

(AMP)

OEPARTEMEN KESEHATAN R/
Kantor WI/ayah Proplnsl Kalimantan Se/atan

1998

Buku Inl dlsusun untuk melengkapi

BUKU PEDOMAN TEKNIS TERPADU
AUDIT MATERNAL - PERINATAL 01 TINGKAT DATIl!
Yang dlterbltkan oleh Departemen Kesehatan Repubhk Indonesia Tahun
1997
Penggunaan buku Inl tldak blsa lepas dan
buku yang telah dlterbltkan oleh Depkes tersebut

Dokumen Ini dlproduksl oleh Proyek MotherCare

Proyek MotherCare dllaksanakan oleh John Snow, Inc dengan dana dan
U S Agency for International Development
(No Kontrak HRN - 5966 - Q - 05 - 3039 - 00)
melalUl kerjasama dengan Departemen Kesehatan Repubhk Indonesia
lSI buku Inl bukan merupakan pandangan USAID dan John Snow, Inc

I,

KATA PENGANTAR
Buku Pelaksanaan Keglatan Audit Maternal Pennatal Inl dlsusun untuk
melengkapi buku pedoman yang telah dlsusun oleh Oepartemen Kesehatan
Penyusunan buku Inl dllatarbelakangl pengalaman saat memular melaksanakan
kegratan Audit Maternal Pennatal (AMP) dl Kalimantan Selatan dan Nusa
Tenggara Barat Atas saran Olrektorat Bmkesga Oepkes RI telah dllakukan
pertemuan antara JaJaran Kanwll Oepkes Proplnsl Kalimantan Selatan dan Nusa
Tenggara Barat dl Lombok untuk bersama-sama mengumpulkan
pengalamanan selama melaksanakan keglatan AMP terutama hambatan yang
ditemul pad a awal pelaksanaan keglatan
Untuk menuJu hasll kegratan sepertl yang dlharapkan, dlsepakatl perlu
dlJelaskannya tahapan-tahapan yang harus dllaksanakan dalam melaksanakan
keglatan AMP yang dlbagl menJadl tlga tahap yaknr
1
2
3

Tahap Perslapan tahap dlmana dl wllayah tersebut akan memulal

melaksanakan kegratan AMP
Tahap Pelaksanaan keglatan AMP
Tahap Pemantapan/Pembmaan

Dalam buku In! Juga dlkembangkan bentuk Format CtOPSI Verbal Kematlan
Maternal dan Pennata I serta Format Keslmpulan yang dlkembangkan dan
format yang sudah ada setelah dlmodlflkasl sesual dengan kebutuhan
Demlklan pula dlkembangkan petunJuk penglslan format-format tersebut
TUJuan pengembangan format Inl adalah untuk menggalr Informasl yang leblh
lengkap men genal faktor-faktor medls dan non medls yang mempengaruhl
terJadlnya kematlan
Buku In! telah dlloka-karyakan oleh JaJaran Kanwll Depkes dan Dlnas Kesehatan
Proplnsl Kalimantan Selatan pada bulan Julr 1998 untuk mencapal kesepakatan
pelaksanaannya dl Propinsl Kalimantan Selatan
Ucapan terrmakaslh dan penghargaan dlsampalkan kepada proyek
MotherCare/JSI yang telah membantu proses sehrngga tersusunnya buku Inl
Kaml mengharapkan buku In! dapat bermanfaat untuk pelaksanaan keglatan
AMP dl proplnsl Kalimantan Selatan maupun proplnsl larnnya dl IndoneSia
Kntlk dan saran penyempurnaan terhadap buku Inl sangat kaml harapkan

BanJarmasln September 1998

III

DAFTAR lSI
Halaman

Kata Pengantar
Daftar 151
BAB I

BAB /I

III

TAHAP PERSIAPAN
KEGIATAN AUDITMATERNAL PERINATAL

A
B
C

1
2
4

Tlngkat Propinsl
Trngkat Kabupaten
Tlngkat Puskesmas

TAHAP PELAKSANAAN
KEGIATAN AUDITMATERNAL PERONA TAL

A
B
C

o
E
F

Penemuan Kasus
OtOPSI Verbal
Pelaporan Kasus
Pelaksanaan Pertemuan AMP
Pelaporan Hasll AMP
Pertemuan TIM AMP

BAB 11/ TAHAP PEMANTAPAN

KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

A
B
C

Pemantapan Sistem I Proses Pelaksanaan AMP

Pemantapan Teknrs Medls
Pemantapan Peran Lrntas Sektor

LAMP/RAN

1
2
3
4
5
6

Format OtOPSI Verbal Kasus Maternal

PetunJuk Penglslan Format
OtOpSI Verbal Kasus Maternal
Format OtOPSI Verbal Kasus Pennatal
PetunJuk Penglslan Format
OtOPSI Verbal Kasus Pennatal
Format Keslmpulan
PetunJuk Penglslan Format Keslmpulan AMP

5
6
7
7
10
11
13
13
14
14

BAB I
TAHAP PERSIAPAN
KEG/A TAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Keglatan dalam tahap perslapan InJ merupakan fase yang sangat pentmg untuk
melaksanakan keglatan AMP selanJutnya Tahap perslapan InJ bertuJuan untuk
soslallsasl (pengenalan konsep keglatan AMP) dan memperslapkan slstem yang
dlperlukan untuk pelaksanaannya Keglatan pad a tahap perslapan sesual dengan
JenJangnya antara lam adalah

TlNGKA T PROP/NSI

Pelaksanaan keglatan pengenalan konsep dl tlngkat propmsl dllakukan oleh

Pengelola Program KIA dan Yankes dan Dmas Kesehatan dan Kanwll Keglatan
Inl dapat dllaksanakan melalUl forum Lokakarya

Peserta Lokakarya
Tmgkat Propmsi
1 Kakanwll dan Kadlnkes
2 Bldang Desenban
3 Bldang Bma Program
4 Bldang Nakes
5 Subdm KIA
6 Subdm PKM
7 Subdm Pemkesmas

8
9
10
11
12
13

Tmgkat Kabupaten
1 Kadlnkes Dati"
2 Kasl KIA Dati II
3 Kasl Pemkesmas

Perencanaan Dlnkes Prov

Dlrektur RSU Dati I
Org Profesl (POGI, IDAI IBI)
G P Farmasl
R S Swasta/ABRI
Kepegawalan Kanwll

4 IBI Pengurus Cabang

5 Dlrektur RSU Dati"
6 DSOG dan DSA RSU Dati"

Materl lokakarya
a Latar belakang dan tUJuan keglatan AMP
b Langkah-Iangkah pelaksanaan
c Pengorganlsaslan Tim AMP
d Pencatatan/pelaporan kasus kematlan dan hasll keglatan AMP
e Simulasl pelaksanaan AMP
f Rencana tlndak lanJut

Waktu

Hasll lokakarya yang dlharapkan

a Kesamaan persepsi tentang konsep AMP
b Kesepakatan untuk melaksanakan AMP dl Dati II

1 harl

c Tersusunnya jadwal keglatan disemlnaslinformasl AMP ke Dati II

d Rencana terbentuknya Tim Pembina AMP PrOVInSI dan Tim AMP
Kabupaten sesual dengan hasil kesepakatan Lokakarya

Tmdak LanJut lokakarya

a Menerbltkan SK Tim Pembina AMP ProPInSI
b Melaksanakan rapat koordmasl Tim Pembina AMP Propinsl untuk
menyepakatl
Rencana dan jadwal diseminasl Informasl ke Dati II hntas
program dan Llntas sektor Dati II
Penyusunan petunjuk pelaksanaan (Juklak) dan Instrumen AMP
(format OtOPSI laporan)
c Menggandakan juklak dan format/Instrument AMP
d Menyedlakan alat bantu, media KIE dan alat peraga antara lain berupa
Model baYI dengan tall pusat dan plasenta
Model pelvIs
e MenYlapkan mekanlsme pelaporan kasus kematlan dan kesakltan
f
MenYlapkan sumber dana untuk pelaksanaan keglatan

TINGKAT KABUPATEN

Setelah pelaksanaan lokakarya dl proplnsl, kabupaten melaksanakan pertemuan

dlsemlnasllnformasl Apablla tldak memungklnkan dllaksanakan secara khusus
pelaksanaannya dapat dllntegraslkan dengan forum RAKON DATI II yang
dlplmpln oleh Kepala Olnas Kesehatan Dati II

Peserta
-

Kasl
Kasl
Kasl
Kasl

KIA
P2M
PKM
Pemulkes

Tim Pembina AMP Provmsl

RSU Dati II (Olrektur, OSOG OSA)
Dokter/Bldan koordlnator Puskesmas
Kandepkes

Materl yang dlbahas

a
Olsemlnasl konsep AMP oleh Tim Pembina AMP ProPInSI
b Evaluasl Kasus kematlan Dab II
c
Pengenalan Instrumen AMP
d
Simulasl pelaksanaan AMP (pembahasan salah satu kasus kematlan)

