Formulir Penilaian Lingkungan

Identitas sasaran
Nama :
Jenis Kelamin:
Umur
Status dalam keluarga : suami/isteri/anak/cucu/nenek/kakek/
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

Identitas Kepala Keluarga

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Pengetahuan:
1) Apakah anda tahu tentang Tuberkulosis Paru?
a.Ya
b.Tidak
2) Apakah anda tahu penyebab dari penyakit TB Paru?
a.Bakteri
b.Virus
c.Debu
d.Asap Kendaraan Bermotor
3) Bagaimanakah cara penularan TB Paru?
a.melalui darah
b.melalui udara
c.melalui tanah

d.Melalui kontak fisik (bersentuhan)

4) Bagaimana kondisi Rumah yang mempermudah penularan TB?
a.Rumah dengan keadaan lembab dan kurang ventilasi
b.Rumah yang tidak berpendingin ruangan
c.Rumah yang dekat dengan sungai yang kotor
d.rumah yang dekat dengan tempat pembuangan sampah
No Komponen rumah
yang dinilai
1
Jendela kamar tidur
2
3

Jendela ruang
keluarga
Ventilasi

Criteria

skor

a.tidak ada
b.ada
a.tidak ada
b.ada
a.tidak ada
b.ada,luas permanen <10% dari luas
lantai
c.ada,luas permanen > 10% dari luas
lantai

0
1
0
1
0
1
2
0

Pencahayaan (ruang
keluarga)

Sinar matahari pada

pagi atau sore hari

a.tidak terang tidak dapat digunakan

untuk membaca
b.kurang terang sehingga kurang jelas
untuk membaca secara normal
c.terang dan tidak silau sehingga dapat
di gunakan untuk membaca dengan
normal
a.tidak menembus masuk ke rumah
b.menembus melalui jendela dan
celah-celah rumah

1
2

0
1

nilai

No
1

Sikap Penghuni
Membuka Jendela
Kamar Tidur

Membuka Jendela
Ruang Keluarga

Membersihkan rumah
dan halaman

Menjemur kasur atau

tikar

a.Tidak Pernah Dibuka

b.Kadang-kadang
c. Setiap Hari dibuka
a.Tidak Pernah dibuka
b.kadang-kadang
c.setiap hari
a.tidak pernah
b. kadang-kadang
c.setiap hari
a tidak pernah di jemur

Skor
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0

b. dijemur 1x seminggu

Nilai