FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO

NAMA

ALAMAT

NO
I

1.

2.

ASPEK

KRITERIA

PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH

Langit-langit

Dinding

Lantai

b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang)

b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu

yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air

c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di

plester/papan kedap air)

3
0

b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester yang

retak/berdebu

c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung)

4.

Jendela kamar
tidur

a. Tidak ada

b. Ada

5.

Jendela ruang
keluarga

a. Tidak ada

b. Ada

a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai

c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai

Ventilasi

BOBOT
31

a. Tidak ada

a. Tanah
3.

NILAI

7.

8.

Lubang asap
dapur

Pencahayaan

a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur

c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur

(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis

a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca

b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca

normal

c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan untuk

membaca dengan normal

II

1.

SARANA SANITASI

Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP
/KU/PAH)

Jamban(sarana
pembuangan
kotoran)

Sarana
Pembuangan Air
Limbah (SPAL)

Sarana
Pembuangan
Sampah (tempat
sampah)

25

a. Tidak ada

b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat

a. Tidak ada

b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke

sungai/kolam

c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),

disalurkan ke sungai/kolam

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septictank

e. Ada, leher angsa, septictank

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman

rumah

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak

dengan sumber air <10m)

c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka

d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak

dengan sumber air >10m)

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota) untuk

diolah lebih lanjut

a. Tidak ada

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup

c. Ada, kedap air dan tidak tertutup

d. Ada, kedap air dan tertutup

III

PERILAKU PENGHUNI
Membuka jendela
kamar

Membuka jendela
ruang keluarga

Membersihkan
halaman rumah

Membuang tinja
bayi dan balita ke
jamban
Membuang
sampah pada
tempat sampah

44

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban

c. Setiap hari dibuang ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah

c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan :
Nilai x Bobot

Rumah sehat

= 1068 1200

Rumah tidak sehat

= < 1068