Hasll Yang dlharapkan

a
Kesepakatan pelaksanaan keglatan AMP
b Terbentuknya Tim AMP Dati II
c
Kesepakatan ujlcoba melaksanakan AMP dl Dati II dengan
-

Memngkatkan mekamsme penemuan kasus kematlan maternal dan

pennatal
Melakukan pelacakan kasus dengan menggunakan format OtOPSI
verbal

- Melaporkan hasJl OtOPSI verbal ke Dlnkes Dati II

- Penentuan kasus oleh tim DatI II untuk dl Audit
Pemahaman cara penglslan format OtOPSI verbal dan laporan AMP

Tmdak LanJut Rakon Dati II

Menerbltkan SK TIm AMP DatI II
Merencanakan pelaksanaan AMP dl DatI II secara terJadwal
Menggandakan dan mendlstnbuslkan format-format yang dlperlukan
MenYlapkan sumber dana untuk pelaksanaan keglatan

a
b
c
d
5

Tim AMP Dati II

Susunan TIm AMP Dab II dlsesualkan dengan sltuasl dan kondlsl setempat
Tim Inl antara larn terdlrl dan
Pelrndung
Ketua
Wakll Ketua
Sekretans
NaraSumber
Anggota

Bupatll Walrkota Kepala Daerah

Kepala Dlnas Kesehatan DatI II
Dlrektur RS Dati II
1 Kasl KIA
2 Kepala Ruangan Kebldanan/Perrnatal RS DatI II
1 DSOG RS DatI"
2 DSA RS DatI II
1 Kasl Pemuhhan Kesehatan Dlnkes Dati II
2 Kasl Pelayanan Kesehatan Masyarakat Kandep
3 Kepala Gudang Farmasl Dati II
4 KetualDI
5 Ketua IBI
6 Llntas Sektorterkalt PKK, Kesra, BKKBN, Depsos

Susunan Tim 1m dlkukuhkan dengan Surat Keputusan yang dlterbltkan oleh

Bupab KDH Tlngkat II Apablla dl suatu Dati II tldak terdapat DSOG danl
atau DSA kedudukan narasumber dapat dlgantrkan oleh PPDS Obgyn I
Anak atau Dokter yang telah menglkutl pelatlhan Mahlr Obstetn
Tugas Tim AMP Dati II
1 Merencanakan pelaksanaan pertemuan AMP kabupaten dan regional
2 Memdlh kasus/otopsl verbal yang akan dlbahas dalam pertemuan AMP
3 Melakukan revIew terhadap data kematlan dan kesakltan Maternal/Pennatal
4 Sebagal Faslhtator saat pertemuan AMP (Moderator Notuhs dan
Narasumber Moderator dan Notu/ls dltunJuk oleh ketua Tim AMP)
5 Pada saat pembahasan kasus AMP
- mengorganlslr penyaJlan kasus dan diskusl
- mengldentlfikasl masalah yang ada dalam kasus tersebut
- menyusun keslmpulan audit dan rekomendasl
- Narasumber(DSAlDSOG) melakukan transfer of knowledge

6 Menyampalkan rekomendasl kepada Dmas Kesehatan Dati II untuk

dlsampalkan kepada Puskesmas dan Dmkes Datil
7 Melakukan rapat evaluasl terhadap tlndak lanjut dan rekomendasl AMP

TlNGKA T PUSKESMAS

Perslapan pelaksanaan dl tmgkat Puskesmas dlawah dengan melakukan

dlsemmasl mformasl keglatan AMP pad a saat rapat bulanan Puskesmas
(mlnllokakarya) yang dlplmpln oleh kepala Puskesmas dengan peserta seluruh
staf Puskesmas termasuk Bldan dl Oesa Mater! yang perlu dlsampalkan adalah
Konsep keglatan AMP dan format-formatnya
Mekamsme pendataan sasaran, pelacakan kasus, dan OtOPSI verbal

BAB 1/
TAHAP PELAKSANAAN
KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL
Pelaksanaan keglatan AMP merupakan serangkalan keglatan yang saling terkalt
dan berkesmambungan Keglatan In! dlawall dengan penemuan kasus kematlanl
kesakltan yang menank, dllanJutkan dengan pengumpulan mformasllotopsi verbal
Data dan hasll OtOPSI verbal dlklnm ke Dmas Kesehatan Dati II, untuk dltelaah
oleh Tim AMP Kabupaten Tim AMP Kabupaten akan memllih kasus yang
menank untuk dlbahas dalam pertemuan AMP Setelah pelaksanaan pertemuan
AMP hal yang tldak kalah pentmgnya adalah pelaporan (keslmpulan dan
rekomendasl) dan tmdaklanJut hasll AMP
RSDATI"
Kasus
Kematlan

~-

-- -----

-DINKES I TIM
AMPDATIII

PUSKESMAS
OTOPSI
VERBAL
O/ehB/dan

lbharOcops/
Kmmke
Dlnkes D.ulll

Masyarakat

Henenma
Otopsl
Hemllih karus

PERTEMUAN
AMP

r.

KESIMPUlAN
DAN
REKOMENDASI

...

Karus
Kemaoandi

-.

---

- - -- - - - -

Alur Keglatan Audit Maternal Perinatal

PENEMUAN KASUS

Penemuan Kasus Kematlan

Kasus kematlan tnl dapat terJadl dl desa, atau dl sarana kesehatan/RS

Oleh karena Itu sumber Informaslnya dapat berasal danlaporan masyarakatl
dukun, laporan Puskesmas dan Rumah Saklt
Kematlan dl Rumah Saklt hendaknya dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati
II dengan menyebutkan alamat lengkap untuk mempermudah pelacakan
dan pelaksanaan OtOPSI verbal oleh petugas Puskesmas Untuk
menghmdan pelaporan ganda, Dlnas Kesehatan Dati II setlap bulan harus
melakukan cek silang antara laporan RS dan Puskesmas

Penemuan Kasus Kesakltan

Untuk menjamln semua kasus morbldltas terlaporkan, dlharapkan semua
Bldan dl Desa menglsl LB 3 setrap bulan yang nantlnya akan dlrekapltulasl
dl tlngkat Puskesmas Blla belum memungklnkan dllaksanakan AMP dl
Tlngkat Puskesmas, kasus morbldltas yang ada seyogyanya dlbahas
bersama plmplnan Puskesmas dalam forum pemblnaan bldan Dalam
memandu diskusl tersebut Plmplnan Puskesmas menggunakan pedoman
Protap yang berlaku dl kabupaten

OTOPSI VERBAL

Siapa yang melakukan

Bldan penanggung jawab desa

Kapan dllakukan
Sebalknya pahng lambat dllakukan dalam 1 mlnggu setelah menenma
laporan kematlan

Siapakah respondennya
Keluarga (suaml, orang tua atau mertua, atau keluarga lalnnya) atau dukun
yang mengetahull yang hadlr pada proses perjalanan penyaklt I kematlan
Dlharapkan Informasl dldapatkan tldak hanya dan 1 orang, sehrngga
Informasl yang dldapat akan leblh lengkap
Untuk kasus yang menrnggal dl R S IPuskesmas
Perlu menggah Informasl dan petugas yang menanganr kasus tersebut
(Dokter/Bldan) dan dan Catatan Medlk Hal 1m memerlukan
kesepakatan pada tmgkat Dati II

Kasus yang dl OtOPSI

a Kasus kematlan wanrta hamll atau dalam 42 han setelah melahlrkan
tanpa memandang umur dan tempat kehamllan (Intra/extra utenne)
dlsebabkan faktor yang berhubungan atau dlperberat oleh kehamllan
atau penanganannya, tetapi bukan oleh sebab keeelakaan atau Insldentll
(ICD 9/1CD 10)
b Kasus kematlan pennatal kematlan yang terjadl pada masa pennatal
e Masa pennatal dlmulal dan umur kehamllan 28 mlnggu (normal berat
jamn =>1000 gram atau panJang =>35 em) dan berakhlr 7 han setelah
kelahlran (ICD9)

Pengumpulan mformasl kasus kesakltan

Selaln membahas kasus kematlan pertemuan AMP dapatJuga membahas
kasus kesakltan Kasus kesakltan yang dlbahas adalah kasus yang menank
yang dapat memadl pelalaran antara larn
a Kasus kompllkasl kehamllan persallnan dan masa mfas yang berat
yang dapat dlselamatkan mlsalnya
1 Kasus yang blsa dltangam sendrn oleh bldan mlsalnya plasenta
manual untuk Retenslo Plasenta
2 Kasus yang terselamatkan karena segera dlruJuk mlsalnya
perdarahan antepartum (plasenta previa SOlutiO plasenta) KET
Eklamsla/Preeklamsl
b Kasus nSlko tlnggl Pennatal yang blsa terselamatkan
Jenls kasus nSlko tlnggl Pennatal mengacu kepada pedoman PWS
KIA 1996 Untuk tahap awal kasus dlbatasl pad a nSlko trnggl pennatal
yang berkaltan dengan kehamllan I persalman ( BBLR Asflksla
Tetanus)

PELAPORAN KASUS

Seluruh kasus kematlan Maternal/Pennatal dlOtOPSI dan dllaporkan ke

Puskesmas kemudlan oleh Puskesmas dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati
II Sebelum dllaporkan ke Dlnas Kesehatan seluruh kasus yang telah dlOtOPSI
dltelaah bersama-sama oleh Dokter/Bldan Puskesmas dan pelaksana OtOPSI
untuk memastrkan kebenaran dan kelengkapan data Format OtOPSI yang dlklnm
harus sudah dltandatangam oleh pelaksana OtOPSI dan plmprnan Puskesma~
Seluruh kasus kesakltan dllaporkan ke Puskesmas untuk dlbahas bersama
Kasus yang dlanggap menank dllaporkan ke Dlnas Kesehatan Dati II dilengkapi
dengan penJelasan nwayat perJalanan penyaklt nwayat perawatan dan data
pelengkap lalnnya
Pelaporan format OM/OP (lihat lamplran) dilengkapi dengan nwayat kematlan
dan kesakltan yang lengkap serta data pelengkap larnnya sehrngga tim AMP
Kabupaten mempuyal gambaran yang Jelas untuk memlllh kasus yang paling
bermanfaatimenank untuk dldlskuslkan dalam pertemuan AMP

PELAKSANAAN PERTEMUAN AMP

Jems pertemuan AMP

Pertemuan AMP tmgkat Kabupaten

Dllaksanakan dl Kabupaten dlhadlfl oleh seluruh tim AMP Kabupaten,
seluruh plmprnan Puskesmas dan pengelola KIA (Bldan) Puskesmas
7

Olharapkan dalam pertemuan tersebutjumlah peserta tldak meleblhl40

orang
Olsarankan jumlah kasus yang dlpresentaslkan/dldlskuslkan dalam
setlap pertemuan AMP hanya 2 kasus dengan alasan
1 agar telaah kasus dapat dllakukan secara mendalam dan menyeluruh
2 tersedla cukup waktu untuk membahas has II ttndak lanjut pertemuan
AMP yang lalu
3 tersedla cukup waktu untuk membahas hasll keglatan pelayanan

kesehatan maternal dan pennatal dl Kabupaten (format LAP RS dan

LAP DT-II)
b

Pertemuan AMP tmgkat "Regional"

Oalam satu Kabupaten dllakukan pembaglan "regional yang

dldasarkan pada keadaan geografls dan keterjangkauan Suatu regional terdlrt dart beberapa Puskesmas yang berdekatan Pertemuan
AMP dapat dllaksanakan dl Kabupaten atau dl salah satu Puskesmas
dalam wllayah 'regional tersebut Pesertanya adalah seluruh/sebaglan
tim AMP Kabupaten (harus ada unsur dart OlnKes Kandepkes dan
RS) seluruh plmptnan Puskesmas, pengelola KIA dan Bldan dl Oesa
yang berasal dart regional' tersebut
Pertemuan AMP dl Rumah Saklt
Secara pertodlk dl RS juga perlu dllakukan pertemuan AMP yang dllkutl
oleh dokter dan petugas RS yang terkalt Kasus yang dlbahas adalah
kasus kematlan yang terjadl dl Rumah Saklt tersebut TUjuan
pertemuan Inl adalah untuk perbalkan mutu pelayanan

Te/aah hasll OtOPSI dl tmgkat Puskesmas

Pelaksanaannya dapat dllakukan secara tersendlrt atau merupakan
bag Ian dart keglatan bulanan pembtnaan Bldan dl Oesa dl Puskesmas
Oalam keglatan Int seluruh kasus yang diotopsi dlbahas bersamasama antara dokter/Bldan Puskesmas dan Bldan dl desa Identlfikasl
masalah dllakukan dengan daftar masalah (hhat lamplran) dan protap
yang berlaku
Selam ItU Juga dllakukan pencatatan/pemutakhlran data kematlan dan
kesakltan maternal/pennatal dan tmgkat desa dalam rangka
memperslapkan laporan rekapituiasl hasil keglatan kesehatan maternal!
pennatal dl tmgkat Puskesmas Pada kesempatan ml Plmpman
Puskesmas atau Bldan Koordtnator KIA dapat menyampalkan hasll
pertemuan AMP tmgkat Kabupaten

Melalur keglatan ml dlharapkan

1 Dapat dudentifikasl permasalahan medls dan non medls yang melatar
belakangl proses kesakltan/kematlan yang terJadl dl wllayah kerja,
dan menJadlkan mformasl In! sebagal dasar dalam menyusun
langkah antlslpatlf untuk mengurangl/mencegah terulangnya
masalah yang sama balk dl tmgkat Puskesmas maupun Bldan dl
desa
2 Tersedlanya data kesakltan dan kematlan maternal/pennatal yang
mutakhlr
3 Informasl hasJl AMP Kabupaten dapat dlketahUi oleh seluruh petugas
dllapangan
Susunan acara pada pertemuan In! adalah
1 Menyampalkan umpan ballk hasll laporan AMP yang lalu dan
Kabupaten
2 Mengevaluasl hasll tmdak lanJut dl tmgkat Puskesmas dan hasll
telaah pertemuan tmgkat Puskesmas sebelumnya
3 Menelaah kasus-kasus kematlan dan kesakltan maternal dan
pennatal yang ada dl wllayah Puskesmas dan permasalahannya
aspek manajemen pelayanan, ketrampllan medls-teknls petugas
aspek non medls-tekn!s (3 keterlambatan), loglstlk dan suplal, dll
4 MenYlmpulkan hasll telaah kasus-kasus tersebut dan rencana
tmdak lanjutnya

Agenda I acara pertemuan amp kabupaten dan "regional"

a Pengarahan Kadmkes / Ketua Tim AMP Kabupaten
b Review hasll pertemuan AMP yang lalu apakah hal-hal yang perlu
dltlndak lanjutl dan AMP yang lalu sudah dltmdak lanjutl
c Pembahasan laporan pelayanan kesehatan maternal dan pennatal tlngkat
Kabupaten (format Lap Dati II) dan Rumah Sa kit (format Lap RS) Dalam
pembahasan In! termasuk penyampalan kasus-kasus kematlan yang
terjadl dl RS dan sekahgus dllakukan cek Silang apakah kematlan
tersebut sudah diotopsi oleh Puskesmas
Dengan demlklan dlharapkan bahwa data kematlan blsa dlcocokkan
dan semua plhak mempunyal gambaran yangJelas mengenal keadaan
kesehatan Ibu/Pennatal dan permasalahannya
d PenJelasan Pnnslp AMP untuk mengmgatkan bahwa pertemuan 1m
bukan untuk mengadlh

e Presentasl kasus/otopsi verbal tanyajawab penyusunan keslmpulan

dan rekomendasl

1 Pemlhhan kasus
Pemlhhan kasus dltentukan oleh Tim AMP, blla kasus yang akan
dlbahas mehbatkan RS, sebelum presentasl harus dlkoordlnaslkan
dengan RS
2 Format presentasl
Format penyampalan kasus sesual dengan OtOPSI verbal dltambah
data penunjang lalnnya Dlharapkan bahan presentasl dlperbanyak
dan dlbenkan kepada peserta dan tim AMP sebelum pelaksanaan
pembahasan, sehlngga peserta dan tim AMP pad a pertemuan
tersebut sudah memahamlnya Identltas pendenta cukup dltuhs
dengan Intslal

3 Yang melakukan presentasl

Bldan yang melakukan OtOPSI dengan dldamplngl oleh dokter
Puskesmas Blla kasus tersebut pernah dlrawat dl RS, RS
mempresentaslkan pengelolaan selama dl RS

4 Pemlmpln Audit (Moderator)

Plmplnan audit sangat berperan dalam mengendahkan presentasl
dan diskusl agar pertemuan AMP tldak berkesan mengadlll
Peran pentlng yang lain adalah menggah mformasl selengkaplengkapnya untuk menyusun keslmpulan dan rekomendasl
Kepala Dlnas Olrektur RS, Dokter Speslahs IPPOS yang tldak
berkaltan (Ookter Speslahs I PPOS Anak untuk kasus maternal
dan sebahknya), dapat bertlndak sebagal plmptna Sedangkan
Dokter Speslahs I PPOS yang berkaltan bertlndak sebagal nara

sumber

e Penyampalan ulasan dan narasumber terhadap penanganan kasus

tersebut ( transfer of knowledge) Blla perlu dengan dlbantu alat peraga

Penyampalan keslmpulan termasuk rekomendasl dan rencana ttndak

lanjut yang perlu dllaksanakan

PELAPORAN HASIL AMP

Setlap selesal keglatan AMP dlbuat laporan yang dlkoordlntr oleh sekretans
tim AMP untuk dlklnm kepada Tim Pembina AMP Proptnsl dengan tembusan
kepada Kadlnkes Dati II dan BupatJ Laporan tnl setldaknya bensl tnformasl
tentang

10

Pelaporan pelaksanaan keglatan

Antara lain meliputl tempat tanggal anggota tim AMP, peserta, yang
memlmpln, Jumlah dan Jems kasus, nngkasan penyaJlan masmg-masmg
kasus, serta hasll diskusl

Keslmpulan AMP
Setlap kasus yang dlbahas dlbuat laporan pembahasanl keslmpulan
AMP Keslmpulan Inl dlsusun oleh Tim AMP yang memuat mformasl
tentang
Faktor keterlambatan yang mempengaruhl kematlan serta
permasalahan yang ada dalam penanganan komphkasl, pembuatan
keputusan untuk meruJuk, pengelolaan kasus, ketrampllan petugas
ketersedlaan loglstlk dl setlap tlngkat ( masyarakat, Bldan
Puskesmas, RS)
rekomendasl agar kasus 1m tJdak terulang lagl, mlsalnya
kebljaksanaan manajemen pelayanan, alat dan obat, pemngkatan
ketrampllan, pertemuan hntas sektoral, dll
Contoh format keslmpulan dapat dllihat pada lamplran Format mlJuga
dliengkapi dengan daftar masalah untuk membantu tim AMP menelaah
kasus tersebut
Keslmpulan dan keglatan AMP Inl kemudlan dltelaah dan dlperbalkl
oleh tim AMP Kabupaten pada kesempatan lain dalam pertemuan tlndak
lamut tim AMP Selanjutnya laporan I hasll rekomendaSllni melalUl Dlnkes
DatI" dlklrlmkan ke maslng-maslng Puskesmas dan RS sehlngga
semua plhak mengetahul langkah-Iangkah tlndak lanjut yang harus
dllakukan
Tlndak lanjut dan hasll pertemuan AMP yang ada hubungannya dengan
peran lintas sektor yang tJdak mungkln dlselesalkan oleh sektor
kesehatan perlu dlsampalkan pada saat pertemuan hntas sektor

PERTEMUAN TIM AMP

Secara berkala (setldaknya tlap 3 bulan) tim AMP Kabupaten perlu mengadakan
pertemuan Pertemuan Ini seyogyanya dllakukan sebelum pelaksanaan AMP
benkutnya TUjuan dan pertemuan adalah

Melakukan telaah terhadap laporan hasll keglatan kesehatan Maternal!

Pennatal dan Puskesmas dan Rumah Saklt melakukan cek SIlang agar
tldak terjadl pelaporan ganda (kasus kematlan yang sama dllaporkan oleh
RS maupun Puskesmas)

11

Melakukan telaah terhadap OtOPSI Verbal yang masuk dan cek silang
dengan sumber data kematlan lamnya sehmgga tldak ada kematlan yang
tldak dllakukan OtOPSI verbal dan membuat daftar kasus kematlan yang
belum dlOtOPSI

Merencanakan pertemuan AMP benkutnya dan memlhh kasus yang akan

dlbahas

Menelaah laporan/keslmpulan AMP sebelumnya untuk menyusun

rekomendasl

Keberhasllan keglatan AMP dapat dlhhat dan dlhasllkannya rekomendasl yang

menyelesalkan masalah dan mudah dllaksanakan sehmgga blla terJadl kasus
serupa tJdak sampal mengaklbatkan kematlan Oleh karena Itu pertemuan

InI menJadl baglan yang sang at pentmg

12

BAB 11/
TAHAP PEMANTAPAN
KEGIATAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Ada kemungklnan saat pertama kall melaksanakan keglatan AMP akan tlmbul
hambatan atau hasll dan pertemuan belum mencakup seluruh aspek yang
dlharapkan Hambatan Itu antara lain dapat berupa

1
2
3

Tldak adanya dokter speslalls yang dapat menJadl narasumber

Laporan kasus kematlan hasll keglatan kesehatan maternal/pennatal
maupun OtOPSI verbal yang tldak lengkap
Pembahasan kasus belum secara menyeluruh, maslh dlsekltar
permasalahan medls tekms sehrngga tldak menghasllkan rekomendasl
yang dapat menyelesalkan masalah dan mudah dllaksanakan
Maslh adanya perasaan takut untuk menyampalkan keadaan/kejadlan yang
sebenarnya

Oleh karena Itu dalam pelaksanaan keglatan 1m perlu dllakukan pemantapan

agar keglatan Inl berjalan sepertl yang dlharapkan Tahap pemantapan bertujuan
untuk memantapkan slstem I proses pelaksanaan AMP, tekms medls yang
berkaltan dengan keglatan AMP maupun peran IIntas sektor

PEMANTAPAN SISTEM / PROSES PELAKSANAAN AMP

Dalam rangka memantapkan pelaksanaan AMP dl tlngkat Kabupaten perlu

dllaksanakan beberapa keglatan antara lain

Tim Pembina AMP Proplnsl mengadakan pemblnaan ke kabupaten yang

dl wllayah ItU tldak ada dokter speslallsnya Pemblnaan In! dllakukan
menurut keperluan sedlkltnya 2x setahun Tim terdln dan DSOG DSA
Dlnas Kesehatan Kanwll Tim dapat berperan sebagal nara sumber
pelaksanaan AMP kabupaten

8agl kabupaten yang memlllki dokter speslalls, tim pembina AMP proplnsl
berfungsl sebagal narasumberdan evaluator pelaksanaan AMP

Secara berkala dllaksanakan pertemuan evaluasl tlngkat Proprnsl yang

dlhadln seluruh kabupaten Pada pertemuan In! dlpllih beberapa kabupaten
untuk mempresentaslkan pelaksanaan keglatan AMP dl wllayahnya

Secara rutin data kesehatan maternal dan pennatal serta rekomendasl

dlbahas dan dlumpan-balikkan

13

Kakanwll dan Kadmkes Dati I berperan aktlf dalam pelaksanaan keglatan

AMP

PEMANTAPAN TEKNIS MEDIS

Sebagal pedoman dalam penanganan komphkasl dlperlukan protap Pada saat

pertemuan AMP protap 1m dlpergunakan sebagal pedoman dalam menganahsa
kualltas pelayanan yang telah dlbenkan Protap dlsusun oleh POGI 10AI dan
Depkes berdasarkan sltuasl dl kabupaten Protap dldlsemmaslkan melalUl
pertemuan-pertemuan atau pelatlhan Blla perlu secara penodlk dllakukan
penmgkatan (up gradmg)
Blla hasll audit menunjukkan adanya kendala pad a ketrampllan tenaga kesehatan
perlu dltmdak lanjutl dengan pelaksanaan pelatlhan Blla kelemahannya terletak
pada manajemen pelayanan dltlndaklanjutl dengan pengkajlan mutu pelayanan

PEMANTAPAN PERAN LlNTAS SEKTOR

Llntas sektor perlu dlhbatkan dalam rangka menmdaklanjutl faktor non medls
yang ada dl masyarakat Untuk Itu perlu dllakukan pertemuan dlsemmasl hasll
AMP dan penyaJlan kasus kepada hntas sektor sesual dengan keperluan Pada
pertemuan terse but dlsampalkan rekomendasl yang perlu mendapatkan
dukungan hntas sektor Pertemuan 1m blsa dllakukan tenntegrasl dengan rapat
koordlnasl atau blla memungkmkan dllaksanakan secara khusus Tmdak lanJut
dan pertemuan Inl dlevaluasl pada saat pertemuan dengan Imtas sektor
benkutnya

14

LAMPIRAN

PELAKSANAAN KEGIATAN
AUDIT MATERNAL PERINATAL
(Kuesloner dan PetunJuk Penglslan)

15

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN / KESAKITAN PERINATAL/NEONATAL

KASUS KEMA TIAN

KASUS KESAKITAN

IDENTITAS
IBU
2 SUAMI
3 ALAMAT

Nama
Pendldlkan
Nama
Pendldlkan
Oesa
RT
Kecamatan

Umur
Pekerjaan
Umur
Pekerjaan
RW
Kab/Kodya

5
6
7
8

Jarak rumah pendenta dengan Rumah Saklt terdekat

km
Blsa dltempuh dalam
menlt
b Jarak rumah pendenta dengan Puskesmas atau Bldan terdekat
km
Blsa dltempuh dalam
menlt
Jenls kelamln baYI
( ) Lakl lakl
( ) Perempuan
Umur BaYI pada waktu menlnggallsaklt
a ( ) Lahlr mati
b ( ) 0 - 7 han
c ( ) B - 28 han
Berat badan lahlr
Apgar score
(dusl blla penolong persalman adalah tenaga kesehatan)

" RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

1 G
P
A
3 Persahnan terakhlr Tanggal

2 Jumlah anak memnggal dalam masa pennatal

Bulan
Tahun

III RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

1 Jumlah pemenksaan kehamllan

Kah

2 Pemben pelayanan (jawaban blsa leblh dan 1)

a Bldan dl Oesa I Bldan ( )
b Perawat (

Kl

a
b
c

Perdarahan lalan lahlr

Hemoglobin < 8 gr%
Letak hntang pada uSia
Kehamllan > 32 mlnggu
Letak sungsang pada
Pnmlgravlda
Kehamllan ganda
Perklraan lanln besar
Edema muka f tangan
Tensl S> 140 0>90
Saklt Kepala yang tldak
Hllang hllang
Penyaklt kroms sebutkan

Lain lain (sebutkan)

d
e
f
g
h
I

Va

Tldak

K4

c Ookter ( )
d SpeSiahs Kebldanan ( )
TTL ( )
I TTl ( )
I Fel ( )
Fe3 ( )
USia kehamllan
Tmdakan/rujukan
obat tmdakan lain
TIdak
pada saat
oleh slapa
dlpenksa dltemukan
kondisl Rlslko

3 Pelayanan yang dltenma pada kunjungan Antenatal

4 Kondlsl nSlko tlnggl yang
dltemukan pada saat penksa
antenatal

17

IV KEMATIAN TERJADI
1 Tanggal bulan dan tahun kematlan

2 Kematlan terladl sebelum atau setelah persahnan ?

( ) a Sebelum persall nan USia kehamllan
Mlnggu
Mlnggu
( ) b Setelah persahnan USia kehamllan
3 Tempat terjadlnya kematlan
Rumah Ibu ( ) Selama perjalanan ( ) Puskesmas ( ) AS ( )
Tempat lain (sebutkan)
4 Umur baYI pada waktu memnggal ( ) a Lahlr mati dengan maserasl
( )e
( ) b Lahlr mati tldak maserasl
han
lam

V RIWAYAT PERSALINAN (Untuk kasus kematlan dusl blla kematlan terjadl setelah persahnan)
1 Berapa lama Ibu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampal melahlrkan 1
2 Pada waktu bersahn apa yang
a Kepala ( )
keluar dahulu
b Kakl ( )
3 Cara Persahnan
a Blasa tanpa alat ( )
4 Tempat kelahlran

a
b
e

e Tldak tahu ( )
e Operasl ( )

d Pondok bersahn ( )
e Puskesmas I Pustu ( )
f Lain lain ( )

Aumah sendm/keluarga
Aumah dukun ( )
Aumah Bldan ( )

5 Slap a saja yang pernah

e Bokong ( )
d Tanaan ( )
b Dengan alat ( )

Jam

NAMA

NAMA

membenkan pertolongan
a Dukun terlatlh
selama Ibu tsb Bersalln
b Dukun tdk terlatlh
(Blsa leblh dan 1)
e Bldan
6 Nama yang menolong kelahlran baYI

7 USia kehamllan Ibu pada waktu baYI lahlr

9 AS ( )

d Dokter
E Dokter speslahs
F Keluarga

mlnggu

VI R1WAYAT PENYAKIT BAYI

(v) Ada

MASALAH SA VI

(v) Tldak

ada

(v) Tldak
dlpenksa

Umur baYI pada waktu mulal

ada masalah

1
2
3
4
5

Panas tlnggl
Sesak nafas
Keb,ruan
Tetanus (mulut meeueu)
Tah pusat basah I kotor I
berbau
6 Susahl tldak mau menyusu
7 Ikterus
8 Muntah
9 Dlare
10 Anak mermtlh
11 Badan teraba dlngln
12 Lain lain sebutkan

13 Pad a saat komphkasl terjadl apakah keluarga paslen mendapat I menean pertolongan
( ) a Tldak

( I b Ya

Jlka tldak ada orang yang dlhubungl sebutkan alasannya

Jlka ada lSI tabel dalam halaman benkutnva

/f

---

23

Kalau tldak dlruJuk mengapa?

VII KESIMPULAN

1 ( Ia

Kasus kematlan baYI dugaan sebab kematlan

2 Keadaan Ibu

Hldup ( I
Menanggal (
5
Informasl OtOPSI verbal Ina dlperoleh dan (blsa
( I keluarga
(
( I dukun baYI
(
( ) bldan dl desa
(

( I b

Sehat ( I
)
Tldak sehat ( )
leblh dan satu Jawaban)
) bid an
I Petugas Puskesmas
) bldan R S

Nama & tanda tang an

yang melakukan OtOPSI
---------

3
4

- - - - _ .. -

_ .. _ - - - - - )

Tanggal kematlan diketahul

Tanggal OtOPSI dalakukan

I
I

I
I

( ) Dokter R S
( ) lain laan

17
(

Kasus kesakltan baYI diagnosIs

Mengetahul & menyetuJul

Plmplnan Puskesmas

tandatangan & nama terang

(

------

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL

PetunJuk Umum

ISilah tltlk-tltlk sesual dengan mformasl yang dltanyakan

ISilah dengan tanda (./) pad a pertanyaan dengan (kurung)

Pentmg' Usahakan untuk mendapatkan semua mformasl dafl orang

yang anda anggap palmg mengetahUi tefjadmya kematlan mlsatnya dukun
suaml merlua orang tua Ada kemungkman Informasl harus dlperoleh leblh
dafl satu orang, atau bila pertu dltambah dafl catatan medlk
PetunJuk Penglslan
lSI kotak paling atas dengan tanda ./, sesual dengan kasus yang terJadl

Identltas
1-4 151 tltlk-tltlk dengan lengkap dan benar
5-6 Jelas
7-8 01151 blla yang menolong persahnan anda sendln, atau anda
mempunyal data dan catatan medls

/I

Rlwayat Obstetn terdahulu

1-2 Jelas
151 tanggal, bulan dan tahun persahnan sebelum persahnan yang
3
sekarang

11/

Rlwayat KunJungan Antenatal pada Kehamllan Sekarang (baglan ml

hanya dusl blta ada catatan medlk (kohort, kartu Ibu) dan kasus 1m
1
Tuhs Jumlah pemenksaan kehamllan dan ben tanda ./ pada K1 (muml)
danK4
2-3 Ben tanda ./ (jawaban blsa leblh dan satu)
4
Kondlsl nSlko tmggl yang dltemukan sa at ANC ISIIah setlap Jems
nSlko tmggl dengan tanda ./ pada kolom Ya, Tldak atau Tldak
dlpeflksa Blla Jawaban Va lengkapi dengan menglsl pertanyaan
pada kolom benkutnya Sebutkan blla ada penyaklt kronrs atau
kondlsl flstl lalnnya

IV

Kematlan telJadl
1-3 Jelas, ISIIah dengan lengkap dan Jelas
4
Blla lahlr mati, can mformasl apakah ada tanda-tanda maseresl

Rlwayat persalman (Untuk kasus kematlan dliSI blla kematlan terJadl

setelah persalman)
Pastlkan Informasl yang dlsampalkan adalah benar-benar lamanya
1
hiS Jawaban dan pertanyaan In! perlu dlperhatrkan menglngat keluarga
belum tentu mengetahUi yang dlmaksud dengan hiS Caranya blsa

20

2-4
5
6
7

VI

dengan menanyakan "klra-klra berapa Jam Ibu sermg merasa mulasmulas atau mengeluh saklt perut atau mengeluh kesakltan?"
Jelas ISIIah dengan lengkap dan jelas
ISlkan nama siapa saja yang pernah menolong selama Ibu bersahn
(pada kala 1 kala 2, kala 3) Jawaban dapat leblh dan satu
Nama yang dlmaksud adalah orang yang menangkap bayl
Kalau tldak tahu uSia kehamllan Jangan dlkosongkan melamkan
dltuhs tldak tahu

Rlwayat Penyaklt baYI

Pertanyaan 1-12 dliSI satu persatu untuk setlap komphkasl yang
dlalaml pendenta
Pertama dliSI apakah ada komphkasl Ka/au ya (VI'), tanyakan
(tulls) umur baYI
KalaUi tldak ada (,;f), teruskan ke pertanyaan benkutnya

1-2
3
4

Jelas
Kullt dan/uJung kuku tampaJ keblruan (CyanosIs)
Kejang-kejang seluruh badan atau kejang dlmulut sehmgga kellhatan

5
6

Jelas
Tldak mau menyusu artmya anak menolak/malas menyusu
mesklpun tldak ada kejang dlmulut
Jelas
Tldak menangls tetapi hanya menntlh
Suhu badan bay I teraba dmgm
lSI masalah komphkasl lamnya
Jlka jawab tJdak sebutkan alasannya kemudlan lanjutkan pada
pertanyaan
Jlka jawaban ya, lanjutkan dengan pertanyaan benkutnya (dalam
tabel)

mecucu

7-9
10
11
12
13

Pertanyaan nomor 14-23 adalah untuk mengetahUi kemana saja

bay I dlcankan pertolongan sebelum menmggal (atau kalau baYI
tldak memnggal, kemana saJa sebelum kompllkasl menjadl parah)
Untuk memudahkan bertanya pertanyaan blsa dlmulal dan
penolong yang terakhlr Untuk masmg-maslng penolong tanyakan
sampal selesal (14-23) kemudlan pmdah ke penolong benkutnya
demlklan seterusnya

14

Tempat Puskesmas posyandu pustu rumah keluarga rumah

bldan, rumah dukun, dll
Orang Dukun, bldan, perawatlmantn, tetangga dll
21

15

Kalau jam suht dltanyakan gunakan patokan waktu sholat (asar

maghnbdsb)
16
Jawaban dapat sama dengan no 14 dapat pula beda
17-18 Jelas lSI dengan benar dan lengkap
19
Sehslh antara penolong datang sampal dengan pertolongan mulal
dlbenkan
20
Tuhs alasan dengan jelas mlsalnya keluarga tldak menyadan adanya
komphkasl kesulltan transportasl foktor geografls petugas tldak
ada dltempat atau petugas harus mengambll mfus dl Puskesmas
dsb
21
Tmdakan lam termasuk membenkan obat-obatan
22
Yang dlmaksud dengan rUjukan adalah termasuk rUjukan dan
penolong pertama ke penolong kedua kemudlan dan penolong kedua
ke penolong ketlga Jadl lSI kolom pertama dalam nomor In! sama
dengan lSI kolom kedua pertanyaan nomor 14

SelanJutnya ulangl perlanyaan no 15 sId 23 untuk orangltempat

kedua Blla kemudlan dlruJuk lagl ulangl perlanyaan no 15 sId
23 untuk orangltempat letlga
23

Alasan tidak meruJuk mlsalnya sudah dapat diatasl menmggal

dlperjalanan keluarga menolak dan sebagamya

VII Keslmpulan
1a
1b
2
3
4

5
6-7

Jawaban dapat leblh dan satu sebab

Jawaban dapat leblh dan satu diagnosIs
Keadaan Ibu pada saat dllakukan wawancara/otopsi Inl
Tuhs tanggal, bulan dan tahun kematlan bay I secara lengkap
Tanggal bulan dan tahun OtOPSI dllakukan adalah tanggallbulanl
tahun otopsl/wawancara dllakukan Kalau otopsl/wawancara
dllakukan leblh dan satu kalu tulls tanggal OtOPSI yang terakhlr
dllakukan Misainya kemann saudara melakukan wawancara
terhadap suaml paslen kemudlan hanlnl Saudara anda
melakukan otopsl/wawancara kepada dukun tulls tanggal han Inl
Tuhs secara legkap {jawaban dapat leblh dan satu}
Jelas lSI dengan Jelas dan benar

22

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN I KESAKITAN IBU

KASUS KEMA TIAN

KASUS KESAKITAN

CJ

IDENTITAS
1 IBU

Umur
Nama
Pekerlaan
Pendldlkan
Umur
2 SUAMI
Nama
Pekel'jaan
Pendldlkan
3 ALAMAT
Desa
RT
RW
Kecamatan
KablKodva
4 a Jarak rumah pendenta dengan Rumah Saklt terdekat
Blsa dltempuh dalam
b Jarak rumah pendenta dengan Puskesmas atau Bldan terdekat
Bisa dltempuh dalam
II

km
menlt
km
memt

KEMATIAN TERJADI
1 Tanggal bulan dan tahun kematlan
2 Kematlan tel'jadl sebelum atau setelah persahnan ?
MlOggu
( ) a Sebelum persahnan USia kehamllan
MIOQgu
( ) b Setelah persahnan USia kehamllan
3 Tempat terladlnya kematlan Rumah Ibu ( ) Selama perlalanan / ) Puskesmas ( ) R S / )
Tempat lalO /sebutkan)

III RIWAVAT OBSTETRI TERDAHUlU

1 G
P
A
2 Jumlah anak memnggal dalam masa pennatal
3 Persahnan terakhlr Tanggal
Bulan
Tahun
4 RIwayat k omplIIkaSI pa d a k ehami an persaIlOan se beIumn a
Va
Tidak
Jems Komphkasl
a
b
c
d
e

f
g
h
I

Tidak Tahu

Perdarahan sebelum melahlrkan

Perdarahan yang banyak setelah melahlrkan
Retenslo plasenta
Partus macet
Pre eklamsl (edema muka/tangan/atau tekanan
darah
S> 140 0> 90)
Kelang kelanQ karena eklamsl
Operasl caesar
Perklraan lamn besar
lalO lalO (sebutkan)

IV RIWAVAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

1 Jumlah pemenksaan kehamllan
K4 ( )
Kah
Kl ( )
2 Pemben pelayanan (blsa leblh dan 1)
a Bldan dl Desa I elden / )
b Perawat ( )
c Dokter ( )
d Spesrahs Kebldanan ( )
3 Pelayanan vang dltenma pada kunJungan Antenatal I TTl / )
TTL / )
I Fel ( )
Fe3 ( )
4 Kondlsl nSlko tlO991 vang
USia kehamllan
TlOdakan/ruJukan
Va
Tldak
Tidak
pada saat
obat tlOdakan lalO
dltemukan pada saat
oleh slapa ,
dlpanksa dltemukan
pemenksaan antenatal
kondlsl RISlko
a
Perdarahan Jalan lahlr
b
HemoglobIn < 8 9 %
c
letak hntang pada uSIa
Kehamllan > 32 mlnggu
letak sungsang pada
d
PrImigravida
e
Kehamllanganda
f
Perklraan Janln besar
Edema muka/tanjlan
_9
h
Tekanan darah S> 140
0>90
I
Saklt kepala vang tldak
Hllang hliang
Penyaklt kroms sebutkan
J
k
Lam lalO (sebutkanl

V RIWAYAT PERSALINAN (Untuk kasus kemat,an dlls, b,la kemat,an terJad, setelah persahnan)
1

Tanggal Persahnan

Berapa lama ,bu merasa perut mulas (kuat dan teraturl sampa, melahorkan 7

Pada waktu bersahn apa

yang keluar dahulu

Cara Persahnan

a B,asa tanpa alat ( 1

Tempat kelahoran

a Rumah/send,ro/keluarga ( )
b Rumah B,dan ( 1
c Puskesmas I Pustu ( )

S,apa saJa yang pernah

membenkan pertolongan
selama ,bu tsb Bersahn
(Blsa leblh dan 1)

Jam

b Kak, ( I
e T,dak tahu ( )

a Kepala ( )
d Tangan ( )

b Dengan alat ( 1

c Operas, ( 1

d Rumah dukun ( )
e Pondok bersahn ( 1
f Laon laon ( 1

Nama
a Dukun terlat,h
b Dukun tdk terlat,h
c Bldan

Jam

c Bokong ( )

g RS (

Nama
d Dokter
e Dokter spes,ahs
f Keluarga

Nama yang menolong kelahlran baYI

VI~~~~~~~~~~__~~__~__~__~________~~~~~~~~____- ,
berapa lama ,bu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampa,
am

Pad a saat persahnan apakah

~u

~n~n"~~Q'

J,ka ada komphkas, {Val

lengkap' pertanyaan pada
kolom kolom benkut ,no
abnormal
~
_3
Panas t,ngg'
4
Keluar calran berbau
5
Hb < 8 gr%
Pre eklams, (tekanan
6
darah S>140 0>90
atau edema muka I
tangan)
7
KeJang keJang
8
Kesak,tan abdomen
berat
Ii',
9
menurun
10

~:~~!k'

11
12
13
14
J5
16

Letak hntang
ganda
Perkoraan lanon besar
Retenslo plasenta
Ketuban peeah d,n,
Laon laon {sebutkanl

Va

T,dak

"

kapan
Kalau Ya ben tanda
v.
terJad,
Setelah
Sebelum
Persahnan
(mula, kala I)
Inpartu
Persahnan

Is, tanggal I Jam

TerJad,nya
I(n~nhb,

Tanggal

iii!!

17 Pada saat ':' ~y

terJadl apakah paslen
I menean pertolongan ?
( ) a Tldak {Jlka tldak ada orang yang d,hubunga, sebutkan
alasannya
{ I b Ya {Jlka ada lSI tabel pada lembar
. . . .y ,

Jam

25

Pertolongan yang dllakukan

(eatat semua tlndakan yang dlberlkan
termasuk obat dan tlndakan lain)

~
"Tempat/orang ke

18

VII KESIMPULAN
1 ( )a

2 Keadaan baYI

Hldup ( I
Menlnggal (
5 Informasl OtOPSI verbal 1m dlperoleh dan (blsa
( ) keluarga
(
( ) dukun baYI
(
( ) bid an dl desa
(

( )b

Kasus kematlan Ibu dugaan sebab kematlan

Sehat ( I
)
Tldak sehat ( )
leblh dan sstu lawaban)
) bldan
) Petugas Puskesmas
I bid an R S

3
4

Tanggal kematlan diketahul

Taraggal OtOpsl dllakukan

I
I

I
I

( I Dokter R S
( ) lain lain

Nama & tanda tang an

yang melakukan OtOPSI

17
(

Kasus kesakltan Ibu diagnosIs

Mengetahul & menyetuJUI

Plmplnan Puskesmas

tandatangan & nama terang

(

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL
PetunJuk Umum

ISIIah tltlk-tltlk sesual dengan mformasl yang dltanyakan

ISIIah dengan tanda ( ./ ) pad a pertanyaan dengan ( kurung )
Pentmg' Usahakan untuk mendapatkan semua mformasl dan orang
yang anda anggap palmg mengetahw tefjadmya kematlan, mlsalnya dukun,
suaml mertua orang tua Ada kemungkman Informasl harus dlperoleh leblh
dart satu orang, atau blla perJu dltambah dart catatan med/k

PetunJuk Penglslan
lSI kotak pahng atas dengan tanda ./, sesual dengan kasus yang terJadl
I

Identltas

1-4 Jelas lSI tltlk-tltlk dengan lengkap dan benar

II

Kematlan terJadl

1-3 Jelas lSI t'tlk-tltlk dengan lengkap dan benar, serta ben tanda ./ dalam
tanda ( ) yang sesual
III

Rlwayat Obstetfl terdahulu

1-2 Jelas
3
lSI tanggal, bulan dan tahun persahnan sebelum persahnan yang
sekarang
4
Rlwayat komphkasl pada semua kehamllan sebelumnya (bukan hanya
yang terakhlr) Artlnya apablla pada beberapa kehamdan sebelumnya
pernah mengalaml komphkasl ben tanda ./ pada kolom Iya' pada
setlap komphkasl yang dltanyakan
IV

Rlwayat KunJungan Antenatal pada Kehamllan Sekarang (bag/an Inl

hanya dusl blla ada catatan medlk (kohort, kartu Ibu) dart kasus ml

Tuhs Jumlah pemenksaan kehamllan dan ben tanda ./ pada K1 (murm)

danK4
2-3 Ben tanda ./ (jawaban blsa leblh dan satu)
4
Kondlsl nSlko tmggl yang dltemukan sa at ANC ISIIah setlap Jenls nSlko
tmggl dengan tanda./ pada kolom Va, Ttdak atau Ttdak dlpenksa
Blla Jawaban Va lengkapi dengan menglsl pertanyaan pada kolom
benkutnya Sebutkan blla ada penyaklt kroms atau kondls, nstl lalnnya
V

Rlwayat persalman (Untuk kasus kematlan dusl blla kematlan tefjadl

setelah persalman)
1
Jelas
2
Pastlkan Informasl yang dlsampalkan adalah benar-benar lamanya
h,s Jawaban dan pertanyaan 1m perlu dlperhatlkan menglngat keluarga
belum tentu mengetahUi yang dlmaksud dengan hiS Caranya blsa

26

dengan menanyakan klra-klra berapaJam Ibu sermg merasa mulasmulas atau mengeluh saklt perutatau mengeluh kesakltan?"
3-5
6

VI

Jelas ISIIah dengan lengkap dan Jelas

ISlkan nama siapa saja yang pernah menolong selama Ibu bersalln
(pada kala 1 kala 2 kala 3) Jawaban dapat leblh dan satu

Rlwayat Penyaklt
Pastfkan anda mendapatkan keterangan dan orang yang palmg mengetahw
nwayat persalmanlkematfan pasfen
1

Jlka Ibu memnggal sebelum melahlrkan ISlkan berapa lama waktu

his sampal Ibu memnggal
Jawaban dan pertanyaan Inl perlu dlperhatlkan menglngat keluarga
belum tentu memperhatlkan betul mengenal lamanya his Kalau
responden tldak tahu berapaJam mung kin blsa dlperklrakan antara
mulalnya his dengan menlnggal mlsalnya waktu dhuhur maghnb
subuh,dsb
Pertanyaan 2-16 dliSI satu persatu untuk setlap kompllkasl yang
dlalaml pendenta
Pertama dliSI apakah ada kompllkasl
Kalau ya (,() tanyakan dan ben tanda (,() pad a kolom kapan terJadl
komphkasl (sebelumlselamalsetelah persahnan Kemudlan 151 dengan
lengkap tanggal dan Jam mulalnya terJadl komphkasl
Kalau tldak ada (,(), teruskan ke pertanyaan benkutnya

Perdarahan abnormal perdarahan yang Jumlahnya menurut respond en

terlalu ban yak atau leblh banyak dan blasanya kalau orang
melahlrkan
3-4 Jelas
5-6 01151 blla ada Informasl dan catatan medlk
7
Jelas
8
Kesakltan abdomen yang hebat (meleblhl saklt perut aklbat his)
mlsalnya aklbat reptura uten/perdarahan Intra abdomen
9-15 Jelas
16
Sebutkan blla ada komphkasl larnnya
17
Jelas
Pertanyaan nomor 18-27 adalah untuk mengetahul kemana saJa
paslen pergl mencan pertolongan sebelum memnggal (atau kalau
paslen tJdak menlnggal kemana saJa sebelum komphkasl menJadl
parah) Untuk memudahkan bertanya pertanyaan blsa dlmulal dan
penolong yang terakhlr Untuk maslng-maslng penolong tanyakan
sampal selesal (18-27) kemudlan plndah ke penolong benkutnya
demlklan seterusnya
27

18

19
20
21
22
23

24

25
26

Tempat Puskesmas posyandu pustu rumah keluarga rumah bid an

rumah dukun dll
Orang Dukun bldan perawatlmantn tetangga dll
Kalau jam sullt dltanyakan gunakan patokan waktu sholat (asar
maghnb dsb )
Jawaban dapat sama dengan no 18 dapat pula beda
Jelas lSI dengan benar dan lengkap
Jelas lSI dengan benar dan lengkap
Sellslh antara penolong datang sampal dengan pertolongan mulal
dlbenkan
Tuhs alasan dengan Jelas mlsalnya keluarga tldak menyadan adanya
komphkasl kesuhtan transportasl, foktor geografls, petugas tldak ada
dltempat atau petugas harus mengambllmfus dl Puskesmas dsb
Tmdakan lam termasuk membenkan obat-obatan
Yang dlmaksud dengan rUJukan adalah termasuk rUJukan dan penolong
pertama ke penolong kedua kemudlan dan penolong kedua ke
penolong ketlga Jadiisl kolom pertama dalam nomor In! sama dengan
lSI kolom kedua pertanyaan nomor 18

Selanjutnya ulangl pertanyaan no 19 sid 27 untuk orangltempat

kedua a,ia kemudlan dtrujuk lagl ulangl pertanyaan no 19 sid
27 untuk orangltempat letlga
27

Alasan t1dak merujuk mlsalnya sudah dapat diatasl menmggal

dlperjalanan keluarga menolak dan sebagamya

VII Keslmpulan
1a
Jawaban dapat leblh dan satu sebab
1b
Jawaban dapat leblh dan satu diagnosIs
2
Keadaan baYI pada saat dllakukan wawancaralotopsi Inl
3
Tulls tanggal bulan dan tahun kematlan Ibu (bukan baYlnya) secara
lengkap
4
Tanggal bulan dan tahun OtOPSI dllakukan adalah tanggal/bulan/tahun
otopsl/wawancara dllakukan Kalau otopsl/wawancara dllakukan leblh
dan satu kalu tulls tanggal OtOPSI yang terakhlr dllakukan Misainya
kemann saudara melakukan wawancara terhadap suaml paslen
kemudlan han In! Saudara anda melakukan otopsl/wawancara kepada
dukun tulls tanggal han In!
5
Tulls secara legkap (jawaban dapat leblh dan satu)
6-7 Jelas lSI dengan jelas dan benar

28

Form MA 1

KESIMPUlAN AUDIT MATERNAL PERINATAL I DAFTAR MASALAH I

JENIS KASUS

) kemat,an

IIbu

I bay,

KEMATIAN TERJADI DI

) rumah

I per,alanan

) kesak'tan
(I Puskesmas

Serokan tanda (..J I pada kolom yang sesual

[NO
MASALAH
I

1
2
3
4
5
6
7

ANTE
NATAL

PARTUS

25
28
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

BAYI

38

Taoggal AMP

Puskesmas

Kabupaten

I NO

MASALAH

1B

ADO

I fAKTOR NON MEDIK

< darl 20 tahun atlU > dan 35 t_hun

l Kurana.nva keasdaran ibu untuk ANC

r Tematasnya pengetahuan Ibu tanteng kehamllan risiko tlnnQI

2
3

Anak leblh dari 4 orang (sebutkan

orangl
Jar8k antar kehamilan kurang dan 2 tahun
Kekurangan glZi atau anemia

-- ----

1c

I Lam lain

I fAKTOR PELAYANAN MEDII(

J ---I

Baker a beret salama kehamdan

9
10
11
12
13
14
15
18
17
18
19
20
21
22
23
24

39
40
41
42
43
44

USia waktu hamll

Rlwayat obstetn otuk

Imunls8s1 TT tldak lenakeD

ADA

I fAKTOR MEOIK

fA

(I RS

Nama

Penvaklt Kronls (sebotkan'

1
2

Abortus

3
4
5

Partus pramatur
01301000r&l KeDala Panaaut I CPO
K.t~ban~cah d,nl
Ancaman rupture uteri I ruptUIlI uten
Pro o~lam.'1 hlpert.nsl

----"--1D

Ekiamsi
Plasenta previa

I KETERLAMBATAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Kareno
Karen.
Karana
Karena
Karena

Soluslo plesema
RBtenslo presenta
A.tonla uten
Robakan lalan lahlr
Inverslo uteri
SeDSls
Anemia berat
~n I~o_~ebutkan

Befum mantaDnva anakauan Dslayanan KIA

Selum mantaDnva anakauln Delavanan kelomDok benslko
Pertolonoan Dersallnan bukan oleh nakes
Partarangan persahnan di tasllltas yang kurang tepat
PemotonaBn I Derawat.n tldak sesual prosedur Yana balk
~n 1.I_n_ _ _ _ ~~

2
3
4
5

--

---

--

1E

---

Jarak dan faSllltas auh

Lahfr mati - ttdak maserasl

Jamn besor (>4000 01

Berat bavl Lahtr Rondah (BBLR < 2500 01 - Dreterm
Beral baVl Lahtr Rendah (BBLR < 2500 01 - dlsmalur
Cacat Bawlan
Hamil kombar I jlanda
Kelainan retlk
Kelalna" tall pUlat
Kelainan olasanta
Calran ketuban bercamour mekonlum

3
4

Ada hambatan ketersedlBan trBsJtort

Kondlsi alan elak
Keterbatasan biaYI untuk kaDerluan transport
Tidok ada Nake. VBna da.al d,hubuno' ( Nake. I,dak oda dllom.at I

Gawet Jam"
AsflkslB
Apoar < 6 daram 5 menlt
Ikterus
Se ls
Tetanus neonatorum
Natas pendek I psnumonia
Clare Imuntah
La n lain

1F

u~

KETERLAMBATAN MENCAPAI fASIUTAS PERAWATAN

uhfr mati - maseras!

5
6

~----

kOlldaklahuon ( koado.n ' nvaklt vana Ide 'Idak d,anaoa. bahayo)

ketldak mamou." status ekonoml {miskin)
ketidlk mauan (memllih dtrawat di rumah)
budMI adat keblasa.n
sablb lain

La,"~aln

I ItETERLAMBATAN MENOAPATKAN PENGElOLAAN OPTIMAL

1
2

3
4
5
6

Keterbatasan Deralatan madls

Keterbatasan stok obit
Penang~nBn tldak segera
Penaoanan tldsk sesuai prosedur
Penanoanan tldak adekuat
lain lain

Tandatang&n Pemimpin Audit

--- ---

-==:1

Form MA2
Nama
Tanggal AMP

Puskesmas
Kabupaten

KESIMPULAN (untuk dnsl setelah Pertemuan AMP oleh TIm AMP sebagal nngkasan keslmpulan
dan semua kasus Kematlan/kesakltan yang dldlskuslkanl
Tmgkat

Masalah dalam hal

Pengetahuan kesadaran membuat keputusan

Rekomendasl

Indlvldu

Keluarga

Tingkat

Masalah dalam hal

Peran yang dlharapkan dan

Rekomendasl

Tetangga
Tokoh
Masyarakat
Sektor
LaIn

Tlngkat

Dukun

Bldan
Puskes
Mas
Rumah
Sa kIt
Dlnkes
DatIl!

Catatan

Tanda Tangan
Pemlmpln AudIt

Masalah dalam hal

Tindakan/pelayanan alat abat manajamen

Rekomandasl

PETUNJUK PENGISIAN
KESIMPULAN AUDIT MATERNAL PERINATAL

Format Keslmpulan terdln dan 2 bag Ian

1
Oaftar Masalah (Form MA 1)
Dlpergunakan sebagal pedoman/membantu mengldentlflkasl dan
mencatat masalah yang ada dalam kasus tersebut
2
Keslmpulan (Form MA 2)
Sensl masalah pad a masmg-masmg tmgkat dan rekomendasl
untuk pemecahannya

DAFTAR MASALAH (Form MA 1)

PetunJuk Penglslan
ISilah dengan tanda ./ pada Jawaban yang sesual dengan pertanyaan Jems
Kasus dan Tempat telJadmya kematlan
ISllah dengan Jawaban yang sesual untuk pertanyaan

Nama (Identltas kasus yang dlbahas)

Tanggal Pelaksanaan pertemuan AMP

Puskesmas dan Kabupaten (yang mewllayahl domlsl" kasus

tersebut)
A

Identlflkasl Faktor Medlk yang ada pada peflode Antenatal Partus

Maupun faktor yang ada pada BaYI 811a ada masalah benkan tanda ./
Pada kolom yang sesual

Identlfikasl adanya Faktor Non Medlk Canlah mformasl untuk pernyataan

1 sId 3 811a ada masalah benkan tanda ./ pada kolom yang sesual 811a
ada masalah pada lam-lam sebutkan

IdentJfrkasl adanya Faktor Pelayanan Medlk Canlah Informasl untuk

pernyataan 1 sId 6 811a ada masalah benkan tanda ./ pada kolom yang
sesual blla ada masalah pada lam-lam sebutkan

Identlflkasl adanya keterlambatan dalam pengambllan keputusan

Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 5 811a ada masalah
benkan tanda ./ pada kolom yang sesual 811a ada masalah pada lamlam sebutkan

Identlfikasl adanya keterlambatan dalam mencapal faSllltas perawatan

Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 6 811a ada masalah
benkan tanda ./ pad a kolom yang sesual 811a ada masalah pada lamlain sebutkan

31

Identlflkasl adanya keterlambatan mendapatkan penge/o/aan optimal

Apablla ada canlah mformasl untuk pernyataan 1 sId 6 Blla ada masalah
benkan tanda ./ Pada kolom yang seusal Blla ada masalah pada lam-lam
sebutkan

KESIMPULAN (Form MA 2)
PetunJuk Penglslan
...l

ISllah dengan Jawaban yang sesual untuk pertanyaan

Nama (Identltas kasus yang dlbahas)

Tanggal Pelaksanaan pertemuan AMP

Puskesmas dan Kabupaten (yang mewllayahl domlslil kasus tersebut)

...l

ISlkan pad a kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan pengetahuan, kesadaran, dan pembuatan keputusan dan
mdlvldu pendenta dan keluarganya SelanJutnya ISlkan rekomendasmya

:J

ISlkan pada kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan peran yang dlharapkan dan tetangga tokoh masyarakat dan
sektor lam SelanJutnya ISlkan rekomendasmya

...l

ISlkan pad a kolom yang sesual dengan masalah yang ada yang berkaltan
dengan tmdakanlpe/ayanan ketersedlaan alat dan obat manaJemen
dan Dukun, Bldan Puskesmas, Rumah Saklt Dmkes Dati II SelanJutnya
ISlkan rekomendasmya

...l

Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pemlmpm Audit

32